葛曉霞

(南通大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院腫瘤內(nèi)科,江蘇南通,226000)

深靜脈血栓是惡性腫瘤患者最常見的并發(fā)癥之一,發(fā)生率為4%～20%,是癌癥患者死亡的主要原因之一[1],在腫瘤患者中的發(fā)生呈上升趨勢,其中又以肺癌發(fā)病率最高[2]。若不及時處理,可導(dǎo)致患者發(fā)生完全或部分功能喪失而致殘,并可發(fā)生致命性肺栓塞。2008年1月～2010年1月,本科對收治的15例惡性腫瘤合并深靜脈血栓患者進(jìn)行了臨床分析,現(xiàn)將預(yù)防及護(hù)理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

15例確診深靜脈血栓的惡性腫瘤患者中,其中男9例,女6例,年齡40～74歲,行深靜脈置管6例,未置管9例,在置管的6例中,經(jīng)外周插管的中心靜脈導(dǎo)管(PICC)者2例,占行PICC患者的4.9%,鎖骨下靜脈置管者1例,占鎖骨下靜脈置管患者3.8%,股靜脈置管者3例,占股靜脈置管患者7.8%。靜脈置管時間與診斷血栓形成時間為6～54 d,平均21 d。

1.2 栓塞部位與臨床表現(xiàn)

右上肢腋靜脈3例,右腋及右鎖骨下靜脈1例,下肢深靜脈血栓11例,全部患者未出現(xiàn)肺動脈栓塞,皆表現(xiàn)為栓塞部位相應(yīng)回流區(qū)域疼痛腫脹,皮膚發(fā)紺伴皮溫升高。

1.3 診斷與治療

15例患者中,皆由彩色多普勒超聲明確診斷,無一漏診及誤診。診斷同時行血液學(xué)檢測,血小板升高 6例(40%),D-2聚體增高 9例(60%),凝血異常者8例。

15例患者皆行單純抗凝治療。血栓栓塞診斷時即拔除深靜脈導(dǎo)管,同時行低分子肝素鈣5 000 U腹壁皮下注射,每12 h 1次,結(jié)合適當(dāng)休息,避免劇烈運(yùn)動,抬高患肢,適當(dāng)使用利尿劑減輕水腫等一般處理方法。嚴(yán)密觀察患者有無出血傾向。

1.4 結(jié)果

治療后所有患者病情皆好轉(zhuǎn),1～8 d癥狀即明顯減輕。長期隨訪,完全緩解12例,仍有少量附壁血栓2例,再次血栓者 1例?？鼓委熤?本組患者沒有發(fā)生皮膚淤點、淤斑、牙齦出血、咳血、咖啡樣或血樣嘔吐物、黑便等出血癥狀。

2 預(yù)防及護(hù)理措施

2.1 預(yù)防

促進(jìn)靜脈血液回流:腫瘤患者化療后均可引起惡心、嘔吐、納差、疲乏無力等反應(yīng)?；颊咦灾骰顒訒r間減少,臥床休息時間增加,可造成血液流動緩慢;同時,患者行深靜脈置管后,置管側(cè)肢體隨意性的自主活動受到限制,使其血液流動緩慢致血液淤滯。據(jù)報告,久病臥床的患者發(fā)生靜脈血栓比動脈多4倍[3]。對此采取以下措施:鼓勵患者在化療反應(yīng)較輕時增加自主活動,減少臥床休息時間,促進(jìn)血液回流。指導(dǎo)臥床患者每日做下肢的主動或被動運(yùn)動,如足背屈、膝踝關(guān)節(jié)的伸屈、抬腿等活動。對于病情較重、全身乏力的患者指導(dǎo)家屬給其由足跟起自下而上做下肢腿部按摩、擠壓動作,3次/d,15～20 min/次。保持大便通暢,定期翻身。

預(yù)防靜脈內(nèi)膜受損:惡性腫瘤是靜脈血栓形成的獨(dú)立危險因素[4],在對腫瘤治療過程中的一些手段和方法,也會增加深靜脈血栓的發(fā)生,如化療、外科手術(shù)、中心靜脈置管及用于支持治療的藥物等。對此采取如下措施:避免同一靜脈反復(fù)使用化療藥、高濃度刺激性的藥物,以防激惹靜脈內(nèi)膜引起血栓性靜脈炎。減少或避免下肢靜脈穿刺或股靜脈置管,因為下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上肢的3倍。提高靜脈置管穿刺技術(shù),減少反復(fù)置管對血管壁摩擦而導(dǎo)致的機(jī)械性靜脈炎,激活內(nèi)外凝血系統(tǒng)而導(dǎo)致血栓形成。持續(xù)靜脈滴注時密切觀察,發(fā)現(xiàn)局部出現(xiàn)靜脈炎時立即重建靜脈通道。

防止血液高凝狀態(tài):定期進(jìn)行血液生化檢查,發(fā)現(xiàn)血液過快凝集現(xiàn)象時,提示有高凝狀態(tài)的傾向,慎行深靜脈置管。鼓勵患者多飲水,大于2 000 mL/d,有利于稀釋血液。對于病情較重及化療反應(yīng)較重的患者,可由靜脈補(bǔ)液,糾正脫水,維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡,防止血液高凝狀態(tài)。指導(dǎo)患者選擇清淡低脂飲食,多食富含纖維素的新鮮蔬菜瓜果、黑木耳等,有利于降低血液粘稠度。

2.2 護(hù)理

一般護(hù)理:發(fā)生深靜脈血栓后,囑患者臥床休息,患肢抬高25°,膝關(guān)節(jié)屈曲15°,超過心臟平面,這種體位能使髂股靜脈成松弛不受壓狀態(tài),還可緩解牽拉。注意肢體保暖,嚴(yán)密觀察腫脹消退情況。注意患肢皮膚的溫度、顏色、感覺及肢端動脈搏動情況,每日行患肢定點周徑測量,與健側(cè)對比,測量部位上肢為肘上10 cm,下肢為髕骨上15 cm及踝上5 cm,以協(xié)助醫(yī)生判斷療效。

心理護(hù)理:患者身患腫瘤,本身思想負(fù)擔(dān)較大,加之又突然罹患深靜脈血栓,更是雪上加霜,因此,心理護(hù)理非常重要。要向患者及家屬介紹深靜脈血栓形成的原因、治療方法,告訴患者如果配合治療,一般都可取得較理想的治療效果,消除其因知識缺乏而造成的緊張和恐懼感。本組患者皆以樂觀的態(tài)度積極配合治療。

抗凝治療的護(hù)理:本組病例在確診深靜脈血栓癥后均接受低分子肝素鈣單純抗凝治療,療效明顯,無1例有出血傾向,用藥期間嚴(yán)密監(jiān)測肝腎功能及凝血功能,用藥后密切觀察有無出血點、瘀斑、血尿、便血、痰中是否帶血和陰道惡露的量和性質(zhì),每日定時做尿常規(guī)檢查和大便隱血實驗。

肺栓塞的觀察:肺栓塞是深靜脈血栓形成最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,一般在血栓形成1～2周內(nèi)發(fā)生,多發(fā)生在久臥開始活動時。因此在血栓形成后1～2周內(nèi)治療早期,應(yīng)絕對臥床休息,床上活動時避免動作過大,禁止按摩、擠壓或熱敷患肢,保持大便通暢,避免屏氣用力等動作。密切觀察有無呼吸困難、胸痛、咳嗽、咯血。一旦發(fā)現(xiàn)肺栓塞,立即讓患者平臥,給予高濃度氧氣吸入,避免深呼吸、咳嗽和劇烈翻動,同時予抗凝治療。對于不適合抗凝治療的患者及長期抗凝治療后(超過6個月)仍復(fù)發(fā)血栓的患者可考慮腔靜脈濾器的植入,因為腔靜脈濾器的植入后發(fā)生肺栓塞的發(fā)生率僅為5%[4]。

3 討 論

深靜脈血栓的發(fā)生與惡性腫瘤的發(fā)生具有相關(guān)性,據(jù)估計腫瘤患者深靜脈血栓每年發(fā)病率是正常人群的5倍。惡性腦腫瘤、血液系統(tǒng)惡性腫瘤,以及胰腺、子宮、卵巢、胃、肺和腎的腺癌被認(rèn)為是有可能導(dǎo)致患者罹患深靜脈血栓的高危腫瘤[5],在抗腫瘤治療中聯(lián)合化療尤其是細(xì)胞毒性藥物對血管內(nèi)壁的損傷,促使癌癥患者并發(fā)血栓性疾病臨床上已經(jīng)得到證實。臨床上深靜脈置管的廣泛應(yīng)用也會增加對血管內(nèi)膜的損傷。PICC置管更容易發(fā)生深靜脈血栓,分析原因可能為PICC置管在腫瘤科的使用越來越多,不僅損傷靜脈壁,置管表面也容易形成血栓,反之,高凝狀態(tài)又對腫瘤細(xì)胞的生長、轉(zhuǎn)移和腫瘤血管形成方面有促進(jìn)作用,加速了腫瘤的惡化[6]。血栓形成一般不難診斷,特別是在沿靜脈置管走行區(qū)出現(xiàn)疼痛、腫脹、皮膚發(fā)紺、溫度升高時,應(yīng)及時行影像學(xué)檢查,如彩色多普勒超聲、CT或MRI動靜脈造影等。本組患者15例皆由彩超確診,該法無創(chuàng)傷性且診斷率高、方便、實惠。在預(yù)防和治療中,護(hù)理工作起著重要的作用,為了更進(jìn)一步提高預(yù)防和治療的效果,應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理人員理論認(rèn)識及實踐能力。

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