孫建新

(江蘇省鎮(zhèn)江市第一人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇鎮(zhèn)江,212002)

經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路垂體腺瘤摘除術(shù)是近年來在顯微外科技術(shù)的基礎(chǔ)上開展的一項(xiàng)新技術(shù),該術(shù)式與傳統(tǒng)垂體腺瘤手術(shù)相比,頭面部無切口,手術(shù)路徑簡便,創(chuàng)傷少,操作簡單,是現(xiàn)代神經(jīng)外科微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展的趨勢[1-2]。2006年1月至2008年6月,本科在全麻顯微鏡下經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路行垂體腺瘤摘除術(shù)52例,效果滿意,現(xiàn)將手術(shù)的護(hù)理配合要點(diǎn)和體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

患者52例,男 31例,女 21例,年齡 19～55歲,平均37.3歲。垂體腺瘤病理學(xué)分類:生長激素(GH)細(xì)胞腺瘤 19例,泌乳素(PRL)腺瘤22例,無功能腺瘤11例,其中瘤體直徑小于10 mm的微腺瘤18例,11～29 mm的大腺瘤29例,大于30 mm的巨大腺瘤5例。MRI影象學(xué)檢查提示:蝶竇內(nèi)占位性病變,鞍區(qū)蝶竇CT冠掃鼻腔無狹窄無梗阻。52例患者均有不同程度的頭痛、惡心、嘔吐、視力下降、女性患者尚有閉經(jīng)、泌乳等癥狀。

1.2 手術(shù)方式

本組病例均在全麻顯微鏡下經(jīng)單鼻腔—蝶竇入路行垂體腺瘤摘除術(shù)。首先結(jié)合術(shù)前影象學(xué)檢查篩選腫瘤主體側(cè)及蝶竇氣化好的一側(cè)寬大鼻腔入路,充分暴露手術(shù)野,分離鼻中隔粘骨膜,切除鼻中隔骨質(zhì),在蝶篩隱窩尋找蝶竇開口,放置擴(kuò)鼻器,沿鼻中隔后端自上而下行黏膜弧形切開并向后外翻,暴露蝶竇前壁骨質(zhì),用C壁機(jī)或影像導(dǎo)航系統(tǒng)定位后,在顯微鏡下行蝶鞍手術(shù)。用氣磨鉆自內(nèi)下擴(kuò)大蝶竇開口至8～15 mm,觀察蝶竇各壁,切開蝶竇黏膜向外側(cè)分離,使用吸引管戳破或磨開鞍底至骨窗10～15 mm,電灼鞍底硬膜,試行穿刺后,用鐮刀十字切開硬膜,用小刮匙和取瘤鉗摘除腫瘤,以生物膠及明膠海綿或肌肉脂肪組織修復(fù)鞍底。將鼻中隔黏膜恢復(fù)原位,術(shù)側(cè)蝶竇腔及鼻腔后端填壓膨脹海綿[3]。

1.3 結(jié)果

術(shù)后全部病例癥狀均得到不同程度改善,其中23例3月內(nèi)內(nèi)分泌檢查恢復(fù)正常,泌乳癥狀消失,月經(jīng)恢復(fù)正常。11例視力得到明顯改善。術(shù)后3例曾發(fā)生腦脊液鼻漏,但在經(jīng)適當(dāng)處理后,均于15 d內(nèi)停止。31例術(shù)后3～30 d內(nèi)發(fā)生尿崩現(xiàn)象,經(jīng)補(bǔ)液、抗利尿等藥物處理后,尿量恢復(fù)正常。術(shù)后隨訪3～7個(gè)月,無病例復(fù)發(fā),均恢復(fù)正常工作與生活。

2 護(hù)理體會

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

患者評估:垂體腺瘤對患者不僅造成生理上的損害,更重要的是造成心理上的巨大壓力?；颊叩结t(yī)院經(jīng)確診,一聽說是顱內(nèi)腫瘤,首先就表現(xiàn)出緊張與恐慌,同時(shí)對疾病的相關(guān)知識了解甚少,對手術(shù)治療的創(chuàng)傷及其后果存在疑慮,這些都對疾病的治療形成負(fù)性心理因素。因此術(shù)前訪視很重要,通過手術(shù)室護(hù)士與患者的交流,可消除或減輕患者的不良心理反應(yīng),解除心理壓力[4-5]。

器械的準(zhǔn)備:除常規(guī)手術(shù)器械外,特殊器械要準(zhǔn)備妥當(dāng),如膝狀雙極電凝器、微型磨鉆、帶線棉片、神經(jīng)顯微外科器械等。

2.2 術(shù)中巡回護(hù)士配合

患者體位:患者入室后建立靜脈通道,配合麻醉師完成氣管內(nèi)插管。頭后仰20～30°[6],用多功能頭架固定好,注意保護(hù)患者的眼和耳,防止消毒時(shí)消毒液損傷組織。

儀器的擺放:將顯微鏡推至頭的一側(cè)(用無菌塑料套將顯微鏡及連接的前臂伸展部包裹,以供手術(shù)者術(shù)中隨時(shí)調(diào)節(jié)亮度和方向)。將顯微鏡顯示器擺放在患者的頭頂部,定位系統(tǒng)、雙極電凝器、吸引器及汽磨鉆放于頭的另一側(cè)。

2.3 術(shù)中器械護(hù)士配合

由于手術(shù)特殊器械較多,因此,器械護(hù)士應(yīng)提前30 min洗手,與巡回護(hù)士共同清點(diǎn)手術(shù)器械、棉片。協(xié)助術(shù)者消毒鋪巾,用無菌塑料套包裹顯微鏡。術(shù)中根據(jù)顯微手術(shù)的特點(diǎn),向術(shù)者傳遞細(xì)長、頭尖、占空間小、操作省力的顯微器械,且傳遞時(shí)不能敲打術(shù)者的掌心,要將器械準(zhǔn)確地放在術(shù)者的手里。術(shù)中及時(shí)擦凈雙極電凝鑷,以確保有效電凝。顯微手術(shù)的術(shù)野小而深,因此應(yīng)將明膠海綿及棉片修剪成各種大小不同的規(guī)格。術(shù)中確保吸引器通暢,并隨時(shí)調(diào)整吸引器壓力,以防吸力過大而損傷正常的垂體組織。

3 討 論

垂體腺瘤是顱內(nèi)腫瘤的一種,發(fā)病率約為10%[7-12]。經(jīng)口—鼻蝶入路顯微手術(shù)切除腫瘤已成為臨床上首選的手術(shù)方法[13-16],但與其它類型腫瘤不同,垂體瘤在術(shù)前診斷、術(shù)中處理和病理標(biāo)本的留取以及術(shù)后的隨訪和后續(xù)治療上要求甚高,所以術(shù)中對手術(shù)器械、手術(shù)者的技巧及洗手護(hù)士的配合要求均較高[17-21]。作者的體會是:注意患者安全,防止皮膚壓傷。工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作原則,嚴(yán)格控制參觀人員,減少不必要的人員流動(dòng),防止感染[3]。在手術(shù)過程中,洗手護(hù)士應(yīng)注意力高度集中,時(shí)時(shí)關(guān)注手術(shù)程序和需要,對該手術(shù)中可能出現(xiàn)的問題應(yīng)有預(yù)測性和充分準(zhǔn)備,做到主動(dòng)、快捷、正確地與手術(shù)者配合。手術(shù)前做好充分的準(zhǔn)備工作,包括器械的準(zhǔn)備和性能的檢查,以確保手術(shù)的順利。手術(shù)中傳遞器械做到穩(wěn)、準(zhǔn)、輕、快,避免滑落,手術(shù)后認(rèn)真清洗、保養(yǎng)、消毒,保證下次手術(shù)的正常使用。

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