陳建敏,雷洪濤,車(chē)卓如

淚道阻塞或狹窄多見(jiàn)于中老年人,主要癥狀為淚溢。因功能性或器質(zhì)性淚道阻塞或狹窄造成的,秋季和冬季尤為明顯。長(zhǎng)期淚溢、淚液浸漬可引起慢性刺激性結(jié)膜炎、下瞼濕疹性皮炎等病。同時(shí),由于患者不斷擦拭淚液,可造成下瞼外翻,不但更加重淚溢癥狀,而且還造成美容缺陷。給患者帶來(lái)較大痛苦。我們應(yīng)用藥物淚道沖洗和硬脊膜外麻醉導(dǎo)管留置方法治療患者,經(jīng)隨訪療效較滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料2003 ～2007年在我院門(mén)診就診的淚道阻塞或狹窄患者67例77只眼,男26例,女41例。年齡56 ～79歲,平均(67±5)歲。單眼57例患者,雙眼10例患者。所有67例患者均經(jīng)染料消失實(shí)驗(yàn)(DDT)檢測(cè)是器質(zhì)性病變。采用淚道沖洗術(shù)確定病變部位:甲基纖維素注射劑專(zhuān)用鈍針頭,在原彎折處把針頭折成90°,安在吸3 m L 0.9%氯化鈉注射液的一次性5 m L注射器上,沖洗淚道。據(jù)沖洗液體流向確定病變部位:淚小管阻塞7例(9只眼),淚總管阻塞20 例(22 只眼),鼻淚管狹窄26 例(30 只眼),鼻淚管阻塞合并淚囊炎14例(16只眼)。所有患者均肝腎功能正常,血凝正常,均排除鼻甲肥大﹑鼻息肉等鼻腔疾病及出血性潰瘍性疾病。

1.2 麻醉2%利多卡因注射液浸棉簽置放淚小點(diǎn)處,囑患者閉眼3 min后,淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)張淚點(diǎn),下淚小管注入2%利多卡因注射液,閉目5 min。這樣,既降低淚小管對(duì)疼痛的敏感,又不會(huì)因局部組織水腫而改變淚小管外部組織形態(tài),使淚小管受壓迫變形,易出現(xiàn)假道。對(duì)于需要淚道探通術(shù)及留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管的患者,還需行眶下神經(jīng)阻滯術(shù):距下瞼中部下約4 cm鼻翼旁開(kāi)3 mm,將2%利多卡因注射液1.2 mL注入眶下孔,以阻滯麻醉三叉神經(jīng)的第2 支上頜神經(jīng),使其支配的淚囊部及鼻淚道痛覺(jué)消失,做淚道探通術(shù)及硬脊膜外麻醉導(dǎo)管留置時(shí), 患者無(wú)痛苦。

1.3 操作患者端坐位,頭固定好,淚小點(diǎn)處置放2%利多卡因注射液浸棉簽和下淚小管注入利多卡因注射液5 min后,糜蛋白酶注射劑5 mg(4 000 U)加2 mL生理鹽水(濃度2.5 mg/m L),充分溶解成溶液,吸入5 mL一次性注射器,安緊甲基纖維素專(zhuān)用鈍針頭淚道注入糜蛋白酶溶液, 20 min后,反復(fù)2次。 0.9%氯化鈉注射液沖洗淚道,較快流入患者口中,再注入慶大霉素和地塞米松注射液。每周治療2次, 3周后,臨床癥狀消失,停止治療,隨診半年。無(wú)效的患者行淚道探通術(shù):首次治療需行眶下神經(jīng)阻滯術(shù),醫(yī)生左手指輕按患眼下眼瞼并向外側(cè)牽引繃緊皮膚,使下淚點(diǎn)輕度外翻時(shí)固定不動(dòng),這樣可以改變淚小管向內(nèi)眥韌帶的彎曲,使淚小管伸直,淚點(diǎn)擴(kuò)張器擴(kuò)大淚點(diǎn)后,常規(guī)行淚道探針?biāo)綗o(wú)阻力探入下淚小管,這樣即使在局部應(yīng)用利多卡因注射液也不會(huì)形成假道,抵住骨壁后稍后退再上旋轉(zhuǎn)90°,淚道探針與眉內(nèi)端對(duì)齊后,探針緊貼淚囊內(nèi)側(cè)壁,針尖直指鼻翼方向,輕輕下滑成推進(jìn),探針?lè)€(wěn)定不動(dòng)即進(jìn)入鼻淚管。一定要用前鼻鏡在鼻腔內(nèi)看到探針,探針可抽動(dòng)自如,即未形成假道, 30 min拔除探針,注入2%甲基纖維素注射液,每6 d重復(fù)治療1次。連續(xù)3次無(wú)效再行留置硬脊膜外麻醉導(dǎo)管治療。如前述操作行淚道探通術(shù),檢查無(wú)形成假道,即可進(jìn)行留置治療。我們使用硬脊膜外麻醉導(dǎo)管,擠按內(nèi)眥角無(wú)黏性分泌物溢出,左手向外牽引眼瞼輕度外翻,右手持硬脊膜外麻醉導(dǎo)管如探針樣操作插入淚道約30 cm,穩(wěn)定不動(dòng),拔抽時(shí)無(wú)阻力,說(shuō)明導(dǎo)管在淚道內(nèi),無(wú)假道。左手持導(dǎo)管于淚小點(diǎn)處固定好,右手抽出導(dǎo)管內(nèi)細(xì)鋼絲。剪去多余導(dǎo)管,留約1 cm,用慶大霉素注射液2 mL和地塞米松注射液0.5 mL從導(dǎo)管內(nèi)沖洗淚道極通暢后,導(dǎo)管向下折,用創(chuàng)可貼固定。每1周沖洗1次,并且要上下滑動(dòng)導(dǎo)管,患者在家可自行抽動(dòng)導(dǎo)管,留置3個(gè)月,每周注入慶大霉素注射液和地塞米松注射液1次。鼻腔滴低濃度(0.5%)呋麻滴鼻液, 1日3次。

1.4 療效標(biāo)準(zhǔn)治愈:溢淚癥狀消失,淚道沖洗通暢;好轉(zhuǎn):無(wú)溢淚,沖洗淚道沖洗通而不暢,或阻力大需加壓才沖洗通暢;無(wú)效:溢淚癥狀無(wú)改善,無(wú)論加壓與否淚道沖洗不通暢。67例患者治療后隨訪2 ～4年, 淚小管阻塞 7例9只眼,治愈2例3 只眼,好轉(zhuǎn)2例2只眼,無(wú)效3例4只眼;淚總管阻塞20 例22只眼,治愈15 例17只眼,好轉(zhuǎn)5例5只眼;鼻淚管狹窄26例30只眼,治愈21例22只眼,好轉(zhuǎn)4例6只眼,無(wú)效1例2只眼;鼻淚管阻塞合并淚囊炎14例16只眼,治愈5例7只眼,好轉(zhuǎn)5例5只眼,無(wú)效4例4只眼。

2 討論

淚道的起始部分由管徑窄小的淚點(diǎn)、淚小管、淚總管構(gòu)成,它們位置表淺,又與結(jié)膜囊比鄰相通,易受到炎癥、各種黏液性分泌物瘀塞及不正確的淚道探通造成損傷等影響均會(huì)發(fā)生阻塞或狹窄。而終止部分鼻淚管下端有一個(gè)解剖學(xué)狹窄段,也就一方面易受鼻腔病變影響發(fā)生鼻淚管管腔被炎性浸潤(rùn)和水腫壓迫造成阻塞或狹窄,另一方面也因排出功能低下而誘發(fā)淚囊炎,從而造成淚道阻塞或狹窄的發(fā)生,給患者帶來(lái)痛苦。其治療的主要目的是引流淚液于正常生理通道,減輕溢淚痛苦。治療方法多樣,有單純淚道擴(kuò)張術(shù),鼻淚道穿線及插管術(shù),留置物有絲線、腸線、硅膠管等,球囊介入鼻淚管成形術(shù),激光淚道成形術(shù)等多種方法療效不盡相同[1-5]?？傮w而言,外路手術(shù)損傷大,僅僅適用于慢性淚囊炎的患者,但遺留有手術(shù)瘢痕,影響美容,對(duì)于僅有淚道阻塞的患者,激光淚道成形術(shù)等雖然有一定療效,但并不適用于每個(gè)患者。

應(yīng)用藥物淚道沖洗和硬脊膜外麻醉導(dǎo)管留置方法治療具有很大的優(yōu)勢(shì):首先,患此類(lèi)疾病的多為中老年人,體弱多病,很難耐受治療。局部應(yīng)用麻醉藥品,降低其他疾病發(fā)作風(fēng)險(xiǎn),患者無(wú)痛苦,能接受連續(xù)治療,保證療效。應(yīng)用甲基纖維素注射劑專(zhuān)用鈍針頭,針細(xì)、頭部圓滑,操作對(duì)淚道無(wú)損傷。先用的糜蛋白酶是蛋白質(zhì)水解酶,能選擇地水解蛋白質(zhì)中由賴(lài)氨酸或精氨酸的羧基所構(gòu)成的肽鏈,能消化溶解變性蛋白質(zhì),對(duì)未變性的蛋白質(zhì)無(wú)作用。因此,注入高濃度糜蛋白酶溶液使變性蛋白質(zhì)所致的淚道阻塞或狹窄處逐漸分解、黏膿性分泌物變稀,再用生理鹽水沖洗,利于引流排除,注入用慶大霉素注射液和地塞米松注射液,慶大霉素抗菌療效高,降低炎癥發(fā)生,地塞米松減輕毛細(xì)血管擴(kuò)張、水腫、滲出,又可以抑制纖維母細(xì)胞的增生,防止黏連形成,使淚道阻塞部位有所緩解,減少創(chuàng)面肉芽增生形成,以免加重淚道阻塞。探針探通淚道后,淚道阻塞或狹窄會(huì)出現(xiàn)創(chuàng)口并發(fā)生水腫及炎性反應(yīng),而注射液在淚道內(nèi)存留時(shí)間短,不能對(duì)創(chuàng)面內(nèi)出現(xiàn)大量新生的纖維母細(xì)胞和毛細(xì)血管隨生物反應(yīng)及細(xì)胞反應(yīng)進(jìn)入到纖維素支架中形成類(lèi)似肉芽組織的新組織(瘢痕)有再持續(xù)作用。而甲基纖維素卻可以做到這一點(diǎn),甲基纖維素是一種無(wú)刺激、無(wú)抗原性、無(wú)促進(jìn)細(xì)胞生長(zhǎng)的等滲透壓高分子量黏稠性物質(zhì)能阻止探通淚道時(shí)形成的創(chuàng)面滲出,減少血塊形成,有效防止淚道再次阻塞。而且,甲基纖維素在淚道中緩慢流動(dòng),其高度黏連性使組織間隙隔離,阻止組織間隙的黏連[6]。這種組織增生在3 ～5 d達(dá)到高峰,并且甲基纖維素大約7 d左右就吸收。因此,我們要重復(fù)治療,這樣才能有效地阻止瘢痕向心性增生。這3種藥有機(jī)的聯(lián)合的使用,療效顯著。而鼻淚管和淚囊位置偏下,病變均重。單純藥物注入治療效果不佳,必須持久留置治療,我們用的硬脊膜外麻醉導(dǎo)管采用彈性尼龍材料,材質(zhì)柔軟、不損傷組織、抗拉強(qiáng)度高、不易折斷、有刻度、能定位,內(nèi)置細(xì)鋼絲,有一定柔韌度,對(duì)組織刺激極小,又不損傷淚道壁,可在其末端注入抗生素、黏彈劑,可從尖端小孔排到淚道內(nèi),可防止鼻淚管和淚囊組織黏連。鼻淚管黏膜近下口靜脈致密成海綿竇繞鼻淚管,靜脈充血腫脹時(shí),就將鼻淚管閉塞從而壓迫鼻淚管下口,最終溢淚,所以滴低濃度呋麻滴鼻液,收縮血脈和黏膜, 開(kāi)放鼻淚管下口, 以利病情恢復(fù)。

淚小管位置最淺,長(zhǎng)度短,藥物不易存留,另外,淚小管與結(jié)膜囊連通,易受結(jié)膜囊內(nèi)細(xì)菌持久感染。藥物淚道沖洗和硬脊膜外麻醉導(dǎo)管留置治療淚小管病變效果不佳。我們認(rèn)為做細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏,用敏感藥液反復(fù)沖洗后,置入羊腸線治療淚小管病變,不失為一種好方法。而淚囊和鼻淚管均為腔狀,藥物易存留,作用時(shí)間長(zhǎng),再探通及導(dǎo)管留置效果好。

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