王艷輝，孫明舉，高賽明

1 病例資料

患者男性，26歲，士兵，腰5骶1椎間盤(pán)突出癥3年，病后經(jīng)按摩、理療多次無(wú)明顯好轉(zhuǎn)。2010年3月2日于局麻下行后路椎間盤(pán)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)，術(shù)中于黃韌帶下用刮匙分離時(shí)，因粘連而致硬脊膜不規(guī)則破口長(zhǎng)約1.0cm，馬尾神經(jīng)隨腦脊液的波動(dòng)而疝出?；颊呒慈☆^低腳高位，并用腦棉片于上位椎板下壓迫硬脊膜至撕裂口處至無(wú)明顯腦脊液溢出。用小號(hào)髓核鉗平行夾持7-0無(wú)損傷縫合線針，適當(dāng)預(yù)彎針體前1/3，以利進(jìn)出針，兩根針?lè)謩e由破口內(nèi)向外縫過(guò)硬脊膜，通道外打單結(jié)，兩針體部分由助手把持或用血管外科的狗頭夾夾持牽引，術(shù)者用神經(jīng)探鉤貼一側(cè)結(jié)邊推線前進(jìn)至硬脊膜，依此再重復(fù)打兩個(gè)結(jié)，髓核鉗咬斷縫線，牽拉硬脊膜見(jiàn)馬尾神經(jīng)不再疝出后迅速摘除脫出髓核，沖洗傷口，徹底止血。取出壓迫硬脊膜的椎板下腦棉片，恢復(fù)水平體位，觀察馬尾神經(jīng)未再疝出，腦脊液漏出明顯減少，逐層嚴(yán)密縫合，關(guān)閉切口。

患者術(shù)后取頭低腳高位5d，并予以脫水、預(yù)防性抗感染等相應(yīng)治療，6個(gè)月后參加正常軍事訓(xùn)練。隨訪26個(gè)月，患者無(wú)神經(jīng)損傷征象，MRI檢查無(wú)硬脊膜狹窄及腦脊液囊腫形成，腰部無(wú)壓痛及其他不適。

2 討 論

腰椎后路椎間盤(pán)鏡下椎間盤(pán)摘除手術(shù)中，由于操作不當(dāng)造成硬脊膜損傷時(shí)有發(fā)生，由于大多為小破口，無(wú)須縫合，術(shù)后頭低足高位臥床數(shù)日即可，有條件時(shí)也可采用明膠海綿或生物蛋白膠覆蓋硬脊膜破損處，但撕裂嚴(yán)重者則需轉(zhuǎn)為開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)。本例在后路腰椎間盤(pán)鏡下應(yīng)用顯微外科縫合技術(shù)修復(fù)硬脊膜撕裂口，因鏡下的局部放大作用，修復(fù)更為確切，且能有效避免神經(jīng)損傷，同時(shí)又較開(kāi)放手術(shù)修補(bǔ)創(chuàng)傷小、時(shí)間短，后期恢復(fù)快。本術(shù)式應(yīng)注意縫合針通過(guò)硬脊膜時(shí)，應(yīng)將破口或縫合部位調(diào)整在視野中心，同時(shí)用髓核鉗夾持針尾部1/3處，針體前1/3適當(dāng)預(yù)彎，使針尖部與髓核鉗間夾角成15°～20°，以利于針尖置于硬脊膜破口緣內(nèi)，這樣僅需上提髓核鉗，縫合針就能順利通過(guò)硬脊膜。縫合完畢后，再按硬脊膜小撕裂口的常規(guī)方法處理。本例患者術(shù)后恢復(fù)滿意，表明微創(chuàng)治療硬脊膜撕裂具有一定優(yōu)勢(shì)。