李君

（廣東省徐聞市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科，廣東徐聞 524100）

急性重度有機(jī)磷中毒是指具有毒蕈堿樣癥狀、煙堿樣癥狀，并伴有肺水腫、抽搐、昏迷、呼吸肌麻痹和腦水腫，膽堿酯酶活力值在30%以下。中間型綜合征多發(fā)生在重度有機(jī)磷中毒后24~96 h及復(fù)能藥用量不足患者，經(jīng)治療膽堿能危象消失、意識清醒或未恢復(fù)和遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病發(fā)生前，突然出現(xiàn)屈頸肌和四肢近端肌無力和第Ⅲ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ對腦神經(jīng)支配的肌肉無力，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙、面癱和呼吸肌麻痹，引起通氣障礙性呼吸困難或衰竭，可導(dǎo)致死亡[1]。我院2000年1月~2010年1月共收治28例重度有機(jī)磷中毒合并中間型綜合征患者，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者中，男4例，女24例，均為誤服和故意吞服有機(jī)磷殺蟲藥。服甲拌磷9例，對硫磷10例，氧樂果1例，甲胺磷8例。服殺蟲藥劑量為75~200 ml，平均105 ml。符合《內(nèi)科學(xué)》第7版中有機(jī)磷殺蟲藥中毒的分級標(biāo)準(zhǔn)，均為重度。中間綜合征的發(fā)生時(shí)間在中毒后24~48 h者7例，48~72 h者19例，72~96 h者2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

28例患者在急性重度中毒后24~96 h內(nèi)，經(jīng)規(guī)范治療，膽堿能危象消失。其中意識清醒情況下，13例呼吸肌麻痹為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為胸悶、氣憋、發(fā)紺、呼吸肌運(yùn)動(dòng)減弱，呼吸淺速。2例屈頸肌麻痹為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸和聳肩力弱。3例四肢近端肌肉麻痹為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為不能抬頭，上下肢抬舉減弱。3例腦神經(jīng)支配的肌肉麻痹為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為不能睜眼，不能張口、聲音嘶啞、吞咽困難、復(fù)視。意識清醒尚未恢復(fù)就出現(xiàn)呼吸肌麻痹為首發(fā)癥狀7例。

1.3 方法

28例患者入院后立即迅速清除毒物，用2%碳酸氫鈉溶液、清水反復(fù)洗胃，首次洗胃后間隔3~4 h重復(fù)，直至洗出液清亮，然后用硫酸鈉40 g溶于20 ml水，胃管注入導(dǎo)瀉。心臟停搏時(shí)，行體外心臟按壓及復(fù)蘇等緊急復(fù)蘇措施。在清除毒物過程中，同時(shí)應(yīng)用膽堿酯酶復(fù)能藥（肟類復(fù)能藥），首選氯解磷定，首劑15~30 mg／kg，肌內(nèi)注射或靜脈滴注，首次給藥后30~60min如未出現(xiàn)藥物足量指征（外周煙堿樣癥狀消失，血膽堿酯酶活性恢復(fù)50~60%以上為足量指征），應(yīng)重復(fù)給藥，要達(dá)到血漿濃度＞4 mg／L，2~4 h后以 500 mg／h維持，時(shí)間可長達(dá)5~7 d。直至中毒表現(xiàn)消失，血膽堿酯酶活性在60%以上，才可停藥[1]。阿托品每10~30 min給藥1次，每次10~20 mg，直到患者毒蕈堿樣癥狀消失或出現(xiàn)“阿托品化”后才可減量。一旦出現(xiàn)中間型綜合征，呼吸肌麻痹，及早行氣管插管或氣管切開，保持氣道通暢，人工機(jī)械通氣輔助呼吸，直至自主呼吸穩(wěn)定，時(shí)間一般要3~20 d，平均8.5 d。入院后4 h內(nèi)開始行血液灌流治療（血液流過裝有樹脂的灌流柱，毒物被吸附后，再將血液輸回患者體內(nèi)）。間隔6~12 h后根據(jù)病情再行血液灌流。由于血液灌流在清除毒物同時(shí)，對解毒藥也有同樣的清除作用，應(yīng)結(jié)合病情及時(shí)調(diào)整用藥量。另外積極抗感染，處理酸中毒、低鉀血癥、嚴(yán)重心律失常、腦水腫、肺水腫等并發(fā)癥。

2 結(jié)果

25例治愈，1例因呼吸衰竭死亡，2例因心臟驟停、循環(huán)衰竭死亡。

3 討論

中間型綜合征多發(fā)生在重度有機(jī)磷中毒后24~96 h，以及復(fù)能藥用量不足患者。因其發(fā)生在急性中毒膽堿能危象之后，遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病之前而命名，發(fā)病機(jī)制尚未闡明。中間型綜合征患者膽堿酯酶活性持續(xù)下降，但膽堿酯酶活性持續(xù)下降者，并不全發(fā)生中間綜合征。用高頻（20~50 Hz）刺激其周圍神經(jīng)，可引起肌肉誘發(fā)電位波幅速減，類似重癥肌無力表現(xiàn)，提示存在神經(jīng)肌肉接頭突觸后傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象，可能與乙酰膽堿過高蓄積引起神經(jīng)肌肉接頭突觸后乙酰膽堿受體失敏有關(guān)[2]。

對于重度有機(jī)磷中毒合并中間型綜合征患者，入院后要迅速清除毒物，阻止未吸收毒物繼續(xù)吸收。由于肟類復(fù)能藥能使被抑制的膽堿酯酶復(fù)能，并減輕或消除煙堿樣作用，宜及早、足量、重復(fù)應(yīng)用。近年來動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，肟類復(fù)能藥尚存在膽堿酯酶重活化作用以外的解毒效應(yīng)，能迅速充分地恢復(fù)已衰竭的呼吸中樞神經(jīng)傳導(dǎo)和呼吸肌神經(jīng)肌肉傳遞功能。對中間型綜合征治療有重要作用。阿托品與肟類復(fù)能藥聯(lián)合應(yīng)用有互補(bǔ)增效作用[2]。兩者早期聯(lián)合應(yīng)用并盡快達(dá)“阿托品化”是預(yù)防治療中間型綜合征發(fā)生的關(guān)鍵。一旦出現(xiàn)呼吸肌麻痹，及早行氣管插管或氣管切開，給予人工機(jī)械通氣輔助呼吸，不能等呼吸完全停止后再行插管[3]，及時(shí)給予合理機(jī)械通氣，是搶救成功的重要措施。血液凈化治療（血液灌流）近年用于重度有機(jī)磷中毒的治療，取得顯著療效。中毒早期，毒物剛進(jìn)入血液時(shí)，有一高峰濃度，此時(shí)進(jìn)行血液灌流治療，能夠大量清除毒物，因此效果也最好。中毒患者經(jīng)一次血液灌流治療后，體內(nèi)毒物濃度可降低30%~50%[4]。由于毒物一次性進(jìn)入體內(nèi)劑量大，且與周圍組織結(jié)合，當(dāng)血液灌流結(jié)束一段時(shí)間后，與組織結(jié)合的毒物又解離釋放入血。所以要早期、反復(fù)應(yīng)用，以清除血液中和蓄積組織中釋放入血的有機(jī)磷殺蟲藥，毒物減少同樣有助于中間型綜合征的搶救治療。重度有機(jī)磷中毒合并中間型綜合征患者常伴有多種并發(fā)癥，如酸中毒、低鉀血癥、感染、嚴(yán)重心律失常、腦水腫、肺水腫。對中毒患者要及時(shí)對癥治療，同時(shí)加強(qiáng)營養(yǎng)支持，以改善或增強(qiáng)呼吸肌肌力與功能，提高抗感染能力，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，從而提高搶救成功率。

[1]崔書章．有機(jī)磷殺蟲藥中毒[M]//陸再英,鐘南山．內(nèi)科學(xué).7版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:927-929．

[2]徐麥玲,黃開連．有機(jī)磷殺蟲藥中毒[M]//陳灝珠．實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].11版．北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:760-761.

[3]張梅茹.有機(jī)磷中毒中間綜合征的搶救[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(18):225．

[4]王晨.血液灌流治療后重度有機(jī)磷農(nóng)藥中毒23例[J].浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志,2009,19(1):23．