楊秋莉，王學(xué)芬，張向農(nóng)

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)臨床基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究所，北京 100700;2.山東招遠(yuǎn)市中醫(yī)院腫瘤科，山東招遠(yuǎn) 265400;3.青島市立醫(yī)院中醫(yī)科，山東青島 266071)

乳腺癌居女性惡性腫瘤的首位，占全身惡性腫瘤的7%～10%。近20年來，我國(guó)乳腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)，在大中城市尤為突出。據(jù)2007年統(tǒng)計(jì)，京滬兩地女性乳腺癌發(fā)病率分別達(dá)到4.5/萬和5.49/萬，已接近西方乳腺癌高發(fā)國(guó)家的水平。

古代中醫(yī)對(duì)乳腺癌已有深入的認(rèn)識(shí)。歷代醫(yī)家經(jīng)過長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐和研究，對(duì)乳腺癌的防治積累了寶貴的理論和經(jīng)驗(yàn)，從病名、形態(tài)、癥狀的描述，到對(duì)本病病因病機(jī)的闡述，以及對(duì)疾病的治療調(diào)養(yǎng)等方面均有豐富的文獻(xiàn)記錄。本文通過對(duì)古代相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理，以期為臨床工作者提供更開闊的辨治思路。

1 對(duì)乳腺癌癥狀和體征的描述

中醫(yī)學(xué)對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)在東晉時(shí)代就有記載，至元明清各代又有進(jìn)一步的發(fā)揮。常用病名除了“乳巖”之外，尚有“乳石癰”、“奶巖”、“石榴翻花發(fā)”、“石奶”等命名。

古代醫(yī)書中對(duì)乳巖的癥狀描述有很多相似之處，宋·陳自明《校注婦人良方》[1]中記載:“若初起內(nèi)結(jié)小核，或如鱉棋子，不赤不痛，積之歲月，漸大如巉巖，崩破如熟，或內(nèi)潰深洞，血水滴瀝。此屬肝脾郁怒，氣血虧損，名曰乳巖?！?/p>

元代以后，對(duì)乳巖的文獻(xiàn)記載逐漸豐富，對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的過程及治則方藥也有充分的認(rèn)識(shí)。如明·《外科正宗》[2]中的描寫為:“經(jīng)絡(luò)痞澀，聚結(jié)成核;初如豆大，漸如棋子，半年一年……日后腫如堆栗，或如覆碗，色紫氣穢，漸漸潰爛，深者如巖穴，凸者若泛蓮，疼痛達(dá)心，出血?jiǎng)t臭。”陳實(shí)功曾指出預(yù)后，“其時(shí)五臟俱衰，四大不救，名曰乳巖，凡犯此者，百人必百死?！睂⑷閹r的發(fā)病過程描述得非常生動(dòng)，符合現(xiàn)代對(duì)乳腺癌發(fā)病規(guī)律的研究。

明清時(shí)代瘍醫(yī)專著豐富，并有更全面的認(rèn)識(shí)，但多數(shù)醫(yī)書的記載相互參考引用，描述大同小異。

對(duì)乳房結(jié)節(jié)的性質(zhì)、預(yù)后和鑒別，醫(yī)家也多有論述，如《外科啟玄》[3]中對(duì)乳核、乳疳、乳巖等分別作了描述。清《外科證治秘要》[4]中指出:“乳痰即乳巖之根也?！敝赋鋈閹r初起與乳痰、乳廦大略相同，失治誤治漸成絕癥。吳謙在《醫(yī)宗金鑒》中[5]對(duì)乳勞、乳中結(jié)核、乳巖等分別作了詳細(xì)的描述，對(duì)乳巖的癥狀、轉(zhuǎn)移及預(yù)后的認(rèn)識(shí)較為詳盡準(zhǔn)確，難能可貴的是書中指出“堅(jiān)硬巖形引腋胸……即成敗證藥不靈”，說明認(rèn)識(shí)到乳巖晚期可轉(zhuǎn)移至胸壁和腋下。

對(duì)特殊類型的乳癌也有所記載?！锻馀_(tái)秘要》[6]中有“乳癰大腫堅(jiān)硬，赤紫色，衣不得近，痛不可忍”的描述，與炎性乳癌或乳癰近似?！蹲C治準(zhǔn)繩》[7]中援引《集驗(yàn)》論曰:“凡婦人女子，乳頭生小淺熱瘡，搔之黃汁出，浸淫為長(zhǎng)，百種療不瘥者，動(dòng)經(jīng)年月，名為妒乳病。”與現(xiàn)代對(duì)乳頭濕疹樣癌又稱Paget氏病的認(rèn)識(shí)相吻合。

雖然男性乳腺癌較為罕見，在乳腺癌中只占1%左右，古代醫(yī)家對(duì)此已有一定認(rèn)識(shí)?！蹲C治準(zhǔn)繩》[8]中提及:“夫男子患乳巖者少矣，其起又甚微渺，而三為盲醫(yī)所誤?！薄恶R培之外科醫(yī)案》[9]中曰:“乳巖、乳核，男女皆有之，惟婦人更多?！?/p>

建國(guó)以后，由于醫(yī)學(xué)的發(fā)展和西方醫(yī)學(xué)的傳入和普及，對(duì)乳腺癌的認(rèn)識(shí)以現(xiàn)代診斷標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)，重視病理診斷，醫(yī)書記載多與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)同步。

2 對(duì)乳腺癌病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

中醫(yī)學(xué)對(duì)乳巖病機(jī)的認(rèn)識(shí)多從整體出發(fā)，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說進(jìn)行辨證分析。最大的共性是強(qiáng)調(diào)情志因素的重要性，認(rèn)為多數(shù)乳巖患者具有情志抑郁或刺激史，致肝氣郁滯、橫逆犯脾、氣與痰結(jié)、經(jīng)絡(luò)不通，是乳巖的主要病機(jī)之一。

2.1 乳巖發(fā)病與臟腑經(jīng)絡(luò)的關(guān)系

2.1.1 主責(zé)于肝，木郁克脾 眾多醫(yī)家認(rèn)為，本病發(fā)病的關(guān)鍵是情志不遂，肝郁脾虛。朱震亨[10]強(qiáng)調(diào)“若不得于夫，不得于舅姑，憂怒郁悶，朝夕積累，脾氣消阻，肝氣橫逆，遂成隱核”;馮兆張[11]則指出:“此乃七情所傷，肝經(jīng)血?dú)饪蓍轮C?！鼻濉ぶ窳炙律薣12]也認(rèn)為，“乳巖屬肝脾二臟郁怒，氣血虧損?！?/p>

傅山《青囊秘訣》[13]對(duì)病因病機(jī)的論述則更為詳盡:“乳巖乃性情每多疑忌……失于調(diào)理，忿怒所釀，憂郁所積，濃味釀成，以致厥陰之氣不行，陽(yáng)明之血騰沸?！?/p>

2.1.2 肝虛血燥，腎虛精怯 古有乳巖發(fā)病“女損肝胃，男損肝腎”之說。陳實(shí)功認(rèn)為，男子乳巖因“怒火、房欲過度，以此肝虛血燥，腎虛精怯，血脈不得上行，肝經(jīng)無以榮養(yǎng)”。李梴[14]曰:“肝虛血燥，腎虛精怯，不得上行，痰瘀凝滯，亦能結(jié)核?！?/p>

2.2 乳巖發(fā)病與氣血陰陽(yáng)的關(guān)系

2.2.1 辨屬陰陽(yáng)，觀點(diǎn)不同 竇漢卿[15]認(rèn)為，寒客乳絡(luò)致惡血不瀉，提出“陰極陽(yáng)衰”的病因?qū)W說，強(qiáng)調(diào)早期診治思想，女子“此毒乃陰極陽(yáng)衰，奈虛陽(yáng)積而與，血無陽(yáng)安能散，故此血滲于心經(jīng)而生此疾也?！鼻濉ち肢樓佟额愔巫C裁》[16]云:“乳巖結(jié)核色白，屬陰，類由凝痰，男婦皆有，惟孀孤為多，一潰難治。”王維德[17]則強(qiáng)調(diào)氣火郁結(jié)、凝于乳絡(luò)，認(rèn)為“乳巖乃心肝二經(jīng)，氣火郁結(jié)，七情內(nèi)傷之病……不可照陰疽例治?！?/p>

2.2.2 氣血虧虛，久病難愈 傅山對(duì)乳巖有“凡三十歲內(nèi)血?dú)馔呖芍?，四十以外氣血衰敗者難治”的論述。他在《青囊秘訣》還指出，由于氣血大虛，使乳癰變成乳巖后久不愈合:“人以為毒深結(jié)于乳房也，誰(shuí)知是氣血大虛乎?”

3 對(duì)乳巖治則方藥的記載

由于乳巖是難治之證，醫(yī)書所載治療方藥并不豐富。許多醫(yī)家注意到早期診斷治療可有一定療效，認(rèn)為乳巖的形成與七情傷及肝脾關(guān)系密切，首先注重情志調(diào)養(yǎng);其次可與疏肝理氣、益氣活血、健脾養(yǎng)血補(bǔ)腎等方劑治療。而在攻補(bǔ)的問題上有不同看法，多數(shù)醫(yī)家倡導(dǎo)補(bǔ)益，反對(duì)攻伐。古代文獻(xiàn)在乳巖治療上的另一特點(diǎn)是外治法應(yīng)用較普遍。

3.1 清心滌慮為首要，疏氣行血方見效

清·馮兆張?jiān)?“惟于始生便須消釋病根，心清神安，然后施之治法?！敝斓は矎?qiáng)調(diào)早期情志治療，并輔“以本草單方青皮湯，間以加減四物湯，行以經(jīng)絡(luò)之劑。”明·趙宜真曰:“若能清心遠(yuǎn)慮，薄滋味，戒暴怒，仍服內(nèi)托活血順氣之藥，庶幾有可生之理也。”龔?fù)①t[18]提出，“初宜多服疏氣行血之藥，須情思如意則可愈。”

3.2 疏肝健脾初病驗(yàn)，益氣養(yǎng)血?dú)q月延

清代王旭高、高錦庭、傅山均認(rèn)為，初起應(yīng)以逍遙散、歸脾湯、益氣養(yǎng)營(yíng)湯治之。陳自明指出:“乳巖初起，用益氣養(yǎng)榮湯、加味逍遙、加味歸脾，可以內(nèi)消;若用行氣破血之劑，則速其亡?！庇嗦狓橻19]強(qiáng)調(diào)，“若治乳從一氣字，無論虛實(shí)新久，溫涼攻補(bǔ)，各方之中，挾理氣疏絡(luò)之品，使乳絡(luò)舒通，氣行則血行”。清·竹林寺僧人曰:“初起……用加味逍遙散、神效栝樓散、加味歸脾湯多服自消。”

《醫(yī)宗金鑒》[20]中主張初起宜速服十六味流氣飲，外以木香、生地?fù)v餅，以熱器熨之，且不時(shí)以青皮、甘草各一錢為末，煎濃姜湯調(diào)服。若潰后久不愈，惟宜培補(bǔ)其氣血，或十全大補(bǔ)湯、八珍湯、歸脾湯選用之。

《女科經(jīng)綸》[21]引“薛立齋曰:故初起小核結(jié)于乳內(nèi)，肉色如故，五心發(fā)熱，肢體倦瘦，月經(jīng)不調(diào)，加味歸脾湯、加味逍遙散、神效栝樓散，多服自消。若遷延日久漸大……用歸脾湯等藥可延歲月。若誤攻伐，則危殆矣?！逼罾ふJ(rèn)為，乳巖晚期“五大俱衰，百無一救，若自能清心滌慮以靜養(yǎng).兼服神效栝蔞散、益氣養(yǎng)榮湯，只可茍延歲月而已?！?/p>

3.3 陰陽(yáng)攻補(bǔ)孰是非，醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)細(xì)體味

乳巖是陰疽還是火毒，在從陰從陽(yáng)治療上有不同看法。馬培之曰:“非癰疽可用攻補(bǔ)諸法。奈醫(yī)以乳癰為實(shí)，乳巖為虛，泥用參、術(shù)以滯其氣，氣盛而火愈熾，焉得不潰?”馬氏治療倡導(dǎo)養(yǎng)陰清肝，反對(duì)應(yīng)用補(bǔ)劑或陽(yáng)和湯。王維德也強(qiáng)調(diào)“治宜解郁疏肝，不可照陰疽例治”，認(rèn)為乳巖“非陰寒結(jié)痰，陽(yáng)和湯斷不可服，服之是速其潰也，潰則百無一生。惟逍遙散最為穩(wěn)妥，且犀黃丸內(nèi)有乳香、沒藥、麝香，辛苦溫燥，更當(dāng)忌投”。

清·林佩琴指出:“若用攻堅(jiān)解毒，必致潰敗不救。凡潰后，最忌乳沒等藥?！绷质狭信e方藥:“初起小核，用生蟹殼爪數(shù)十枚，砂鍋內(nèi)焙，研末酒下，再用歸、陳、枳、貝、翹、姜、白芷、甘草節(jié)，煎服數(shù)十劑，勿間，可消。若未消，內(nèi)服益氣養(yǎng)榮湯，外以木香餅熨之。陰虛熱，加味逍遙丸去焦術(shù)，加熟地。寒熱抽痛，歸脾湯。元?dú)庀魅?，大劑人參煎服可消?！睆堣匆仓赋?“氣血虧損，益氣養(yǎng)營(yíng)湯、加味逍遙散，多服漸散。氣虛必大劑人參。專心久服，其核漸消?！狈磳?duì)攻堅(jiān)解毒以傷正氣。

清·許克昌對(duì)治療則有不同看法，強(qiáng)調(diào)“須于初起時(shí)用犀黃丸……或用陽(yáng)和湯加土貝母五錢，煎服數(shù)劑，即可消散。如誤服寒劑，誤貼膏藥，定致日漸腫大，內(nèi)作一抽之痛，已覺遲冶。再著皮色變紫，難以挽回，勉以陽(yáng)和湯日服，或犀黃丸日服，或二藥早晚兼服，服至自潰而痛，則外用大蟾六只……內(nèi)服千金托毒散，三日后，接服犀黃丸，十全大補(bǔ)湯，可教十中三、四?！?/p>

汪機(jī)對(duì)醫(yī)家動(dòng)輒應(yīng)用流氣飲提出質(zhì)疑:“夫氣血凝滯，多因營(yíng)衛(wèi)之氣弱不能運(yùn)散，豈可復(fù)用流氣飲以益其虛。況各經(jīng)氣血多少不同……人年四十以上，陰血日衰，若于血少經(jīng)分而病癰腫，或脈癥不足，當(dāng)以補(bǔ)接為主。”

祁坤《外科大成》中指出，乳巖初起服用六君子湯后仍疼痛惡寒者為氣血虛也，宜用調(diào)補(bǔ)氣血，補(bǔ)益肝腎，“宜十全大補(bǔ)湯加柴、梔、丹皮，兼六味地黃丸”。陳士鐸《洞天奧旨》中載化巖湯治療乳癰因房事變成乳巖，藥用人參、白術(shù)、黃芪、當(dāng)歸、忍冬藤、茜根、白芥子、茯苓。方以益氣養(yǎng)血，兼以清熱解毒散結(jié)為立意。

顧世澄在《瘍醫(yī)大全》廣集各家之方，例如引用錢青掄消乳巖丸，以清熱解毒、化痰軟堅(jiān)為主，藥用夏枯草、蒲公英、金銀花、漏蘆、山茨菇、川貝母、連翹、金橘葉、白芷、乳沒、栝樓仁、茜草根等，上為細(xì)末，煉蜜為丸，每早晚食后送下二三錢，戒氣惱。并載有錢氏乳巖初起方“青皮、甘草各等分共研細(xì)末，每服二錢，用人參湯入生姜汁調(diào)，細(xì)細(xì)呷之，一日夜五六次至消乃已，神驗(yàn)。年壯者不必用人參?！?/p>

《青囊秘訣》也載有較豐富的治則和方藥分析，提出“不必治陽(yáng)明之胃，但治肝經(jīng)之郁，自然毒消腫解矣”。方用逍遙散加栝樓、半夏、陳皮?；蛴脷w芍二通湯亦效:“歸芍二通治乳巖，當(dāng)歸一兩芍五錢，柴粉三錢二通一，枳殼山甲楂桃全。”這里二通指木通、通草，柴粉指柴胡和花粉。此外，還載有延仁湯、化巖湯等。

3.4 外治內(nèi)養(yǎng)雙管下，攻克頑癥有方法

內(nèi)治加外治療法也為各醫(yī)家所喜用。引用比較廣泛的是木香餅外熨?！夺t(yī)學(xué)入門》記載乳巖初起“急用蔥白寸許、生半夏一枚，搗爛，為丸芡實(shí)大，以綿裹之，如患左塞右鼻，患右塞左鼻，一宿而消……或急用十六味流氣飲，及單青皮湯兼服”。吳謙強(qiáng)調(diào)乳巖初期“速宜外用灸法，內(nèi)服養(yǎng)血之劑，以免內(nèi)攻……初宜服神效栝樓散，次宜清肝解郁湯，外貼季芝鯽魚膏。”

《壽世保元》記載:“治婦人乳巖久不愈者，樺皮、油核桃各等分，燒灰存性，枯礬、輕粉2味加些共為末，香油調(diào)敷?！饼徥线€提及“如成瘡之后則如巖……用五灰膏去其蠹肉，生新肉?！瘪R培之治療乳癌欲火內(nèi)動(dòng)、抽掣作痛外貼清化膏。

祁坤《外科大成》中倡用內(nèi)外兼治，載方多首。如乳巖初起時(shí)“宜艾灸核頂……至十余日，其核自落，用絳珠膏斂口”。又載乳巖方:“玄胡索、薏苡仁各五錢，黃酒二鐘，煎一鐘，空心服，出汗即驗(yàn)。灸肩禺、足三里穴，各二七壯。”并載致和散:“治乳巖潰爛，膿水不干者?！逼罾ね瞥缟裥ц闃巧⒃?“治乳巖，久服可絕病根……服將愈，加參、芪、芎、術(shù)，以培其元?！?/p>

從古代文獻(xiàn)中可以看出，我國(guó)古代醫(yī)家對(duì)本病的認(rèn)識(shí)已經(jīng)相當(dāng)深刻。反思現(xiàn)代乳腺癌治療，手術(shù)、放化療及內(nèi)分泌治療應(yīng)用廣泛，雖然治愈率有所提高，但治療過程中病人經(jīng)受的肉體創(chuàng)傷和精神打擊以及后續(xù)的毒副反應(yīng)是不言而喻的。文獻(xiàn)中記載的患者自然病程少則3、5年，多則14年，試想如能在早期采用中藥治療或許可減少痛苦。當(dāng)然文獻(xiàn)所載方藥的療效還有待驗(yàn)證，當(dāng)代環(huán)境、生活方式等諸多因素對(duì)人體的影響需加以考慮。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度出發(fā)，本病早期診斷仍是關(guān)鍵，手術(shù)、化療、放療相結(jié)合是較為常規(guī)的正確治療方法，結(jié)合中醫(yī)藥治療對(duì)減輕放化療毒副作用、增強(qiáng)免疫、提高生活質(zhì)量和減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移會(huì)有一定的療效。目前，我國(guó)約有200萬乳腺癌患者，每年有20萬女性患病，其中至少有4萬人死亡，乳腺癌的防治工作任重而道遠(yuǎn)，希望中醫(yī)藥治療能對(duì)本病發(fā)揮出更大的作用。

[1]宋·陳自明.校注婦人良方.注釋.南昌:江西人民出版社，1983.10:450.

[2]明·陳實(shí)功.外科正宗.北京:人民衛(wèi)生出版社，1993.5:160.

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[5]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒.吉林:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.8:632.

[6]唐·王燾.外臺(tái)秘要.北京:人民衛(wèi)生出版社，1955.9:944.

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[8]明·王肯堂.證治準(zhǔn)繩·瘍科.上海:上?？萍汲霭嫔纾?957.12:213.

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[18]清·高秉鈞撰.瘍科心得集.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1983.9.68.

[10]元·朱震亨.丹溪治法心要.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，1985.12:166.

[11]清·馮兆張.馮氏錦囊秘錄(卷十九).上海千頃堂石印本.

[12]清·竹林寺僧人.竹林寺女科.北京:中醫(yī)古籍出版社，1993.2:241.

[13]清·傅山.青囊秘訣.山西:人民出版社，1983.10:23.

[14]明·李梴.醫(yī)學(xué)入門.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1995.12:474.

[15]宋·竇漢卿.瘡瘍經(jīng)驗(yàn)全書(卷三.影印本).續(xù)修四庫(kù)全書·1012·子部·醫(yī)家類.上海古籍出版社，505.

[16]清·林珮琴.類治證裁.北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1997.2:565.

[17]清·王維德.外科證治全生集.北京:人民衛(wèi)生出版社，1956.10:13.

[18]明·龔?fù)①t.壽世保元.吉林:遼寧科學(xué)技術(shù)出版社，1997.8:213-214.

[19]清·余聽鴻.外科醫(yī)案匯編.上海:上?？萍汲霭嫔纾?963.3:67.

[20]清·吳謙.醫(yī)宗金鑒(上冊(cè)).北京:人民衛(wèi)生出版社，1963.1:1244.

[21]清·蕭塤.女科經(jīng)綸.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1986.8:337.