李俊龍，李 燕

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029;2.中國中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

回眸2009，筆者在感受北京一年四時六氣的劇烈變化時接診患者。為了提高診療水平，應(yīng)對各類病痛，減少失誤，仍然本著張景岳提出的“必當(dāng)順天以查運，因變以求氣”的要旨，孜孜于氣候與疾病之間的查證，作個小結(jié)，以待來年。

一

從2009年元月20日(大寒)至2010年元月20日(大寒)期間的北京天氣運行要點筆者已繪成表1，請觀者審驗、對照。首先，通過一年的氣象、物候資料，大家是否認(rèn)同己丑之歲，“土運統(tǒng)之”?判定“土”運可以有5個確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn):第一，“其令濕”，確實2009年雨水次數(shù)多，冬雪次數(shù)多，霧天多超過往年。如《北京晚報》2009年12月2日載:“北京連續(xù)11個霧天創(chuàng)下記錄。”第二，“其候溽蒸”、“其應(yīng)長夏”。所謂溽，即濕;蒸，即熱;溽蒸，悶熱淌汗是也。所謂“長夏”，是每年陰歷六月，即夏季的最末階段。二者合起來的意思是悶熱在夏末1月最明顯。從陰歷六月初一(陽歷7月22，大暑前一日)至二十九日(陽歷8月19日，處暑前4d)是最為悶熱難奈。例如，8月中旬連續(xù)5d出現(xiàn)高溫悶熱的“桑拿天”，“歷史同期少見”。北京氣象臺以此作出統(tǒng)計:入夏以來高溫日達15d，比近10年來北京高溫日均11.3d偏多。實際上從夏(5月3日)至秋(9月19日)跨越4個多月，共計140d，比往年都長，設(shè)想大家都能感同身受。第三，從己丑年上下半年的安排看，上半年是太陰濕土司天，已如上述，而下半年是太陽寒水在泉，應(yīng)當(dāng)印證寒冷。從7月下旬直至元旦之后，氣溫下降之快，11月及元月雪后之寒冷，確實讓人記憶猶新。第四，從己丑年六氣的布局與全年天氣運行的比對看，初之氣主客均為厥陰風(fēng)木，實際是多風(fēng)，氣溫如“過山車式”升而降，降而升，善動數(shù)變;二之氣主客均為少陰君火，實際上是“氣溫日變化明顯”，一天比一天高，在立夏前2d即5月3日提前入夏。北京氣象臺說:“今年春天僅48天，創(chuàng)造了有詳細氣象資料記載的35年來最早夏天的記錄?！比畾庵鳉鉃樯訇栂嗷?，客氣為太陰濕土，實際上是氣溫持續(xù)飆升，烤曬酷熱，持續(xù)超常高溫，“創(chuàng)下近58年來同期最熱記錄”。7月2日國家氣象中心表示:“今年我國出現(xiàn)氣候異?！?，“南方‘水深’，北方‘火熱’”，炎熱成為人們的第一直覺感受。四之氣主氣為太陰濕土，客氣為少陽相火，實際上的濕熱感受已如第二條中敘述。五之氣主客氣均為陽明燥金，應(yīng)該是清風(fēng)徐來、金秋送爽，漸漸入冬的態(tài)勢，實際情況卻不同。在延續(xù)了長夏的濕熱之后，僅在10月上旬國慶盛典期間出現(xiàn)8個藍天，接著卻大風(fēng)降溫，而又霧霾彌漫。11月上、中旬，連降三場“突如其來”的暴雪，提前入冬。這不同不是燥而是濕。六之氣主客氣均為太陽寒水，實際上是連續(xù)霧霾天氣多天之后，氣溫下降到滴水成冰，而元月上旬強冷空氣襲擊北京帶來的狂放降雪，元月6日(小寒后1d)晨雪后氣溫降至－16.7℃，是“39年以來最低氣溫”。以后氣溫持續(xù)低迷，飽嘗寒冷滋味，讓人感到這寒冷是太過度了。第5個確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)是“其病否”，從人體的病理表現(xiàn)反證年運的特點。“否”，鬲寒不通也，表現(xiàn)為脹滿。確實全年訴述有脹滿癥狀的人很普遍，雖然病因各不相同，但是最后的歸屬都是脾氣不升，脾失健運，濕滯也。通過以上5個確認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)的闡述，基本可以得出2009年不是木、金、水、火，而是“土運統(tǒng)之”的結(jié)論。

不過，在“土運”之中的某些氣象卻又讓人發(fā)生質(zhì)疑:年初干旱，一冬無降水長達110d;全年降雨天雖多雨量卻少?！侗本┩韴蟆?月12日報道市水務(wù)局來的消息，說要糾正市民感到降水多的“錯覺”，要啟動三大應(yīng)急水源地，“從河北調(diào)入北京3億方水”。實際上夏季的降水和冬季降雪總量之和，只與常年相當(dāng)。8月下旬，筆者曾赴延慶縣永寧鄉(xiāng)北部山區(qū)旅游避暑，沿途所見，植被略顯焦枯，同行的當(dāng)?shù)乩相l(xiāng)亦謂“今夏稍許干旱”。這些感觸引發(fā)了探討2009年的“濕土當(dāng)令”當(dāng)屬于何種“土運”的樂趣。在《素問·五常政大論》中有“五運三紀(jì)”之說，即如土運之年也有平氣(備化之紀(jì))、不及之氣(卑監(jiān)之紀(jì))、太過之紀(jì)(敦阜之紀(jì))3種情況，而2009年的北京像不像濕令較衰的“卑監(jiān)之紀(jì)”呢?經(jīng)文援引如下:“卑監(jiān)之紀(jì)，是謂減化，化氣不令，生政獨彰。長氣整，雨乃愆。收氣平，風(fēng)寒并興。草木榮美，秀而不實，成而粃也。其氣散，其用靜定，其動瘍涌分潰癰腫。其發(fā)濡滯，其藏脾，其果李栗，其實濡核，其谷豆麻，其味酸甘，其色蒼黃，其畜牛犬，其蟲倮毛。其主飄怒振發(fā)，其聲宮角，其病留滿否塞，從木化也……其病飱泄，邪傷脾也。振拉飄揚則蒼干散落，其眚四維。其主敗折虎狼，清氣乃用，生政乃辱?！?/p>

確實，不少的天氣變化和自然現(xiàn)象支持這個“減化”的說法，年初一冬無降水，干旱嚴(yán)重，4月春雷初響，有雨也少，氣溫高低變化大。直至6月8日，整天下雨51mm，方才緩解旱情，這不就是“雨乃愆”嗎?愆者，推后遲滯也。更有甚者，6月16日出現(xiàn)強對流、強雷暴天氣。上午11時，“北京上空漆黑如夜，城八區(qū)路燈全部點亮”，不久閃電雷鳴暴雨從天而降。請看這是憋著多大的勁，要扭轉(zhuǎn)數(shù)月以來的風(fēng)沙和干旱，這就是“飄怒振發(fā)”!6月8日《北京晚報》又載:“今年小麥的單產(chǎn)會比往年略增”，“由于今年春季降水少，氣溫高，風(fēng)天多，蒸發(fā)量大，分蘗兩極分化速度加快，全市平均畝穗數(shù)40.2萬，比去年減少4.4萬穗?！边@可不可以給“成而粑”作個注腳?如果認(rèn)定北京地區(qū)是“濕令不足”的年景，就會出現(xiàn)生克制化?！端貑枴ち?jié)藏象論》曰:“至而不至，此謂不及，則所勝妄行，而所生受病，所不勝薄之也，命曰氣迫。所謂求其至者，氣至之時也?！?/p>

所謂“至而不至”，是說時令已至而氣運卻還沒有到來。上半年是太陰濕土司天，卻明顯的還是干旱少雨，濕令不及。張景岳釋曰:“土衰而木肆其暴，水無所畏，故風(fēng)寒并興”，才有了振發(fā)飄怒的雷電暴雨，有了脹滿痞塞的病證，這都是“從木化也”。張景岳又說:“振拉飄揚，木勝土也;蒼干散落，金復(fù)木也?！薄皠購?fù)皆因于土，故災(zāi)眚見于四維”。罹受災(zāi)難，患發(fā)疾病，都圍繞著四維之時產(chǎn)生，這有著十分確當(dāng)?shù)南闰炐浴?/p>

通過以上敘述，2009年的北京不是正常的“土運”、“濕令”之年。茲舉兩例，其一是盛夏期間太過悶熱，7月22日、23日連續(xù)兩天暴雨之后，電視臺報京西水稻田里出現(xiàn)大面積死苗，專業(yè)人士趕赴現(xiàn)場，測得稻田里水溫超過33℃，認(rèn)定稻苗是被“燙”死的;其二是年終大雪之后，太過寒冷，五之氣、六之氣時段突如其來的降雪和降溫，使人愛也招人恨，《北京晚報》11月4日:“北方遭雪襲，755萬人受災(zāi)”;元月4日:“極端冷天超過供曖設(shè)計極限”。這些局部時段的異常天氣被氣象界內(nèi)專業(yè)人士稱為“極端天氣事件”，極端者，非常也，使正常的四時六氣不能順承相襲?！端貑枴ち?jié)藏象論》里討論了這種情況:“帝曰:有不襲乎?

岐伯曰:蒼天之氣，不得無常也。氣之不襲，是謂非常，非常則變矣。

表1 2009(己丑:土運不及、太一天符、歲會)年北京四時六氣實錄表

帝曰:非常而變奈何?

岐伯曰:變至則病，所勝則微，所不勝則甚，因而重感于邪則死矣。故非其時則微，當(dāng)其時則甚也。”

為什么會出現(xiàn)過熱和大寒的“非?！敝?這還得從“亢則害，承乃制”的理論中找答案，在《素問·六元正紀(jì)大論》里有反常天氣的“五郁之發(fā)”，說這些“非常之變”，亦有“郁極乃發(fā)，待時而作”的規(guī)律，2009年三之氣、四之氣時的氣溫過高，可以稱作“火郁之發(fā)”:

“火郁之發(fā)，太虛腫(曛)翳，大明不彰，炎火行，大暑至”。

而五之氣、六之氣時的大寒暴雪可以稱作“水郁之發(fā)”。

“水郁之發(fā)，陽氣乃辟，陰氣暴舉，大寒乃至，川澤嚴(yán)凝，寒氛結(jié)為霜雪”。

水郁之發(fā)的情況，常會夾雜霜雪，又稱為“水發(fā)而雹雪”，張景岳釋為:“故水發(fā)之微者為寒，甚者為雹雪，是兼乎土，雹雪之體如土故也?！彼^“兼乎土”，是寒與濕相兼也，己丑年正是濕與寒相間的氣候特點。但是己丑年的暴雪卻以反常的形式表現(xiàn)出來，也必有其規(guī)律在，在《素問·六元正氣大論》五郁之發(fā)的敘述后有個小結(jié):“有怫之應(yīng)而后報也，皆觀其極而乃發(fā)也。木發(fā)無時，水隨火也。謹(jǐn)候其時，病可與期?！?/p>

“怫”，郁忿也，有郁忿的先兆必遭相應(yīng)的報復(fù)，譬如火氣過于炎烈、曛翳，必將遭遇寒水的報復(fù)，“水隨火”三個字，道出了其中的妙義。筆者在幾年前，一直在總結(jié)相火越位，氣候變曖的話題，雖然戊子年火氣有所屈伏，但是己丑年火熱又噴發(fā)出來，這種“有怫之應(yīng)”終于帶來了嚴(yán)寒暴雪?！翱簞t害，承乃制”，火熱過亢，嚴(yán)寒雹雪便來承制，反映大自然對氣候反常狀態(tài)進行的自我調(diào)整。

二

限于筆者參加門診的時間和條件，所見病證不夠豐富，但是對照《素問·六元正紀(jì)大論》“太陰司天之政”中所列病證，卻也能顯示某些端倪征兆。再配以2009年六氣時段發(fā)生的具體氣候變化時應(yīng)對的治療原則，畫出表2，以備觀覽。下而僅就3個醫(yī)事問題作些討論。

表2 2009(己丑)年多見病證與《內(nèi)經(jīng)》“太陰司天之政”病證對照表

(一)

甲型H1N1流感，全球肆虐。5月11日，北京發(fā)現(xiàn)第1例本土患者，恰好是《素問·六元正紀(jì)大論》二之氣里說的“溫疬大行，遠近咸若”。中國和北京市政府按照“全面預(yù)防，有效控制”的防控原則，專項投入，宣傳到位，接種疫苗230萬人次。正如一位西醫(yī)專家所說:“人類第一次如此認(rèn)真地阻擊流感大流行。”實際上，京城百姓在夏日經(jīng)歷了視聽上的警覺之后，進入9月“幾所學(xué)校出現(xiàn)聚集性甲流病例”，“疫情呈加速上升趨勢”，才顯現(xiàn)出流感的群發(fā)性，而見諸報端的甲流病例數(shù)字并不多?！侗本┩韴蟆?010年元月12日載:“截至10日24時，全市已累計報告甲流實驗室確診病例10913例，其中死亡75人。”如果未經(jīng)確診的發(fā)病率相當(dāng)于已確診的5倍計算，也不過5萬余人，相比于1800萬人口的北京市整體算，所占比例不夠大。筆者門診中只是8月中旬一位自日本歸國的留學(xué)生(女)，有感冒微熱癥狀，筆者開具處方后囑其作甲流確診，但1周后再診時感冒已愈。進入冬季甲流疫情下降，11月三場降雪之后，連普通流感也不如往年多發(fā)。12月19日報載:“‘流感峰值’在今年更可能是一條下行線”。事過之后，常會引起人們的思考:2009(己丑)甲流疫情是強還是弱?延緩疫情傳播速度的因素里人為干預(yù)的比例占多少，治療到位的比例占多少，而氣候自然調(diào)整的比例又占多少，都是人們需要思索的。

筆者對奮戰(zhàn)在抗擊甲流第一線的中醫(yī)同道表示尊崇，他們從瘟疫角度將甲流疫邪的證候分成風(fēng)熱犯衛(wèi)和毒熱襲肺兩種類型是合理的，尤其他們注意到己丑年太陰濕土司天的特點，認(rèn)為甲流疫邪屬于風(fēng)熱挾濕，或者是濕濁與風(fēng)熱相合，而在處方中適當(dāng)加入藿香和青蒿，這是對的。他們提出治療甲流重在宣散，要“出正汗”，這也是符合《素問·至真要大論》:“濕上甚而熱，治以苦溫，佐以甘辛，以汗為故而止”的治療原則。因此，他們“將甲流病毒清除出患者體內(nèi)的時間平均為6天”的統(tǒng)計是可信的，中醫(yī)藥抗擊甲流基本上獲得成功，又一次打破了有人懷疑“中醫(yī)藥是否有效”的觀點。

(二)

2009年長達4個多月的夏季讓人難耐，火熱炙烤，悶濕溽蒸，由此引發(fā)不少病證，輕者如暑風(fēng)、鼽衄，重者如伏暑、暑瘵，門診中都可遇到。再次領(lǐng)略到“暑易傷氣”、“暑易傷氣陰”的特點，而對于張景岳所說:“暑能腐肉”一說也有了一定的體會。7月4日，筆者曾遇一位山東淄博女患者于某，50歲，患皮肌炎數(shù)年，因不堪忍受反復(fù)吃激素之苦，前來中醫(yī)就診。掀開衣角，只見腹背大片皮膚紅赤潰破，波及四肢頭面，潰破處洇洇流水深入肌層，潰后結(jié)痂處層層疊疊，有些皮膚卻如粟皮之硬，但均紅絳整片，令觀者咋舌。其營血不被火熱煎熬，何能如此?因此按照“熱能腐肉”一說，直折火勢，兼養(yǎng)氣陰，獲得療效。由此在整個夏季(5月6月)火熱大盛時，筆者多用王孟英“清暑益氣湯”以清氣養(yǎng)陰;7月至9月，濕熱蒸腐，用李東垣“清暑益氣湯”，益氣清熱燥濕。

綜觀全年，由于顯現(xiàn)著濕濁難化的特色，由于腹脹一癥經(jīng)常遇到，就有個全年通用的統(tǒng)領(lǐng)之方。南宋·陳無擇所著《三因極一病證方論》一書中，在“五運時氣民病證治”里，逢六己(卑監(jiān)之紀(jì)，歲土不及)年，有個“白術(shù)厚樸湯”，簡錄如下。

“治脾虛風(fēng)冷所傷，心腹脹滿疼痛，四肢筋骨重弱，肌肉眶動酸廝，善怒，霍亂吐瀉;或胸脅暴痛，下引小腹，善太息，食少失味:白術(shù)，厚樸，半夏，桂心，藿香，青皮，干姜，甘草。”

經(jīng)過實踐，上方確實好用、常用，其中的白術(shù)作為君藥，照顧了司歲的特點。其實白術(shù)的用量可大可小，小量白術(shù)與益氣藥同用，達到健脾燥濕之目的;大劑量白術(shù)可崇土壅土，達到“塞因塞用”之目的，因此白術(shù)成了己丑(2009年)之圣藥。

(三)

11月突如其來的暴雪嚴(yán)寒，以至其后的大寒?dāng)?shù)至，氣溫持續(xù)低迷，使北方數(shù)省百姓遭災(zāi)。不僅農(nóng)作物和牲畜受凍致害，人亦應(yīng)之，罹病以致夭亡者真是驚心動魄。筆者接診的患者中，因寒所致的寒瀉、寒氣腹痛、寒心痛，傷寒，寒包火、寒呃、寒脹等等癥候均一齊涌來，雖輕重不一，辨證卻難把握，判斷預(yù)后也躊躇起來，深感所知不多，功力不逮，遠不及古人治傷寒之精妙，誠如俞震先生所說:“故傷寒及溫?zé)岵?，均為大病，有今日許以無害，明日忽然溘逝者;有操券斷其必死，淹延竟得全生者。不比風(fēng)癆臌膈，病雖危篤，尚可容商緩急?！薄巴端幰徊?，死生反掌?！?/p>

現(xiàn)以寒厥心痛為例，淺談有關(guān)輕癥的辨治體會:11月下旬，筆者接連遇到幾位胸膺暴痛的患者，多為60歲左右中老年人，病胸痛多在夜晚及凌晨，突然發(fā)作，沒有任何先兆，疼痛難忍，思緒紊亂，但全都不弊氣，呼吸尚平穩(wěn)，疼痛不走竄，手足不冰冷。翌日急做心電圖、CT等心臟檢查，未見異常，但有2人做過胃鏡檢查后，卻顯出病變本質(zhì):胃食管返流。本來，返流性食管炎若在平日里表現(xiàn)為胸骨后的燒心、燒灼感，是勞役過度飲食失節(jié)的內(nèi)傷病，而在寒冷時節(jié)表現(xiàn)為胸痛胸痹，就要考慮“風(fēng)寒傷形”的外因。因于寒而致胸陽受阻，因于胃中積熱反在上焦交織交結(jié)，應(yīng)當(dāng)稱之為寒火交爭。好在此種胸痹是中于陰寒而“溜于腑”的輕癥，若是中于陰寒而內(nèi)入五藏，就可發(fā)生猝死。所以寒火交爭實在是個可畏的情況，可以殺人。對于上述病證的施治，筆者是用“白術(shù)厚樸湯”加入《金匱》“桂枝枳實生姜湯”。倘若情勢急迫，反復(fù)發(fā)作，用《傷寒論》“附子瀉心湯”，濃煎炮附片，沏入大黃、黃芩、黃連細末中，片刻喝上一盅，真是效如桴鼓。