唐玲華，崔 云，林家揚(yáng)，許宗偉，樊茂榮，高 蕊

(中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院呼吸科，北京 100091)

慢性肺源性心臟病(簡稱肺心病)是由于肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變所致的肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓進(jìn)而引起右心室肥大，甚或右心衰竭的心臟病。本病在我國為多發(fā)病，患者年齡多在40歲以上，隨著年齡增長而患病率增多，急性發(fā)作以冬春季節(jié)為多見。急性呼吸道感染常誘發(fā)肺心病的急性發(fā)作，導(dǎo)致肺、心功能衰竭及多種并發(fā)癥，死亡率較高。關(guān)于本病的辨證論治臨床上醫(yī)家眾說紛紜，使肺心病的臨床辨證分型紛繁復(fù)雜且多達(dá)幾十種，成為臨床掌握和提高肺心病臨床療效的瓶頸，不利于用中醫(yī)研究本病的發(fā)生發(fā)展規(guī)律。為探討中醫(yī)治療肺心病急性發(fā)作期的治療規(guī)律，作者對我院以往肺心病急性發(fā)作期154例次病例的中醫(yī)證型進(jìn)行了回顧性調(diào)查。

1 資料與方法

1.1 對象的選擇

西苑醫(yī)院呼吸科病房自1988年1月～2003年12月確診為慢性肺心病急性發(fā)作期患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

全部病例均符合1977年全國第2次肺心病專業(yè)會(huì)議上制定的慢性肺原性心臟病急性發(fā)作期診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.3 中醫(yī)辨證

培訓(xùn)2名中醫(yī)師填寫慢性肺心病發(fā)作期中醫(yī)證型報(bào)告表，收集患者相關(guān)信息、全部癥狀、體征(包括舌象、脈象)，根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)辨證方法，診斷為肺脹、喘證、水腫等，并參照《中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)》[2]、《慢性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本診斷分型研究的總結(jié)報(bào)告(摘要)[3]》和《中藥新藥治療慢性支氣管炎的臨床研究指導(dǎo)原則》，分為肺脾氣虛、肺腎兩虛、脾腎陽虛、氣陰兩虧、陽虛水泛、陰陽兩虛、元陽欲絕、外感熱證、外感寒證、痰熱蘊(yùn)肺、寒痰蘊(yùn)肺、瘀血證、痰濁閉竅、熱瘀傷絡(luò)等14個(gè)證型。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查

對每份病例中療前、療后的血常規(guī)、電解質(zhì)、心肌酶譜、肝腎功能、痰培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⑿仄?、心電圖、肺功能、超聲心動(dòng)圖進(jìn)行記錄。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

統(tǒng)計(jì)分析計(jì)數(shù)資料采用絕對數(shù)和相對數(shù)(%)表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)和x2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共調(diào)查患者154例分2組，非老年期(37歲～59歲)和老年期組(60歲)。

非老年組50例，男23例，女27例;年齡37～59(49.5(12.02)歲。伴高血壓5例，伴冠心病7例，伴有胃潰瘍1例，伴胃下垂1例，伴高脂血癥1例，伴糖尿病1例。

老年期104例，男52例，女52例;年齡60～89(79(14.14)歲。伴冠心病34例，伴高血壓25例，伴糖尿病9例，伴高脂血癥1例。2組間在男女性別方面無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 中醫(yī)證型的分布規(guī)律

2.2.1 中醫(yī)證型的分布情況

表1顯示，非老年組共50例，其中熱痰內(nèi)蘊(yùn)證16例(32.0%)，熱痰夾瘀證11例(22.0%)，氣虛血瘀證4例(8.0%)，氣陰兩虛證5例(10%)，陽虛水泛證9例(10.8%)，痰濁閉竅證5例(10.0%)。其中以痰熱內(nèi)蘊(yùn)證最多，氣虛血瘀證最少。

老年組共104例，其中熱痰內(nèi)蘊(yùn)證 31例(29.8%)，熱痰夾瘀證27例(26.0%)，寒痰內(nèi)蘊(yùn)證4例(3.8%)，氣虛血瘀證12例(11.5%)，氣陰兩虛證5例(4.8%)，陽虛水泛證15例(14.4%)，痰濁閉竅證10例(9.6%)。其中以痰熱內(nèi)蘊(yùn)證最多，寒痰內(nèi)蘊(yùn)證最少。2組間同一證型所占的比例，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，x2=4.262，P=0.638，2組各型之間無顯著差異(P>0.05)。

表1 老年組與非老年組組中醫(yī)主證的分布情況(%)

2.2 中醫(yī)證型與血?dú)夥治龅年P(guān)系

表2顯示，老年期組與老年前期組血?dú)夥治霰容^的共同點(diǎn)為痰濁閉竅證，其中血氧分壓最低，血二氧化碳分壓最高;其他以虛證，如氣虛、氣陰兩虛、陽虛伴血瘀、水泛次之;其中以熱痰內(nèi)蘊(yùn)、寒痰內(nèi)蘊(yùn)證，血氧分壓相對較高，血二氧化碳分壓相對較低。2組比較，血氧分壓組和血二氧化碳分壓組經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無顯著差異(P>0.05)。

表2 老年期組與老年前期組中醫(yī)各證型PaO2的比較(s)

表2 老年期組與老年前期組中醫(yī)各證型PaO2的比較(s)

組別/證型 熱痰內(nèi)蘊(yùn)(例)熱痰夾瘀(例)寒痰夾瘀(例)氣虛血瘀(例)老 年 前 組 58.92±11.25(16)45.42±14.23(11)(0)50.85±11.6(4)老 年 組 54.47±12.32(31)52.11±14.64(12)t=1.21，P>0.05 t=0.85，P>0.05 t=0.16，P>0.05 49.75±14.21(27)58.83±19.71(4)組 別 /證 型 氣陰兩虛(例)陽虛水泛(例)痰濁閉竅(例)老 年 前 組 43.27±8.15(5)50.66±20.47(9)40.37±11.32(5)老 年 組 47.901±4.40(5)46.24±12.87(15)>0.05 41.84±13.81(10)t=1.12，P>0.05 t=0.65，P>0.05 t=0.20，P

表3 老年期組與老年前期組中醫(yī)各證型PaCO2的比較(s)

表3 老年期組與老年前期組中醫(yī)各證型PaCO2的比較(s)

組別/證型 熱痰內(nèi)蘊(yùn)(例)熱痰夾瘀(例)寒痰夾瘀(例)氣虛血瘀(例)老年前組55.5±11.26(16)69.26±19.60(11)(0)64.58±16.01(4)老年組62.73±16.15(12)t=0.39，P>0.05 t=1.61，P>0.05 t=0.20，P>0.05 57.01±13.30(31)60.99±11.76(27)51.28±2.46(4)組 別 /證 型 氣陰兩虛(例)陽虛水泛(例)痰濁閉竅(例)老 年 前 組 79.50±18.94(5)62.83±25.93(9)80.36±12.89(5)老 年 組 59.40±10.14(5)77.4±17.26(10)t=2.09，P>0.05 t=0.14，P>0.05 t=0.34，P>0.05 61.8±10.42(15)

2.3 中醫(yī)證型與生化肝腎功、心肌酶和痰培養(yǎng)關(guān)系

表4顯示，慢性肺心病急性發(fā)作期在老年前組中，中醫(yī)以氣陰兩虛型出現(xiàn)肝功能損傷和心肌酶損傷的頻率最高，其次為陽虛水泛型、氣虛血瘀型和痰濁閉竅型。中醫(yī)證型中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂頻率由高到低分別為氣虛血瘀型、陽虛水泛型、氣陰兩虛型和痰濁閉竅型。

表4 老年前組中醫(yī)證型與肝腎功心肌酶電解質(zhì)及痰培養(yǎng)的關(guān)系(%)

表5顯示，肺心病急發(fā)期老年組中，中醫(yī)證型出現(xiàn)肝功能損傷和心肌酶損傷頻率最高的證型是氣陰兩虛型，其次為陽虛水泛型、痰濁閉竅型、氣虛血瘀型和熱痰夾瘀型，出現(xiàn)頻率最低的是熱痰內(nèi)蘊(yùn)型。中醫(yī)證型中出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂頻率最高的仍為氣陰兩虛型，其次為痰濁閉竅型、陽虛水泛型和熱痰夾瘀型，同樣以熱痰內(nèi)蘊(yùn)型出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂頻率最低。總之，無論是老年前期組或老年組，慢性肺心病急性發(fā)作期一旦出現(xiàn)肝功能損傷、心肌酶損傷和電解質(zhì)紊亂時(shí)，中醫(yī)辨證可能以虛證證型為主，或氣虛、或氣陰兩虛、或陽虛甚或陰陽兩虛。

表5 老年組中醫(yī)證型與肝腎功心肌酶電解質(zhì)及痰培養(yǎng)的關(guān)系(%)

3 討論

慢性肺源性心臟病為多發(fā)病，是由于肺、胸廓或肺血管的慢性病變所致肺循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈高壓進(jìn)而引起右心室肥大甚或右心衰竭的心臟病，急性呼吸道感染常誘發(fā)慢性肺心病急性發(fā)作，導(dǎo)致呼吸衰竭、心力衰竭及多種并發(fā)癥，其死亡率高，是當(dāng)前死亡原因的第4位。中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合在治療本病方面積累了豐富的經(jīng)驗(yàn)，但由于辨證分型和療效評價(jià)體系欠規(guī)范，不利于臨床推廣。因此，有關(guān)慢性肺心病的中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范化是亟待解決的問題。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，有人[4]將慢性肺心病急性發(fā)作期分為5型，即寒痰壅肺型、痰熱阻肺型、痰濁阻肺及水氣凌心型、痰迷心竅型、痰濁阻肺及心脈痹阻型。也有人[5]認(rèn)為，肺心病急性加重期中醫(yī)辨證多表現(xiàn)為氣虛、陰虛、血瘀、痰熱。

本研究通過對154例慢性肺心病急性發(fā)作期病例進(jìn)行回顧性調(diào)查研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)中醫(yī)證型以熱痰內(nèi)蘊(yùn)型與熱痰夾瘀型最多見，約占50% ～60%。這與肺心病急性發(fā)作期呼吸道感染是主要誘發(fā)因素有關(guān)。其他中醫(yī)證型約占40% ～50%左右，主要為氣虛血瘀型、氣陰兩虛型、陽虛水泛型和痰濁閉竅型等。其中老年組中有較少比例的寒痰內(nèi)蘊(yùn)型，老年前期組未發(fā)現(xiàn)有寒痰內(nèi)蘊(yùn)型，也許可能與病例偏少有關(guān)。

慢性肺心病急性發(fā)作期是否出現(xiàn)肝腎功能損傷、心肌酶損傷及電解質(zhì)紊亂與疾病病情輕重程度和預(yù)后及評價(jià)治療是否有效有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年前期組和老年組2組的中醫(yī)證型中，出現(xiàn)肝功能損傷及心肌酶損傷及電解質(zhì)紊亂概率最高的證型主要是氣陰兩虛型，其次為陽虛水泛型、痰濁閉竅型、氣虛血瘀型等，出現(xiàn)概率最低的是熱痰內(nèi)蘊(yùn)型?？傊瑹o論是老年前期組或老年組，慢性肺心病急性發(fā)作期一旦出現(xiàn)肝功能損傷、心肌酶損傷及電解質(zhì)紊亂時(shí)，中醫(yī)辨證可能以虛證證型為主，或氣虛、或氣陰兩虛、或陽虛甚或陰陽兩虛。這可以作為慢性肺心病急性發(fā)作期診斷“虛證”或“虛證”嚴(yán)重程度的可能客觀化指標(biāo)之一，但需要擴(kuò)大樣本量做進(jìn)一步深入研究。

本研究首次采用較大樣本的慢性肺心病急性發(fā)作期病例做回顧性調(diào)查分析方法，分別從中醫(yī)癥狀、舌脈和證型2個(gè)角度探討慢性肺源性心臟病急性發(fā)作期中醫(yī)證候的分布規(guī)律的關(guān)系。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，本病是一種本虛標(biāo)實(shí)的疾病:“本”虛以氣虛、陰虛、陽虛為主，此病初期已有氣虛、津液不足表現(xiàn)，但尚不構(gòu)成“氣虛證”或“陰虛證”;中后期會(huì)出現(xiàn)明顯的“氣虛證”或“氣陰兩虛證”或陽虛證，同時(shí)會(huì)出現(xiàn)明顯的肝功、心肌酶損傷或合并電解質(zhì)紊亂等客觀指標(biāo)?！皹?biāo)”實(shí)主要以“熱痰證”、“寒痰證”、“血瘀證”、“水濕泛濫”、“痰濁閉竅證”等為主。

[1]慢性肺源性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)[J].中華結(jié)核和呼吸系疾病雜志，1978，1(1):56.

[2]郭輝.中醫(yī)基礎(chǔ)學(xué)(第1版)[M].北京.中國醫(yī)藥科技出版社，1998.152-172.

[3]林求誠.慢性支氣管炎中西醫(yī)結(jié)合標(biāo)本診斷分型研究的總結(jié)報(bào)告(摘要)[J].福建中醫(yī)藥，1986，17(4):30-32.

[4]趙永東，趙小東.慢性肺源性心臟病中醫(yī)綜合治療探討[J].新疆中醫(yī)藥，1999，17(3):3.

[5]聶亞雄.50例肺心病患者死亡和中西醫(yī)防治分析[J].湖南中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1997，17(3):19-21.