段 娟，仝小林△，冀博文，秦培潔，吳義春，易丹輝，孫福軍，肖利力

(1.中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院，北京 100053;2.北京中醫(yī)藥大學，北京 100029;3.中國人民大學統(tǒng)計學院，北京 100872;4.北京出入境檢驗檢疫局北京國際旅行衛(wèi)生保健中心，北京 100080)

目前國內(nèi)外比較公認的簡單易行的判定肥胖的指標是體重指數(shù)(BMI)。現(xiàn)代肥胖學又多從預后的角度出發(fā)，以脂肪分布為線索，將肥胖分為腹型肥胖和非腹型肥胖兩類，但臨床發(fā)現(xiàn)以上分類結(jié)果尚有一定的局限性和弊端。比如BMI達到超重以上標準的并不一定都是高危人群，未達到超重標準的也不一定不具備高危因素;腹型肥胖者的疾病危險度并不等高，非腹型肥胖者當中也有不同的類型。因此，對肥胖類型的研究需要進一步深入。我們則根據(jù)現(xiàn)代人的肥胖特點，依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對肥胖的分類描述進行了初步探索。

對《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的最早記載見于《靈樞·衛(wèi)氣失?！?“黃帝曰:何以度知其肥瘦?伯高曰:人有脂，有膏，有肉。黃帝曰:別此奈何?伯高曰:腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉。黃帝曰:身之寒熱何如?伯高曰:膏者其肉淖，而粗理者身寒，細理者身熱。脂者其肉堅，細理者熱，粗理者寒。黃帝曰:其肥瘦大小奈何?伯高曰:膏者，多氣而皮縱緩，故能縱腹垂腴。肉者，身體容大。脂者，其身收小。”以古驗今，《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的提出奠定了國人肥胖三型的劃分，即膏人、脂人和肉人，而對《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的把握應首先在于對其判別標準的探索。我們設(shè)想，在中醫(yī)臨床形象化摸索出來的定性劃分標準的基礎(chǔ)上，通過應用一些人體測量指標衍生出的數(shù)值比值來區(qū)分這3種肥胖類型，應該屬于個體化、計量化的標準，且測量方法簡便、易于推廣適用。

筆者將2008年5月到10月在北京出入境檢驗檢疫局北京國際旅行衛(wèi)生保健中心體檢以及在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院就診的1267份北京地區(qū)漢族肥胖成人病例資料進行分析，從人體各相關(guān)測量指標入手探尋膏人、脂人、肉人的定量判別標準，初步結(jié)果如下。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

2008年5月到10月在北京出入境檢驗檢疫局北京國際旅行衛(wèi)生保健中心體檢以及在中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院就診的1267份北京地區(qū)漢族肥胖成人。其中年齡18歲 ～70歲，平均45.43歲 ±13.99歲。男性947例占74.7%，女性320例占25.3%，超重者為884例占69.8%，肥胖為384例占30.2%。

1.2 調(diào)查方法

全部體檢者清晨空腹，著單薄衣衫，統(tǒng)一問卷。測量身高、體重、腰圍、腹圍、臀圍、大腿圍、小腿圍、上臂圍、手腕圍、手長、手寬、肩寬、臀寬以及上臂、背部、腹部皮脂厚度，測量方法按照《中華人民共和國國家標準·用于技術(shù)設(shè)計的人體測量基礎(chǔ)項目》(GB/T 5703-1999)推薦的方法。

1.3 西醫(yī)診斷標準

體重指數(shù)[BMI=體重(kg)/身高2(m2)]標準:根據(jù)2003年4月衛(wèi)生部疾病控制司公布的《中國成人超重和肥胖癥預防控制指南(試用)》的BMI劃分標準，BMI≥24為超重，BMI≥28為肥胖。

1.4 中醫(yī)診斷標準

依據(jù)《內(nèi)經(jīng)》對“膏人”、“脂人”、“肉人”的描述，通過咨詢相關(guān)專家進行多次論證，建立中醫(yī)對膏人、脂人、肉人的目測體征為定性診斷標準:①膏人:脂肪主要集中在腹部。腹部突出較大，四肢、臀部均相對較細小;②脂人:全身脂肪均一分布。肩小，四肢勻稱，骨骼較小，手小，足小，手背掌骨頭處小窩明顯，皮膚細膩致密。男性第二性征不明顯，胡須、腋毛、汗毛等體毛較稀疏;③肉人:肌肉較發(fā)達，脂肪較少。肩寬，背厚，臀大，腿粗，骨骼偏大，手大，足大，皮膚較粗糙。男性第二性征明顯，胡須、腋毛、汗毛等體毛較為濃密;女性臀大、腿粗，較男性化特征。

1.5 統(tǒng)計學分析

統(tǒng)計分析采用SPSS16.0軟件包，PC機完成。分別對膏人、脂人、肉人的年齡、發(fā)胖年齡特征，測量指標與相關(guān)疾病患病率關(guān)系做描述性探索分析。計數(shù)資料以均數(shù)±標準差表示，2組間均數(shù)比較用t檢驗，多組間均數(shù)比較用方差分析，率的比較用列聯(lián)表卡方檢驗。切點的選取先用logistic回歸優(yōu)選指標，再根據(jù)受試者工作特性曲線(ROC)分析確定，陽性似然比最大者為最佳切點。

2 結(jié)果

2.1 膏人、脂人、肉人的分布

表1顯示，膏人占被調(diào)查總數(shù)的45.5%，數(shù)量最多，其次為脂人(27.7%)和肉人(26.8%)。表2顯示，其中男性膏人380例(40.1%)，脂人247例(26.1%)，肉人320例(33.8%);女性膏人196例(61.2%)，脂人 104例(32.5%)，肉人 20例(6.2%)。相比起來，男性的這三類人群分布較均勻，而女性則以膏人為主，肉人較少。

表1 膏人、脂人、肉人的分布

表2 不同性別的膏人、脂人、肉人分布(%)

2.2 膏人、脂人和肉人年齡和肥胖發(fā)生年齡的特點

表3顯示，膏人的年齡高峰45歲，脂人、肉人的年齡高峰分別是27歲和37歲;膏人的年齡均值明顯大于脂人和肉人，約年長10歲～20歲。膏人和脂人的發(fā)胖高峰主要集中在30歲，肉人的發(fā)胖高峰是25歲。另外，脂人、肉人中出生即胖的比例也相對較高。

2.3 《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的判別標準和最佳切點

2.3.1 判別《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的人體測量指標及切點 將腰圍、腰臀比、腰圍身高比、上臂圍腰圍比、腰圍大腿圍比、腰圍小腿圍比、手長身高比、手寬手長比、肩寬臀寬比等指標計算出來，用logistic逐步回歸篩選變量找出影響顯著的指標，再用ROC曲線選取切點，顯著性水平取5%。

表3 膏人、脂人、肉人的平均年齡和平均肥胖發(fā)生年齡

膏人的判別指標及切點:表4顯示，logistic逐步回歸篩選變量找出影響顯著的指標有:腰圍、腰臀比、腰圍身高比、上臂圍腰圍比、腰圍大腿圍比和腰圍小腿圍比(P<0.01)。對上述6個指標做ROC曲線，選擇陽性似然比(真陽性率 TPF/假陽性率FPF)最大者為最佳切點。各切點分別為:腰圍110.0，腰臀比1.0，腰圍身高比0.6，上臂圍腰圍比44.0，腰圍大腿圍比2.0，腰圍小腿圍比3.0。

表4 膏人判別指標logistic回歸和ROC曲線分析結(jié)果

根據(jù)ROC曲線，其中指標的曲線位于y=x這條線上方的，即根據(jù)陽性似然比最大的原則，可得到指標的臨界值，即大于該值的可判斷為膏人。而對于位于y=x下方的曲線對應的指標，則根據(jù)陽性似然比最小的原則，可得到指標的臨界值，即小于該值的可判斷為膏人。因此，腰圍、腰臀比、腰圍大腿圍比、腰圍小腿圍比、腰圍身高比5個指標，膏人取各切點以上值為判別標準;上臂圍腰圍比這一指標，膏人取切點以下值為判別標準(見圖1)。

圖1 膏人各判別指標的ROC曲線圖

脂人和肉人的判別指標及切點:表5顯示，logistic逐步回歸篩選變量找出影響顯著的指標有:手長身高比、手寬手長比、肩寬臀寬比(P<0.01)。圖2顯示，對上述3個指標做ROC曲線，選擇陽性似然比(真陽性率TPF/假陽性率FPF)最大者為最佳切點。各切點分別為:手長身高比12.7、手寬手長比52.5、肩寬臀寬比1.4。手寬手長比這一指標，脂人取切點以下值為判別標準，肉人取切點以上值為判別標準;余則脂人取切點以上值為判別標準，肉人取切點以下值為判別標準。

表5 脂人和肉人判別指標logistic回歸和ROC曲線分析結(jié)果

圖2 脂人和肉人各判別指標的ROC曲線圖

2.3.2 《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型指標不同切點與糖尿病及前期、心腦血管病的患病情況描述統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，糖尿病及前期、冠心病的患病率隨著上臂圍腰圍比切點取值的減小而增加;糖尿病及前期、冠心病、腦血管病的患病率隨著腰圍大腿圍比切點取值的增大、肩寬臀寬比切點取值的減小而增加(見表6)。

表6 各判別指標不同切點取值與糖尿病及前期、冠心病、腦血管病患病率的關(guān)系

3 討論

本研究顯示，膏人、脂人、肉人比例較均衡，考慮是人體脂肪分布比例和程度的不同，肥胖呈多種類型，也說明身體各部位結(jié)締組織的嗜脂特性不同。其中膏人的比重最大，符合亞洲人群的體內(nèi)脂肪分布特點，也提示目前國人腹部脂肪堆積程度較大的人數(shù)顯著增多;而且膏人的年齡雖年長脂人和肉人約10歲左右，但整體年齡日趨年輕化，出現(xiàn)在中青年階段。從發(fā)胖年齡來看，本調(diào)查人群多集中在出生即胖和青年2個時期?，F(xiàn)代研究一般認為，肥胖出現(xiàn)的年齡段是具有一定規(guī)律的。出生即胖者多半有家族遺傳史或先天體質(zhì)因素造成;另外，25歲～30歲這一青年階段主要處于結(jié)婚生育和工作繁忙時期。男性結(jié)婚后由于生活安逸、飲食結(jié)構(gòu)不合理，容易發(fā)胖;還包括工作繁忙、社會壓力大、鍛煉的依從性降低等諸多不利因素的影響。此階段若不采取及時的身體鍛煉、飲食控制、體形恢復等措施，則長期肥胖可發(fā)展至中老年階段。

《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型的劃分以脂膏分布作為診斷的主要原則，以人體形體大小及上下稱身作為分型標準，這與現(xiàn)代肥胖學從預后角度出發(fā)、以“脂肪分布”作為線索的研究熱點相吻合。目前一般認為，膏人類似現(xiàn)代醫(yī)學中的“腹型肥胖”，運動量減少是脂肪在腹部積蓄的主要原因。脂人與現(xiàn)代醫(yī)學中的“均一性肥胖”相似，屬于全身脂肪之肥。肉人肥大而體格魁偉壯大，雖然不盡然為病態(tài)，但是與“均一性肥胖”確有相似之處;其體重超標主要是體內(nèi)肌肉發(fā)達所致，常見于重體力勞動者和運動員等?！秲?nèi)經(jīng)》肥胖三型的劃分特別涵蓋了現(xiàn)代肥胖發(fā)生的飲食、運動等主要病因，集中突出了目前國人肥胖出現(xiàn)的主要體征，與現(xiàn)代醫(yī)學中強調(diào)脂肪分布差異對肥胖有重大影響的觀點相一致，帶有肥胖辨證分型和治療的特殊涵義，對肥胖的預后預測判斷具有前瞻性的價值，能夠為中醫(yī)預防治療肥胖起到很好的橋梁作用。同時對于現(xiàn)代醫(yī)學肥胖的分型也是一種有益的科學補充、細化和發(fā)展，是從多角度詮釋其現(xiàn)實臨床意義之所在。

經(jīng)過臨床大量國人肥胖病歷的觀察和長期的經(jīng)驗積累，我們主要依靠主觀化的目測+證候表現(xiàn)初步擬定出膏人、脂人、肉人的體形特征，具有直觀、形象、簡潔的特點，但是欠缺精準的計量指標;西醫(yī)則主要是通過人體測量法和密度測量法測量全身或局部體脂，其精確化、客觀化程度較高，但是各種測量方法也有一定的缺陷。二者各有其利弊。所以，當前《內(nèi)經(jīng)》肥胖三型研究的突破口就是要試圖從多角度出發(fā)尋求中西醫(yī)結(jié)合的最佳位點，測量方法應該具備精確、重復性好、經(jīng)濟快捷、簡便易行、無創(chuàng)傷等優(yōu)點。而人體測量法在這些方面即具有突出的優(yōu)勢;因此，結(jié)合年齡、性別、體脂、體質(zhì)等因素，綜合考慮身高、體重、腰圍、臀圍、股圍、臂圍、手腕圍、手長、手寬、肩寬、臀寬以及皮脂厚度等人體指標的相關(guān)性，借鑒營養(yǎng)學、體育運動學、美容學等學科的有關(guān)知識，將形態(tài)學指標和機能指標二者配對分析，探索客觀的人體定量指標，進而有望建立一種簡單、容易掌握、易于實施的肥胖類型判別公式。

由于種族和生活環(huán)境的差別，不同人群的肥胖判別標準會有所不同。因此，本次研究對象主要集中在北京地區(qū)漢族成人范圍，將我們設(shè)想的相關(guān)測量指標采用logistic逐步回歸，篩選變量得出的判別膏人影響顯著的指標有:腰圍、腰臀比、腰圍身高比、上臂圍腰圍比、腰圍大腿圍比和腰圍小腿圍比;脂人和肉人影響顯著的判別指標是:手長身高比、手寬手長比和肩寬臀寬比。再用ROC曲線選取判別膏人、脂人和肉人的切點，選擇陽性似然比最大者為最佳切點。ROC曲線分析方法是評價幾個指標預測某種結(jié)局能力的一種有效分析工具，其最明顯的優(yōu)點在于它的直觀性。真陽性率與假陽性率之比即為陽性似然比，一般選擇其為最佳工作點。同時統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，糖尿病及前期、冠心病的患病率隨著上臂圍腰圍比切點取值的減小而增加;糖尿病及前期、冠心病、腦血管病的患病率隨著腰圍大腿圍比切點取值的增大，肩寬臀寬比切點取值的減小而增加，進而從一定程度和角度印證了上臂圍腰圍比、腰圍大腿圍比對判別膏人、肩寬臀寬比對判別脂人和肉人的貢獻度。

本研究初步探索得到的研究結(jié)果具有一定的合理性、可操作性和科學性，但不同地域、人種、性別的差異會形成不同的肥胖體型特征。例如，亞洲人與歐洲人比較，在較低的BMI水平即有顯著的腹型肥胖;而我國人群特別是南方人，雖然高BMI者的數(shù)量不多，但實際上仍存在腹部脂肪堆積和脂肪分布異常;另外，對于女性而言，身體中多余的脂肪通常更多地儲存在腹部、臀部和大腿。同時，體重正常的“隱匿性腹型肥胖”或者可以稱為“小膏人”的這一類危險人群應該被更加重視起來，應該有更為客觀、準確的人體測量指標和適宜切點得到研究和更新。因此，臨床尚待多中心、大樣本、系統(tǒng)化的前瞻性研究數(shù)據(jù)，來指導膏人、脂人、肉人三種不同肥胖類型判別標準和最佳切點的整合優(yōu)化以及最終確定，進而建立更為科學、客觀的肥胖評價指標體系，以指導臨床實際工作。