李 文，霍 磊

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院兒科，上海 200032;2.河南中醫(yī)學(xué)院，河南鄭州 450000)

肺炎是小兒呼吸系統(tǒng)的常見(jiàn)多發(fā)病，四季均發(fā)，以冬春兩季多見(jiàn)，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咯痰甚則氣急等為主要癥狀。一般經(jīng)過(guò)積極治療及適當(dāng)調(diào)護(hù)，大部分患兒能較快康復(fù)。少數(shù)患兒由于急性期治療不徹底或恢復(fù)期護(hù)理不當(dāng)，而致病情遷延不愈，體質(zhì)越來(lái)越差，肺炎病程在1個(gè)月以上3個(gè)月以下者，定為小兒遷延性肺炎[1]。另一方面，近年來(lái)隨著抗生素過(guò)度使用，細(xì)菌耐藥率、二次感染率明顯上升，所以單純西醫(yī)綜合治療效果往往不理想。我科室在“上海市衛(wèi)生局小兒肺炎專病”建設(shè)中采用中西醫(yī)結(jié)合治療遷延性肺炎，自2008年12月～2009年12月以祛瘀化痰湯輔助治療肺炎遷延難愈患兒84例，療效顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

中醫(yī)診斷參照我科《上海市衛(wèi)生局小兒肺炎專病(2008YSZB001)診療方案》中痰瘀互阻證:咳嗽遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，晝輕夜重，痰黏難咯;可伴發(fā)熱或無(wú)發(fā)熱，或訴胸痛，痛有定處，口渴不欲飲;舌暗紅、苔白膩或黃膩而干，脈細(xì)澀或弦滑。

西醫(yī)診斷參照1987年衛(wèi)生部制訂的《小兒肺炎防治方案》[1]中遷延性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，同時(shí)排除哮喘、支氣管擴(kuò)張及肺炎并發(fā)癥。

1.2 病例選擇

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合西醫(yī)小兒遷延性肺炎和中醫(yī)小兒肺炎喘嗽中痰瘀互阻證診斷標(biāo)準(zhǔn)者;②年齡≤15歲者;③監(jiān)護(hù)人知情同意并能夠配合治療者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有心力衰竭、呼吸衰竭、缺氧性腦病等嚴(yán)重并發(fā)癥者;②伴有嚴(yán)重的心血管、肝、腎、內(nèi)分泌、血液系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)疾病者。

1.3 一般資料

本組84例中，對(duì)照組男22例，女20例;年齡為3.90±1.39;病程為32.43±0.59;其中咳嗽42例，咯痰42例，發(fā)熱24例，胸痛9例，肺部羅音42例;治療組男21例，女21例，年齡為3.88±1.21，病程為32.40±0.83，其中咳嗽42例，咯痰42例，發(fā)熱24例，胸痛10例，肺部羅音42例;84例胸片均顯示，肺紋理增粗紊亂并伴有小片狀模糊陰影，對(duì)2組年齡及病程進(jìn)行比較，對(duì)照組與治療組無(wú)顯著差異(P>0.05)，2組資料具有可比性。

2 治療方法

對(duì)照組給予抗感染及對(duì)癥治療，治療組在此基礎(chǔ)上加用祛瘀化痰湯治療，其組成為黃芪、丹參、桃仁、浙貝母、白前、炒蘇子、姜竹茹、橘紅、橘絡(luò)，應(yīng)用江陰天江單味中藥濃縮顆粒劑，將顆粒粉末混合在一起，加溫水調(diào)制100mL，攪拌均勻，年齡<5歲，1付藥分2d服用。年齡>5歲，1付藥1d內(nèi)服用，療程均為14d。

3 觀察指標(biāo)

觀察2組總有效率及主要癥狀如發(fā)熱、咳嗽、咯痰、喘促、肺部羅音消失的天數(shù)。

4 判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床痊愈:咳嗽消失或偶咳，肺部干濕羅音、喘鳴音消失;肺部X線檢查，炎性病灶完全吸收。

顯效:稍有咳嗽或喘憋，肺部干、濕性羅音和喘鳴音基本消失;肺部X線檢查炎性病灶明顯吸收。

有效:咳嗽或氣喘有好轉(zhuǎn)，肺部無(wú)干、濕羅音，哮鳴音較入院時(shí)有所改善;肺部X線炎性病灶稍有吸收。

無(wú)效:咳喘無(wú)好轉(zhuǎn)或加重，肺部干、濕性羅音和喘鳴音未吸收或增多;肺部X線無(wú)改變[2]。

5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

等級(jí)資料采用Ridit分析，計(jì)量資料采用單因素方差分析。

6 結(jié)果

6.1 2組總療效比較

對(duì)表1進(jìn)行Ridit分析，u=－3.86，P=0(P<0.05)，2組總療效比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療組總有效率為95.24%，優(yōu)于對(duì)照組。

表1 2組總療效比較(%)

6.2 2組主要癥狀消失時(shí)間比較

對(duì)表2進(jìn)行單因素方差分析，2組在主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛及肺部羅音消失時(shí)間上差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組在以上癥狀改善的時(shí)間較對(duì)照組短。

表2 2組治療后主要癥狀消失的時(shí)間(d)(s)

別 別 發(fā)熱 咳嗽 咯痰 胸痛 肺部羅音(干、濕羅音)治療組 0.74±0.73 6.88±1.15 5.50±1.37 0.43±0.70 4.04±1.03對(duì)照組 1.50±1.48 8.54±2.06 7.02±1.58 1.05±1.71 5.59±1.34 F 8.88 20.91 22.28 4.71 34.95 P 0.04 <0.01 <0.01 0.033 <0.01

7 討論及體會(huì)

小兒肺炎屬中醫(yī)“肺炎喘嗽”范疇，臨床以發(fā)熱、咳嗽、咯痰甚則氣急為主要癥狀，本病全年皆有。其病程大于1個(gè)月者小于3個(gè)月者定義為遷延性肺炎，多見(jiàn)于體質(zhì)虛弱、反復(fù)呼吸道感染患兒，病情纏綿，日久傷氣，肺氣不足，肺病及脾，脾虛運(yùn)化失職，水濕內(nèi)停，上儲(chǔ)于肺而為痰;外邪客肺，肺氣不利，津液失布，聚而成痰，痰濕內(nèi)阻，肺氣壅滯，脈絡(luò)瘀阻，而見(jiàn)咳嗽遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，或訴胸痛，痛有定處，舌暗紅、苔白膩或黃膩而干，脈細(xì)澀或弦滑等痰瘀互阻癥候。

中國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)素有“怪病多痰”、“奇病必瘀”、“久病入絡(luò)”之說(shuō)。明·李梴《醫(yī)學(xué)入門》謂:“痰乃津血所成，隨氣升降。氣血調(diào)和，則流行不聚，內(nèi)外感傷，則雍道為患。”這里所謂的痰，實(shí)乃痰瘀同病。肺部長(zhǎng)期的羅音不消或胸片示有點(diǎn)片狀陰影長(zhǎng)期不消失是遷延性肺炎的主要表現(xiàn)，而客觀上這恰恰是中醫(yī)瘀血、痰飲的具體表現(xiàn)，因此常規(guī)宣肺止咳、化痰平喘等效果不顯著，我科結(jié)合多年臨床經(jīng)驗(yàn)擬出祛瘀化痰湯，方中黃芪、丹參共為君藥，黃芪性甘微溫，歸肺脾腎肝經(jīng)，乃補(bǔ)氣之圣藥;丹參活血化瘀;桃仁活血化瘀、止咳平喘;浙貝母、姜竹茹清肺化痰;白前、炒蘇子入肺經(jīng)，降氣消痰，平喘止嗽;橘紅、橘絡(luò)通絡(luò)化痰、順氣活血，全方共奏益氣祛瘀、通絡(luò)化痰之效，補(bǔ)脾土以養(yǎng)肺金，肺氣得利，宣肅有權(quán)，痰濁得降，痰祛瘀消，祛邪而不傷正，扶正而不戀邪，邪去而正安?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芪可以增強(qiáng)體液免疫、細(xì)胞免疫及非特異性免疫，還可以提高機(jī)體的抗應(yīng)激能力[2]。有學(xué)者研究認(rèn)為，丹參可以促進(jìn)纖維蛋白原的溶解，同時(shí)增加肺組織的順應(yīng)性，減少肺泡的滲出，從而使羅音消失[3]。浙貝母的鎮(zhèn)咳、祛痰和松弛氣管平滑肌、抗炎和逆轉(zhuǎn)細(xì)菌耐藥等作用構(gòu)成了其治療呼吸系疾病的藥理學(xué)基礎(chǔ)[4]。本次臨床觀察亦顯示，祛瘀化痰湯治療小兒遷延性肺炎總療效達(dá)95.24%，優(yōu)于對(duì)照組;且對(duì)主要癥狀發(fā)熱、咳嗽、咯痰、胸痛及肺部羅音消失治療時(shí)間亦較對(duì)照組短，故表明祛瘀化痰湯輔助治療小兒遷延性肺炎療效顯著。

[1]中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.小兒四病防治方案(2):小兒肺炎防治方案[J].中華兒科雜志，1987，25(1):47-48.

[2]國(guó)家中醫(yī)藥管理局.中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)——中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn).南京:南京大學(xué)出版社，1994.78.

[3]李季泓.黃芪的藥理作用研究.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，11(4):188-189.

[4]張知新，丁昌宏，孫京惠，等.活血化瘀法在小兒肺炎早期的應(yīng)用(附92例臨床分析)[J].實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合雜志，1997，10(7):633-634.

[5]張明發(fā)，沈雅琴.浙貝母藥理研究進(jìn)展.上海醫(yī)藥，2007，28(10):459-460.