郭建文，潘 峰，李俊雅，肖頌華，蔡業(yè)峰，黃 燕

(1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120;2.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092;3.中山大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣東廣州 510120)

2008年4月衛(wèi)生部公布的第三次全國(guó)居民死因調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)腦血管病分別位列農(nóng)村、城市居民死亡原因的第一、第二位[1]，缺血中風(fēng)(腦梗塞)作為卒中的主要類(lèi)型，其高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率使其成為世界范圍危害極大、亟待攻克的一種疾病。目前對(duì)于腦梗塞的治療有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的僅有rtPA和阿斯匹林[2]，因此探索一種治療腦梗塞新的方法勢(shì)在必行。中醫(yī)藥治療中風(fēng)積累了寶貴的經(jīng)驗(yàn)，學(xué)術(shù)流派眾多?！澳X中血海”理論是治療中風(fēng)病的有效治則治法。本文以“Ang/Tie2信號(hào)通路”為干預(yù)靶點(diǎn)，探討中醫(yī)救治急性缺血中風(fēng)的可行性，以期為臨床提供一種新的思路和方法，降低患者的病死率和致殘率。

1 “腦中血?！崩碚摰脑戳骱团R床應(yīng)用

1.1 “腦中血?！崩碚摰脑戳?/h3>

“血海”一名，首見(jiàn)《靈樞·海論》，認(rèn)為沖脈為十二經(jīng)之海，又稱(chēng)“血?！薄Ｑ檠髸?huì)、脈之出入也，即血液匯聚之所，并分流至各支脈。正如《類(lèi)經(jīng)·人之四?！费?血海者，言受納諸經(jīng)之灌注，精血于此而蓄藏也。血海其用有三:曰蓄藏，曰分流，曰調(diào)節(jié)，合而言之則主要起調(diào)節(jié)作用。如沖脈之“血?！睂?duì)女子月事的調(diào)節(jié):經(jīng)期則血海蓄滿(mǎn)而溢，分流向胞宮，下注為月事;其后則血液流向血海，為下一個(gè)周期作蓄積。血海隨生理所需而盈縮，即是調(diào)節(jié)之義。除沖脈外，也有“心為血?！敝f(shuō)。清·汪昂《素問(wèn)靈樞類(lèi)纂約注·藏象第一》謂:“心生血，為血海。[3]”《壽養(yǎng)叢書(shū)·普生論》又提出“腦中血?！敝f(shuō)，認(rèn)為“乾元之陽(yáng)，陽(yáng)居陰位，臍下氣海是也。坤元之陰，陰居陽(yáng)位，腦中血海是也……血海之氣，以補(bǔ)肌膚，以流血脈。[4]”由此可見(jiàn)，血海特征為:血容量多或流量大;將血液流布到各支脈中;隨生理所需對(duì)支脈血流起調(diào)節(jié)作用。對(duì)照腦之生理病理，任繼學(xué)教授認(rèn)為[5]，腦為元神之所居，需五臟精華之血、六腑清陽(yáng)之氣以供養(yǎng)之;人或興或寐，皆有意識(shí)、思維，腦神之活動(dòng)無(wú)一剎或停;神需血養(yǎng)，故腦中需有血海貯存大量血液，方能流布腦中血脈、細(xì)絡(luò)，以養(yǎng)元神。另外，腦居至高之位，腦中之血受寒溫、動(dòng)靜、饑飽等因素影響，為保證腦神之清明，避免諸多因素影響腦脈行血以養(yǎng)神、充髓，需要有一“血?！彪S時(shí)蓄藏、調(diào)節(jié)，達(dá)到動(dòng)態(tài)平衡[6]?！鹅`樞·海論》中提出“血海有余則常想其身大，血海不足則常想其身小”，為“腦中血海”調(diào)節(jié)失常導(dǎo)致神明不用的病理表現(xiàn)。

黃燕等[7]進(jìn)一步指出，腦中血海功能正常發(fā)揮與否，其權(quán)在肝。肝之疏泄與中氣、腎命有關(guān)，因此提出“腎(命門(mén))-脾胃-肝-腦”軸對(duì)氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)作用。此軸失常，腎中真水不足，水火失衡，影響中氣升降，胃降不及而脾升相對(duì)太過(guò)，進(jìn)而導(dǎo)致肝之疏泄失常，升發(fā)太過(guò)，擾動(dòng)腦中血海，血流薄疾，氣血逆亂，風(fēng)火升動(dòng)莫制，“滿(mǎn)脈去形”，形成出血中風(fēng)?；蚰I中真陽(yáng)不足，命火蒸騰無(wú)力，脾氣不升，肝氣疏泄不及，腦中血海調(diào)節(jié)無(wú)權(quán)，脈絡(luò)行血緩滯，凝而為瘀，發(fā)為缺血中風(fēng)。

1.2 腦中血海理論的臨床應(yīng)用和基礎(chǔ)研究

根據(jù)“腦中血?！崩碚?，劉茂才、黃培新等主持的九五、十五攻關(guān)課題擬定以調(diào)節(jié)血海為基本治療法則的腦脈1號(hào)、腦脈2號(hào)，分別治療血海調(diào)節(jié)不及或調(diào)節(jié)太過(guò)所導(dǎo)致的急性中風(fēng)，取得了很好的臨床效果，大大降低了患者病死率和致殘率[8～10]。2004年～2006年，國(guó)家十五攻關(guān)課題通過(guò)全國(guó)23家三級(jí)甲等醫(yī)院606例患者的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)，隨訪90d后發(fā)現(xiàn)與安慰劑組相比，調(diào)節(jié)“腦中血海”法治療急性缺血中風(fēng)安全有效，可顯著降低患者病死率和嚴(yán)重致殘率[11]。對(duì)于“腦中血?！钡幕A(chǔ)研究，還有研究表明調(diào)節(jié)“腦中血?！狈纱龠M(jìn)腦缺血大鼠梗死部位周?chē)难茉偕?，同時(shí)伴有神經(jīng)保護(hù)作用，并可對(duì)抗干細(xì)胞移植所誘發(fā)的血腦屏障破壞和腦水腫[12～14]。

由此看出，腦中血海理論和調(diào)節(jié)“腦中血海”法，是源于《內(nèi)經(jīng)》，結(jié)合腦的病理生理特點(diǎn)，基于臨床實(shí)踐提出的治療中風(fēng)的新的理論和學(xué)說(shuō)，值得進(jìn)一步深入研究，不斷豐富基礎(chǔ)和臨床理論內(nèi)涵。

2 Ang/Tie2信號(hào)通路在腦缺血治療中的地位

2.1 Ang/Tie2信號(hào)通路是治療腦缺血的重要靶標(biāo)

腦梗塞治療的最終目標(biāo)是最大限度地改善腦組織缺血，恢復(fù)神經(jīng)功能缺損。腦血管再生(intracerebralangiogenesis)和神經(jīng)再生(neurogenesis)是治療腦梗塞的最前沿課題之一。最近的研究顯示，在缺血的腦組織中，腦血管重塑可促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)[15]。腦血管/神經(jīng)交互作用，在腦缺血后神經(jīng)血管網(wǎng)絡(luò)重建中發(fā)揮重要作用。成神經(jīng)細(xì)胞(或神經(jīng)細(xì)胞)更容易向血管再生能力強(qiáng)的區(qū)域遷移，血管再生往往伴隨著神經(jīng)再生[16～17]。血管生成素1(Angiopoietin1，Ang1)及其配體-內(nèi)皮特異性酪氨酸激酶受體(endothelial-specific receptor tyrosine kinase，Tie-2)組成 Ang/Tie2信號(hào)通路，Ang/Tie2通路在維持新生血管完整性、穩(wěn)定性和促進(jìn)血管新生方面發(fā)揮重要作用。新生成毛細(xì)血管壁的穩(wěn)定性和成熟度是維持新生血管功能的標(biāo)志，而Ang1/Tie2通路不但控制血管支持細(xì)胞如周細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞向缺血部位募集，而且可維持血管內(nèi)皮細(xì)胞存活，因此對(duì)于新生血管的管腔形成、血管結(jié)構(gòu)穩(wěn)定具有關(guān)鍵的調(diào)控作用。Ang2為Angl天然的內(nèi)源性拮抗劑，可競(jìng)爭(zhēng)性與Tie2受體結(jié)合，抑制Tie2信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，內(nèi)皮細(xì)胞不能募集四周支持細(xì)胞，使血管處于一種不穩(wěn)定狀態(tài)，Ang2的高表達(dá)往往伴發(fā)局部血管的過(guò)度、無(wú)序增生，易形成血管瘤、血管畸形和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞瘤。而前二者是導(dǎo)致顱內(nèi)出血的主要病因之一。

2.2 藥物干預(yù)對(duì)Ang1/Tie2信號(hào)通路的影響

他汀類(lèi)藥物如辛伐他汀(Simvastatin)用于治療缺血中風(fēng)，其作用不僅限于調(diào)節(jié)血脂、修復(fù)動(dòng)脈粥樣硬化血管的內(nèi)皮細(xì)胞，而且可以通過(guò)誘導(dǎo)Ang/Tie2表達(dá)，增加phospho-Tie2的活性，從而促進(jìn)血管生成，提高血管穩(wěn)定性和降低血腦屏障滲透，并具有神經(jīng)保護(hù)作用。煙酸可提高高密度脂蛋白(HDL)和缺血中風(fēng)的病灶內(nèi)VEGF、Ang1表達(dá)，促進(jìn)Akt、內(nèi)皮細(xì)胞一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase，eNOS)和Tie2的磷酸化，從而幫助缺血區(qū)域血管再生，改善缺血中風(fēng)模型動(dòng)物的神經(jīng)功能。

山茱萸環(huán)烯醚萜苷(comrnel iridoid glycoside，side，CIG)通過(guò)增加VEGF及其受體Flk-1的表達(dá)，促進(jìn)缺血中風(fēng)后血管再生和神經(jīng)再生，從而改善神經(jīng)功能缺損。一氧化氮供體DETA-NONOate可通過(guò)上調(diào)SDF1/CXCR4和Ang1/Tie2信號(hào)通路促進(jìn)腦缺血C57BL/6J鼠室管膜下區(qū)(SVZ)成神經(jīng)細(xì)胞定向遷移，對(duì)于血管再生和新生血管穩(wěn)定具有調(diào)控作用。Morrow D的研究表明，適度飲酒可通過(guò)啟動(dòng)Notch/CBF-1/RBP-JK-Ang1/Tie2信號(hào)系統(tǒng)，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化患者的血管再生，并呈現(xiàn)酒精劑量依賴(lài)效應(yīng)，可能是臨床適度飲酒可預(yù)防缺血性心臟病和卒中事件的原因之一。

3 調(diào)節(jié)腦中血海理論和Ang1/Tie2信號(hào)通路調(diào)控血管、神經(jīng)再生的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性

腦為元神之府，需要大量的氣血精微來(lái)灌注和營(yíng)養(yǎng)，十二經(jīng)脈之氣血皆上注于頭而為精，化為匯集諸經(jīng)之氣血之海。血海調(diào)節(jié)諸經(jīng)諸脈諸絡(luò)，在誘發(fā)因素作用下，腦血管閉塞，經(jīng)脈隨之壅塞不通，氣血不能上注頭目，則腦中血海調(diào)節(jié)作用被啟動(dòng)，其中之一的機(jī)制就是神經(jīng)、血管再生。調(diào)節(jié)腦中血海是通過(guò)“腎(命門(mén))-脾胃-肝-腦”軸實(shí)現(xiàn)對(duì)氣機(jī)的升降調(diào)節(jié)作用，其中肝主疏泄、中焦脾胃為氣機(jī)升降之樞紐。命門(mén)火衰，肝疏泄不足，木郁土壅，中焦氣機(jī)不升，則血流緩澀，發(fā)為缺血中風(fēng)，治療應(yīng)益氣溫陽(yáng)以充盈血海，破瘀滌痰以通調(diào)脈道，通過(guò)調(diào)節(jié)腦中血海，可以對(duì)腦中血海不足之缺血中風(fēng)進(jìn)行治療。若肝腎陰虛，水不涵木，肝陽(yáng)化風(fēng)，疏泄太過(guò)，則血與氣并于上，而溢脈外，發(fā)為出血中風(fēng)，治療應(yīng)平肝潛陽(yáng)、滋腎降火，使血?dú)w常道而止。與之相對(duì)應(yīng)，在Ang1/Tie2信號(hào)通路中，Ang1/Tie2上調(diào)則促進(jìn)血管、神經(jīng)新生、成熟和穩(wěn)定;而Ang2表達(dá)的上調(diào)，可會(huì)導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定，容易誘發(fā)無(wú)序過(guò)度增生，從而導(dǎo)致畸、致瘤的不良后果，二者有異曲同工之妙。因此，利用現(xiàn)代科學(xué)的Ang1/Tie2信號(hào)通路來(lái)探討中醫(yī)調(diào)節(jié)腦中血海的實(shí)質(zhì)，具有理論上的一致性。

無(wú)論是毛細(xì)血管還是中、大血管，在中醫(yī)都屬于“經(jīng)”、“脈”、“絡(luò)”的范疇。調(diào)節(jié)血海，是通過(guò)調(diào)節(jié)灌注、匯集成血海的經(jīng)、脈、絡(luò)實(shí)現(xiàn)的，因此腦中血海和血管、神經(jīng)再生存在如下關(guān)系:①血管再生促進(jìn)閉塞的腦中經(jīng)脈再通，經(jīng)脈再通有利于保持血海的充盈;②經(jīng)脈閉塞則腦中血海灌注不足，導(dǎo)致腦主神明失職，則發(fā)為神志昏蒙、言語(yǔ)蹇澀或錯(cuò)亂;血海不能濡養(yǎng)清竅，則發(fā)生半身不遂、頭暈、偏身感覺(jué)異常等中風(fēng)主癥;③缺血中風(fēng)患者經(jīng)脈閉塞是基于年老體衰、氣陽(yáng)不足、痰瘀互結(jié)等造成的血海調(diào)節(jié)失職，故治療當(dāng)以益氣溫陽(yáng)以充盈血海、破瘀滌痰以通調(diào)脈道為主要治則治法，即腦脈Ⅰ號(hào)以黃芪益氣，制南星、半夏、天麻化痰通絡(luò)，川芎、水蛭、益母草破血活血利水，諸藥共奏通調(diào)腦中血海之效，可通過(guò)腦中經(jīng)脈再生而達(dá)到調(diào)節(jié)腦中血海的目的。

4 如何開(kāi)展該項(xiàng)研究

在既往研究基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)整體觀的方法論優(yōu)勢(shì)，采用局灶性腦缺血再灌注模型(MCAo)，離體培養(yǎng)微血管內(nèi)皮細(xì)胞及室管膜下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞，并使用熒光免疫雙標(biāo)、Western blot、RT-PCR等分子生物學(xué)技術(shù)，觀察物化的調(diào)節(jié)腦中血海法(腦脈1號(hào)膠囊)對(duì)于Ang1、Ang2、Tie2基因、蛋白表達(dá)以及毛細(xì)血管管腔形成、室管膜下區(qū)神經(jīng)干細(xì)胞遷移及其對(duì)血管巢保護(hù)作用的影響，分析調(diào)節(jié)腦中血海法是否可通過(guò)Ang1/Tie2信號(hào)通路，達(dá)到減輕缺血中風(fēng)的病死、嚴(yán)重致殘的目的，減輕致畸、致瘤等發(fā)生。本研究有利于揭示中醫(yī)調(diào)節(jié)“腦中血海法”實(shí)質(zhì)，豐富中醫(yī)治療中風(fēng)病的治則治法理論，為臨床提供一種新的治療缺血中風(fēng)有效手段，降低患者的病死率和致殘率。

[1]衛(wèi)生部疾病預(yù)防控制局.衛(wèi)生部介紹第三次全國(guó)死因調(diào)查主要情況[R].[2008-04-29]-http://cn.chinagate.cn/webcast/2008-04/29/content_15034864.htm.

[2]http://www.eso-stroke.org/pdf/ESO08_Guidelines_English.pdf.

[3]項(xiàng)長(zhǎng)生.汪昂醫(yī)學(xué)全書(shū)[M].北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社，1999.13.

[4]李經(jīng)緯.壽養(yǎng)叢書(shū)全集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，1993.178.

[5]任繼學(xué)，任繼學(xué)經(jīng)驗(yàn)集[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.36-37.

[6]黃燕，楊利，蔡業(yè)峰.出血中風(fēng)和缺血中風(fēng)病機(jī)差異與“腦中血海”“升降樞軸”的關(guān)系初探[J].中國(guó)中醫(yī)藥信息雜志，2004，11(6):472-473.

[7]楊利，黃燕，蔡業(yè)峰.從“腦中血海”探討出血中風(fēng)、缺血中風(fēng)的病機(jī)差異[J].江西中醫(yī)藥，2004，35(7):13-14.

[8]劉茂才.中西醫(yī)結(jié)合救治高血壓性中、大量腦出血201例臨床研究[J].廣州中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào)，2001，18(1):13-18.

[9]蔡業(yè)峰，付于，郭建文，等.中醫(yī)藥治療急性缺血中風(fēng)的多中心隨機(jī)對(duì)照研究[J].中藥材，2007，30(9):1192-1195.

[10]黃培新，黃燕，郭建文.急性腦出血中西醫(yī)結(jié)合綜合治療方案研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2006，26(7):590-593.

[11]Y.Huang，J.Pei，X.Wang，Outcome and safety assessment of Yin pattern of acute ischemic stroke treated with an herbal medicine protocol[J].Cerebrovasc Dis，2007，24:483-494.

[12]郭建文，李俊雅，黃燕.調(diào)節(jié)“腦中血海”法聯(lián)合骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞移植對(duì)大鼠缺血腦組織血管再生的影響[J].中西醫(yī)結(jié)合學(xué)報(bào)，2009，7(8):763-768.

[13]沈偉，范維琥，施海明，等.紅景天對(duì)兔主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子表達(dá)及血管新生的影響[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，28(11):1022-1025.

[14]李俊雅，黎奔，郭建文，等.干細(xì)胞聯(lián)合血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子治療缺血性腦損傷[J].國(guó)際腦血管病雜志，2008，16(2):137-140.

[15]Urtado O，Pradillo JM，Alonso-Escolano D，et al.Neurorepair versus neuroprotection in stroke[J].Cerebrovasc Dis，2006，21(Suppl 2):54-63.

[16]Ohab JJ，F(xiàn)leming S，Blesch A，et al.A neurovascular niche for neurogenesis after stroke[J].J Neurosci，2006，26:13007-13016.

[17]Thored P，Wood J，Arvidsson A，et al.Long-term neuroblast migration along blood vessels in an area with transient angiogenesis and increased vascularization after stroke[J].Stroke，2007，38:3032-3039.