張 華

膈肌損傷常見于嚴(yán)重胸腹外傷，傷情復(fù)雜兇險(xiǎn)，可合并胸腹部及其他部位器官損傷，救治難度大。涼山州第一人民醫(yī)院自1998年1月至2009年6月共收治合并膈肌損傷的嚴(yán)重胸腹傷32例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男26例，女6例；年齡16～54歲，平均38歲。受傷至就診時(shí)間1～12h，平均4h。致傷原因：銳器傷26例，其中左胸部18例，左上腹5例，右胸部2例，右上腹1例；交通傷28例；高處墜落傷2例。合并肺裂傷28例，血?dú)庑?2例，胃穿通傷18例，脾裂傷8例，橫結(jié)腸穿通傷5例，肝裂傷3例，空腸穿通傷3傷，心臟裂傷2例，腎挫傷，腹膜后血腫2例，胸腰椎及四肢骨盆骨折4 例。合并休克22例。

1.2 診斷及治療

術(shù)前確診膈肌損傷24例，其中胸部刀刺傷出現(xiàn)腹膜刺激征12例，腹腔積血征4例，腹部刀刺傷致血?dú)庑?例，胸腹閉合傷發(fā)現(xiàn)左膈疝3例。另8例為手術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。迅速建立通暢的靜脈輸液通道，快速擴(kuò)容糾正休克，保持呼吸道通暢，吸氧。對(duì)血?dú)庑剡M(jìn)行胸腔閉式引流，根據(jù)傷情進(jìn)行胸腹腔診斷性穿刺，酌情進(jìn)行X片、B超及CT檢查，以迅速判斷病情，決定手術(shù)方案。本組均進(jìn)行急診手術(shù)，左側(cè)剖胸手術(shù)20例，左胸部聯(lián)合腹部手術(shù)4例，右側(cè)剖胸手術(shù)2例，右胸聯(lián)合腹部手術(shù)2例，剖腹手術(shù)4例。行肺裂傷修補(bǔ)28例，胃修補(bǔ)術(shù)18例；脾切除或修補(bǔ)術(shù)8例，肝修補(bǔ)術(shù)3例；空腸修補(bǔ)術(shù)3例，心臟修補(bǔ)術(shù)2例，橫結(jié)腸修補(bǔ)5例。探查并修補(bǔ)膈肌時(shí)，如經(jīng)左側(cè)剖胸，探查腹腔臟器需擴(kuò)大膈肌裂口，有腹腔臟器疝入左胸需回納入腹腔。手術(shù)中可見銳器傷時(shí)膈肌損傷程度與銳器大小有關(guān)，鈍性損傷時(shí)膈肌撕裂傷較重，有明顯胃腸等臟器疝入左胸腔。

2 結(jié) 果

本組32例患者均治愈，術(shù)后并發(fā)癥ARDS 4例，腎功能障礙6例，膿胸4例，切口感染9例，粘連性不全腸梗阻3例，部分肺不張5例。

3 討 論

3.1 診斷

隔肌損傷常見于嚴(yán)重的胸腹聯(lián)合傷，及時(shí)正確的診斷是救治成功的重要前提，往往比傷情本身更能影響預(yù)后[1]。必須遵循邊檢查邊救治的原則，在診斷時(shí)要注意以下幾點(diǎn)可提示有膈肌損傷可能：①下胸部及上腹部的重力擠壓沖擊傷或銳器、火器穿通傷。②腹部損傷出現(xiàn)呼吸困難及血?dú)庑卣骰蛐夭繐p傷出現(xiàn)腹膜刺激征。③X線或CT檢查發(fā)現(xiàn)膈肌抬高，膈肌不光滑或見腹腔臟器疝入胸腔者。④胸部刺傷腹部抽出消化液或不凝結(jié)血液者。迅速進(jìn)行診斷性胸、腹腔穿刺是明確胸腹腔臟器簡單有效的重要措施[2]，診斷時(shí)不能滿足于對(duì)明顯的、表面的較重?fù)p傷診斷，要避免胸部或腹部體征被其他部位損傷所掩蓋。全面詳細(xì)的病史、細(xì)致地體檢以及對(duì)傷情進(jìn)行持續(xù)詳細(xì)的再觀察、再估計(jì)，結(jié)合診斷性胸腹腔穿刺是及時(shí)正確診斷的重要措施。本組病例有8例術(shù)前是不能確診的，說明及時(shí)盡早的手術(shù)檢查有時(shí)非常必要。

3.2 治療

膈肌損傷均需手術(shù)，一旦確診或高度懷疑時(shí)需盡早手術(shù)探查。膈肌損傷常見于嚴(yán)重的胸腹傷，在迅速糾正休克及呼吸循環(huán)功能障礙時(shí)，應(yīng)根據(jù)損傷情況及生命威脅程度，及時(shí)進(jìn)行搶救性手術(shù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)采用氣管插管靜脈復(fù)合麻醉，根據(jù)傷情確定是做緊急剖胸術(shù)或剖腹術(shù)；有時(shí)根據(jù)手術(shù)中探查情況要延長切口或改變切口；有時(shí)需同時(shí)開胸開腹。手術(shù)中應(yīng)先止血，后修補(bǔ)，迅速終止威脅生命的大出血，進(jìn)行空腔臟器破裂修補(bǔ)，切除嚴(yán)重毀損無法修復(fù)的臟器。術(shù)中特別強(qiáng)調(diào)對(duì)胸腹腔及膈肌要詳細(xì)檢查，不可疏漏。經(jīng)左胸入路手術(shù)，可擴(kuò)大膈肌裂口探查，并修補(bǔ)腹腔臟器。膈肌損傷可直接縫合，縫合要牢固，如果裂傷邊緣挫傷重，可用人工補(bǔ)片縫合加固。手術(shù)中胸腹腔均需留置通暢的引流管。

3.3 嚴(yán)重并發(fā)癥的防治。

嚴(yán)重胸腹傷因創(chuàng)傷、休克、手術(shù)、感染等多種因素的影響，可發(fā)生較重的并發(fā)癥，早期即可出現(xiàn)心功能衰竭、ARDS、腎功能衰竭、DIC等，長時(shí)間嚴(yán)重休克是導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的主要原因，防治并發(fā)癥的關(guān)鍵是早期預(yù)防、早診斷、早治療，應(yīng)及時(shí)入ICU監(jiān)護(hù)，迅速糾正休克及呼吸循環(huán)功能障礙，保持呼吸道通暢，充分供氧。必要時(shí)早期氣管切開，呼吸機(jī)輔助呼吸，術(shù)中盡量沖洗、清潔胸腹腔，保持通暢引流，術(shù)后合理補(bǔ)液，合理應(yīng)用抗生素及營養(yǎng)支持等，可減少并發(fā)癥發(fā)生，提高搶救成功率。

[1]田進(jìn)濤,陳志強(qiáng),宋小平,等.胸腹聯(lián)合傷的臨床特點(diǎn)和早期救治[J].中華創(chuàng)傷雜志,2006,22(3):186-188.

[2]許志虎,翁海誤,楊振偉,等.嚴(yán)重胸腹創(chuàng)傷96例分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2006,8(5):457.