劉艷麗

大慶市中西醫(yī)結合醫(yī)院（大慶市第六醫(yī)院）（163515）

絕經(jīng)后陰道出血是婦科的一種常見癥狀，也是老年婦科病的主訴之一，為探討發(fā)病原因分析如下。

1 婦科炎癥

1.1 慢性宮頸炎

慢性宮頸炎中以宮頸息肉、宮頸內膜炎最常見。宮頸息肉是由于慢性炎癥長期刺激，使宮頸管局部黏膜增生，若增生的黏膜逐漸自基底部向宮頸外口突出，便形成贅生物，其表面質軟而脆，易出血。宮頸內膜炎是宮頸黏膜及其下的組織充血、水腫及炎性細胞浸潤形成而引起的血性白帶。

1.2 老年性陰道炎

絕經(jīng)后因卵巢功能衰退，雌激素水平降低，作為激素的靶器官——生殖器不可避免發(fā)生進行性萎縮，陰道壁平滑，黏膜變薄，上皮細胞內糖原含量減少，陰道內酸度減弱，因而失去自凈和防御能力，致病菌易入侵，引起陰道黏膜充血，有小出血點，有時出現(xiàn)淺表潰瘍。同時滲出增多，呈膿性、膿血性，甚至少量陰道流血。

1.3 外陰炎

絕經(jīng)后，由于雌激素水平下降，泌尿生殖系統(tǒng)黏膜萎縮，致使尿道括約肌松弛，出現(xiàn)尿失禁而溢尿，刺激外陰皮膚，陰道炎、宮頸炎等分泌物外溢也刺激外陰部，而引起外陰炎，使外陰局部充血、腫脹，皸裂或濕疹，潰瘍而導致出血。

1.4 萎縮性子宮內膜炎

絕經(jīng)后隨著卵巢功能衰退，雌激素水平低下，使子宮內膜萎縮、變薄，內膜局部抵抗力下降，加之宮頸管無黏液堵塞，不能防御上行感染，易受感染，使表淺毛細血管破裂出血，出現(xiàn)絕經(jīng)后出血。

2 宮內異物及占位性病變

2.1 宮內節(jié)育器

絕經(jīng)后宮內節(jié)育器久置不取，也可引起絕經(jīng)后出血，其原因是絕經(jīng)后婦女子宮萎縮，宮腔變小，使原來放置的宮內節(jié)育環(huán)錯位、變形、嵌頓，使子宮內膜受損出血，而且節(jié)育環(huán)自體也可致非特異性子宮內膜炎或子宮內膜菲薄致抗感染能力差，子宮內膜感染而出血。

2.2 子宮內膜息肉和子宮黏膜下肌瘤

這是引起絕經(jīng)后出血的常見原因，常因息肉表面或肌瘤表面有血管增生或組織壞死而發(fā)生出血。

3 內分泌因素引起的絕經(jīng)后出血

3.1 內源性雌激素的影響

絕經(jīng)后卵巢功能衰退，雌激素水平降低，使子宮內膜萎縮、變薄，腺體變細，腺管易于阻塞，形成腺體囊腫，破裂后致小靜脈破裂出血。另外，絕經(jīng)后卵巢內殘存的少數(shù)卵泡自發(fā)分泌雌激素，已有報道在絕經(jīng)早期仍有分泌活動，低量的雌激素長期積累而無拮抗激素，致使雌激素過多，子宮內膜增生，甚至增生過長，達一定程度則不規(guī)則脫落而引起出血。來源于腎上腺皮質分泌的雄激素在腺外組織轉化為雌激素，激素水平出現(xiàn)波動時可發(fā)生出血。下列因素可引起內源性雌激素增多：①肥胖婦女脂肪增多，轉化為雄酮亦多；②絕經(jīng)后婦女一度緊張時，腎上腺皮質功能旺盛，雄激素增多，轉化雌激素亦多；③有肝臟疾病婦女雌激素不能很好地滅活，故雌激素增多。

3.2 外源性雌激素的影響

近幾年，絕經(jīng)后性激素替代治療或為引起絕經(jīng)后出血的重要原因，由于性激素替代治療能有效地緩解低雌激素引起的絕經(jīng)期癥狀，降低骨質疏松和心血管疾病的發(fā)病率，提高絕經(jīng)后婦女的生活質量。因此，接受激素替代治療的婦女越來越多。一部分激素替代治療的出血是撤退性出血，是由藥物引起的，另一部分系由子宮器質性病變包括子宮內膜癌、子宮內膜增生過長、子宮內膜息肉、子宮黏膜下肌瘤所致。合理的激素替代治療方案，將最大限度地減少絕經(jīng)后出血。

4 惡性病變

4.1 子宮內膜癌

子宮出血是子宮內膜癌最早出現(xiàn)的癥狀，也是子宮內膜癌最常見的癥狀，子宮內膜癌的子宮出血系癌組織表面壞死或癌組織浸潤到間質所致。近年來子宮內膜癌的發(fā)病率明顯上升，其中肥胖、晚絕經(jīng)及高血壓等為子宮內膜癌的高危因素，年齡較大的人群中，子宮內膜癌引起的絕經(jīng)后出血所占比例較高。

4.2 宮頸癌

宮頸癌是惡性疾病引起絕經(jīng)后出血中較多見的疾病，宮頸癌早期陰道流血量少，主要臨床表現(xiàn)為接觸性出血。晚期病灶較大時可表現(xiàn)為陰道多量出血或陰道異常排液，一旦侵蝕較大血管可能引起致命性出血，陰道檢查對于明確診斷有較大意義。

4.3 子宮肉瘤

可為原發(fā)性病變或子宮平滑肌瘤惡性變而來，也是引起絕經(jīng)后出血的少見病因，可表現(xiàn)為陰道出血不規(guī)則或大量陰道出血。

4.4 卵巢惡性腫瘤

卵巢上皮性腫瘤具有分泌功能，激素來自其間質細胞，分泌雌激素。分泌功能最旺盛的是卵巢子宮內膜樣腺癌，其次是黏液性囊腺瘤，卵巢性索間質腫瘤最常見的為卵巢顆粒細胞瘤，卵泡膜細胞瘤，其腫瘤細胞可產(chǎn)生大量的雌激素，使子宮內膜增生，增生過長，子宮內膜不典型增生，甚至子宮內膜癌，引起不規(guī)則陰道出血。卵巢間質黃體瘤較少見，卵巢間質是一種特殊的纖維組織，當受到腫瘤細胞刺激時，間質細胞增生，轉變?yōu)閮嚷雅菽蛹毎螯S素化，同時產(chǎn)生性腺類固醇激素，分泌雄激素，在腺外轉化為雌酮，作用于子宮內膜而引起絕經(jīng)后出血。

4.5 輸卵管癌

較罕見，癌灶侵及血管或子宮內膜可導致不規(guī)則陰道出血，陰道流血常與陰道排液同時存在，呈血性流液。

4.6 陰道惡性腫瘤

原發(fā)性陰道癌少見，大多由宮頸癌或子宮內膜癌擴散而來，可為自發(fā)性或接觸性規(guī)則陰道出血。

[1] 樂杰.婦產(chǎn)科學[M].第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:288.

[2] 全國絕經(jīng)期及絕經(jīng)后期有關問題學術研討會紀要[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1997,32:521.

[3] 王淑貞.實用婦科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1990:52.