徐書濤

四川省攀枝花市中心醫(yī)院內(nèi)分泌科（617067）

糖尿病患者由于代謝障礙和機(jī)體防御功能減低，易發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫[1]。糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的患者癥狀往往不典型，易漏診、誤診，從而延誤患者的治療。本文就2000年7月至2009年7月攀枝花市中心醫(yī)院收治的39例2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫病例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集并分析攀枝花市中心醫(yī)院2000年7月至2009年7月收治的2型糖尿病3846例中合并細(xì)菌性肝膿腫39例的臨床資料。2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)采用1999年WHO診斷及分類標(biāo)準(zhǔn)。細(xì)菌性肝膿腫依據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)合肝臟B超、CT等影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合分析，同時(shí)排除阿米巴或結(jié)核性肝膿腫。

1.2 方法

回顧性調(diào)查分析39例2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)檢查、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié) 果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組病例男29例，女10例，年齡36～79歲（平均59.7歲），其中＜40歲1例，40～49歲4例，50～59歲13例，60～69歲16例，70～79歲5例。發(fā)病前有糖尿病病史29例，其中病史＜1年7例，1～10年16例，10年以上6例，其余10例入院時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病。并發(fā)糖尿病視網(wǎng)膜病變10例，糖尿病周圍神經(jīng)病變10例，糖尿病自主神經(jīng)病變8例，糖尿病腎病6例；合并高血壓13例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病6例。病史中合并有膽石癥或膽囊炎或膽道感染14例，呼吸道感染6例，尿路感染或無(wú)癥狀性菌尿6例，急性胃腸炎1例，急性闌尾炎1例。全部39例患者均有發(fā)熱（其中30例伴有畏寒、寒戰(zhàn)），惡心、嘔吐30例，右上腹疼痛10例，咳嗽6例，黃疸1例，其他包括乏力、頭痛、納差等非特異性癥狀。體格檢查肝區(qū)叩痛12例，肝臟腫大8例，肺部羅音4例，皮膚、鞏膜黃染1例。診治過(guò)程中合并糖尿病酮癥或酮癥酸中毒34例，無(wú)高滲綜合征患者。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查

白細(xì)胞計(jì)數(shù)（3.4～24.6）×109/L，其中＜4.0×109/L 2例，＞10.0×109/L 29例，中性分類為0.69～0.94，血紅蛋白67～152g/L。肝功能異常13例，主要表現(xiàn)為ALT、AST、AKP等輕至中度升高，TBL、DBL輕度增高。血漿白蛋白降低27例，其中低于30g/L26例。入院時(shí)血糖8.9～32.7mmol/L，HbA1c7.5～19.3%。AFP、結(jié)核抗體及阿米巴滋養(yǎng)體檢查陰性。本組血培養(yǎng)36例，其中2例陽(yáng)性，分別為肺炎克雷伯桿菌1例、大腸桿菌1例，其余均為陰性。膿液培養(yǎng)21例，其中10例陽(yáng)性，分別為肺炎克雷伯桿菌4例、大腸桿菌2例、肺炎球菌2例、金黃色葡萄球菌1例、糞鏈球菌1例。

2.3 影像學(xué)檢查

全部39例均行B超檢查，其中第一次檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫15例，其余均為第二次或第三次B超檢查發(fā)現(xiàn)肝膿腫。B超檢查提示右葉肝膿腫26例，左葉13例，單發(fā)29例，多發(fā)10例。30例患者行CT檢查，發(fā)現(xiàn)右葉肝膿腫21例，左葉9例，單發(fā)23例，多發(fā)7例。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

39例患者入院后均采用胰島素治療，監(jiān)測(cè)血糖變化，依據(jù)血糖變化情況調(diào)整胰島素用量或用法，維持血糖在5.8～9.0mmol/L。39例患者入院后均靜脈使用抗生素治療，肝膿腫診斷后均聯(lián)合甲硝唑或替硝唑治療。16例行肝穿刺引流并抗生素沖洗膿腔，18例行外科切開引流并抗生素沖洗膿腔。所有病例均加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡。39例患者中38例體溫正常、膿腔縮小后好轉(zhuǎn)出院，1例因感染性休克死亡。

3 討 論

糖尿病患者尤其是代謝控制不佳者，由于長(zhǎng)期處于高血糖環(huán)境，全身營(yíng)養(yǎng)情況不良，免疫功能低下且常有各種慢性并發(fā)癥包括血管和神經(jīng)病變，使機(jī)體防御功能明顯低下而容易并發(fā)各種感染[1]。因此糖尿病患者為細(xì)菌性肝膿腫的高發(fā)人群。糖尿病患者發(fā)生細(xì)菌性肝膿腫的機(jī)會(huì)是非糖尿病患者的3.6倍[2]，本組2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫占同期住院2型糖尿病患者的1.01%。同時(shí)感染又使血糖難以控制，本組病例血糖控制均差且波動(dòng)較大。

本組資料顯示2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的感染途徑仍以膽道系統(tǒng)為主，其次為隱源性感染。因2型糖尿病患者多為中老年患者，且易合并各種慢性并發(fā)癥，當(dāng)合并細(xì)菌性肝膿腫時(shí)，雖然病情嚴(yán)重，但體征不明顯，臨床易漏診、誤診。本組資料顯示2型糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫有以下特點(diǎn)：①多為中老年患者，男性多于女性；②發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等癥狀常見(jiàn)，但局部定位體征不明顯；③多見(jiàn)于血糖控制不佳的2型糖尿病患者，易誘發(fā)糖尿病酮癥或酮癥酸中毒等急性并發(fā)癥。因此，臨床上糖尿病患者出現(xiàn)發(fā)熱，應(yīng)注意排除細(xì)菌性肝膿腫的可能性，對(duì)有膽道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等其他部位感染的患者亦不能隨意排除細(xì)菌性肝膿腫的存在。注意詢問(wèn)膽道疾病史，仔細(xì)腹部查體，結(jié)合肝臟B超或彩超、CT等影像學(xué)檢查，有助于早期診斷細(xì)菌性肝膿腫。由于一般患者自感染到膿腫形成至少需要3周或更長(zhǎng)時(shí)間[3]，故在疾病早期肝臟B超或彩超陰性不可輕易排除肝膿腫。對(duì)細(xì)菌性肝膿腫患者特別是中老年患者應(yīng)及時(shí)檢查血糖，以明確有無(wú)糖尿病的存在。由于大部分患者在診斷及穿刺取樣培養(yǎng)前已使用抗生素治療，故細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率低。本組病例細(xì)菌培養(yǎng)以肺炎克雷伯桿菌為主，其次為大腸桿菌，與文獻(xiàn)報(bào)道的基本一致[4]。

糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的治療基礎(chǔ)為控制血糖，在急性感染期應(yīng)靜脈或皮下注射胰島素，并于治療期間監(jiān)測(cè)血糖、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾澳蛲w等，及時(shí)觀察病情變化，調(diào)整胰島素用量或用法，使血糖維持在5.8～9.0mmol/L[5]。同時(shí)由于患者多發(fā)熱、病程長(zhǎng)、血糖控制差，故對(duì)糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫的患者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持治療，及時(shí)糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。治療早期即應(yīng)予以抗生素治療，必要時(shí)可根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗生素。糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫多為中老年人，且病程長(zhǎng)、并發(fā)癥多，長(zhǎng)期大量使用抗生素易發(fā)生雙重感染，可予以小蘇打液及大蒜水漱口，必要時(shí)可予以抗真菌藥物治療，同時(shí)應(yīng)避免使用某些有腎毒性的抗生素。對(duì)肝膿腫位置明確、液化完全者可及早B超定位下穿刺引流或手術(shù)切開引流，并向膿腔內(nèi)注入抗生素沖洗，必要時(shí)可對(duì)局限于肝葉/段的膿腫行肝葉/段切除。

總之，早期診斷，有效控制血糖，合理應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持和膿腔的個(gè)體化治療是糖尿病合并細(xì)菌性肝膿腫治療的關(guān)鍵。

[1] 許曼音.糖尿病學(xué)[M].上海:上海科學(xué)技術(shù)出版社,2003:533-542.

[2] 陳青,鄭冬梅,管慶波,等.2型糖尿病并細(xì)菌性肝膿腫48例臨床分析[J].內(nèi)科急危重癥雜志,2008,14(4):211-212.

[3] 孔連寶,王學(xué)浩,錢建民,等.老年糖尿病并發(fā)細(xì)菌性肝膿腫28例診治探討[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué),2000,14(5):301-303.

[4] 張建平,倪家連.糖尿病病人合并細(xì)菌性肝膿腫的臨床特點(diǎn)(附42例報(bào)告)[J].腹部外科,2005,18(1):29-30.

[5] 岳桂英,余云.糖尿病病人圍手術(shù)期的處理[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1999,19(3):133-135.