申萬紅

黑龍江省雙鴨山煤炭總醫(yī)院（155100）

進(jìn)展性腦梗死是目前嚴(yán)重威脅中老年人健康的主要疾病之一，主要表現(xiàn)在治療中病情出現(xiàn)惡化，腦卒中的原發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征繼續(xù)加重，常使患者及家屬感到焦慮、失望。其包括了多種原因、多種病理機(jī)制所產(chǎn)生的多種狀態(tài)的組合。其主要原因包括腦部和軀體兩大因素，腦部因素主要是血管狹窄沒有再通、血栓進(jìn)展或再形成、血管或側(cè)支血管阻塞，腦組織水腫、出血、再灌注損傷、高齡、頸內(nèi)動脈兩支梗死或再閉塞、反復(fù)栓塞、癲癇等引起梗死面積擴(kuò)大、缺血半暗帶擴(kuò)展、周圍神經(jīng)細(xì)胞死亡、梗死后出血等；腦外因素主要為高糖血癥或糖尿病、高血壓或低血壓、心肺疾病、水電解質(zhì)極酸堿平衡紊亂、全身感染、高黏血癥、藥物影響等[1]。

1 腦梗死患者合并易發(fā)病進(jìn)展

1.1 血壓于腦梗死進(jìn)展

腦梗死患者合并高血壓易發(fā)生進(jìn)展的原因，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于早期血壓下降。腦梗死急性期缺血半暗帶可能成為梗死擴(kuò)大的部分，早期腦灌注顯得較為重要，收縮壓升高20mmHg，早期進(jìn)展危險降低66%，但腦血流灌注時，舒張壓比收縮壓更重要，入院時舒張壓高，腦梗死進(jìn)展危險性下降，舒張壓＞90mmHg，比舒張壓≤90mmHg進(jìn)展危險性減少41.6%。血壓下降后致梗死進(jìn)展的機(jī)制，可能是在腦動脈硬化的基礎(chǔ)上尤其是大血管病變而致狹窄遠(yuǎn)端血流灌注下降，在側(cè)支循環(huán)不良的部位發(fā)生梗死。所以有些患者盡管血壓很高，但血壓略有下降癥狀即加重，特別是脈壓小的患者，血流動力學(xué)機(jī)制加重了半暗帶區(qū)的缺血，從而進(jìn)一步發(fā)展為進(jìn)展性腦卒中早期血壓下降是肢體癱瘓癥狀加重的重要原因，第1天內(nèi)血壓下降＞20mmHg是不良預(yù)后的重要預(yù)測因子。為此在臨床工作中要特別注意腦梗死急性期血壓的保護(hù)[2]。

1.2 血糖與腦梗死進(jìn)展

糖尿病能導(dǎo)致或加重腦梗死已被多數(shù)學(xué)者認(rèn)可。腦梗死急性期可因應(yīng)激反應(yīng)而使血糖升高，高血糖及腦組織缺血缺氧，增加無氧酵解，酸性產(chǎn)物堆積，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外酸中毒，反過來加重局部腦組織缺血、水腫、壞死，導(dǎo)致惡性循環(huán)。糖尿便可使中風(fēng)早期進(jìn)展危險增加。血糖升高尤其是高滲狀態(tài)對腦梗死影響更大，長期糖尿病使腦血管彌散性改變，動脈彈性降低，血流灌注減少，同時高血糖癥易出現(xiàn)血漿黏度改變，纖維蛋白原增加，紅細(xì)胞變形能力減退，都將影響到腦微循環(huán)灌注，使腦梗死加重。

1.3 血脂與腦梗死進(jìn)展

公認(rèn)高血脂系心腦血管疾病的獨(dú)立危險因素，尤其是低密度脂蛋白的增高，對血管內(nèi)皮的損傷更加明顯，由此分析高血脂可能是進(jìn)展性腦梗死的危險因素。

1.4 血管狹窄與腦梗死進(jìn)展

顱內(nèi)、外大血管閉塞更是進(jìn)展性腦梗死的主要原因之一，大多數(shù)進(jìn)展性腦梗死患者閉塞的動脈位于頸內(nèi)動脈或大腦中動脈。動脈閉塞而側(cè)支循環(huán)不良或根本無側(cè)支循環(huán)建立，更是進(jìn)展性腦梗死的危險因素。本組資料顯示，糖尿病、高血壓及腦血管狹窄是進(jìn)展性腦梗死的重要危險因素，且原發(fā)性高血壓與腦血管狹窄同時存在更易形成進(jìn)展性腦梗死。

1.5 其他因素也可以影響腦梗死進(jìn)展

低血容量、感染、發(fā)熱、上消化道出血、水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂、精神緊張、焦慮以及過早不合理使用甘露醇等也提示腦梗死進(jìn)展的發(fā)生。

2 分 析

進(jìn)展性腦梗死主要表現(xiàn)為腦梗死在治療過程中病情出現(xiàn)惡化，腦梗死的原發(fā)性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征繼續(xù)加重。進(jìn)展性腦梗死進(jìn)展時間從數(shù)小時到1周。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病因較多，與嚴(yán)重的動脈粥樣硬化、血栓的擴(kuò)展、側(cè)支循環(huán)血管阻塞、高血壓、糖尿病、血液的高凝狀態(tài)有關(guān)。

腦梗死患者合并高血壓易發(fā)生病情進(jìn)展，多由于患者早期血壓下降過快，使腦灌注不足，出現(xiàn)腦循環(huán)未梢區(qū)域分水嶺、使終未區(qū)的梗死灶擴(kuò)大，如同時合并血管狹窄，則易于血栓延長，而使癥狀加重或出現(xiàn)新的病灶，驟見病情進(jìn)展。特別是收縮壓對進(jìn)展性腦梗死影響更為直接，收縮壓下降時，腦血液灌注壓隨之下降，缺血半暗帶向梗死發(fā)展。由此認(rèn)為腦梗死急性期降壓要慎重，為確保足夠的側(cè)支血流，應(yīng)維持一合適的高灌注壓。Henrik等對281例進(jìn)展性腦梗死研究發(fā)現(xiàn)，收縮壓每增加2.67kPa，腦梗死的相對危險性降低0.66，而與舒張壓無關(guān)[3]。

高血糖為腦血管病的重要因素，腦梗死急性期因應(yīng)激反應(yīng)，使血糖升高，有報(bào)道糖尿病使卒中進(jìn)展的危險增加1.9倍。證明糖尿病與進(jìn)展性腦梗死有關(guān)。

動脈粥樣硬化是心腦血管病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)，而脂質(zhì)代謝異常又是動脈粥樣硬化主要因素之一。有資料顯示進(jìn)展性腦梗死組膽固醇、三酰甘油高于非進(jìn)展性腦梗死，呈正向關(guān)。由此可見高血脂亦是進(jìn)展性腦梗死的危險因素。其機(jī)制是由于高血脂癥使血液黏度增高，白細(xì)胞變形能力減弱，血小板聚集增強(qiáng)，循環(huán)阻力增大，血液緩慢，使血栓形成的概率增加，風(fēng)險提高。

血漿纖維蛋白原增加與進(jìn)展性腦卒中是否有關(guān)，目前存在爭議，但各項(xiàng)研究表明，腦梗死及其總體病死率與纖維蛋白原的水平有密切關(guān)系。高纖維蛋白原可引起紅細(xì)胞聚集、血流緩慢，促進(jìn)血小板活化，形成血栓，導(dǎo)致血液流變學(xué)進(jìn)一步惡化，加劇缺血，腦梗死進(jìn)展。

綜上所述，進(jìn)展性腦梗死的發(fā)生是多種因素、多種機(jī)制共同作用的結(jié)果。在其相關(guān)的多種危險因素中，這些因素為臨床提供了許多治療的干預(yù)點(diǎn)。因此，醫(yī)師應(yīng)盡可能避免醫(yī)源性因素，積極糾正患者自身的因素，最大限度降低進(jìn)展性腦梗死發(fā)生率。

[1] 黃如訓(xùn).進(jìn)展性腦卒中的發(fā)病機(jī)制和危險因素[J].國外醫(yī)學(xué).腦血管疾病分冊,2003,1(3):3-6.

[2] 中華神經(jīng)科學(xué)會,中華神經(jīng)外科學(xué)會.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379-380.

[3] 殷玲,王玉明.腦梗死復(fù)發(fā)因素探討[J].卒中與神經(jīng)疾病,2003,10(2):110-111.