李國(guó)良

黑龍江省同江市人民醫(yī)院（156400）

目前主要的手術(shù)方式有拉力螺釘固定、張力帶鋼絲固定、克氏針固定、髓內(nèi)針固定、鋼板固定、關(guān)節(jié)置換、關(guān)節(jié)融合、關(guān)節(jié)鏡手術(shù)等，但治療方法上無(wú)統(tǒng)一定論，報(bào)道的結(jié)果也不一致。我們追蹤了近幾年國(guó)內(nèi)外的文獻(xiàn)報(bào)道，對(duì)以上術(shù)式進(jìn)行比較分析。

1 拉力螺釘固定

拉力螺釘一般用于肱骨大小節(jié)結(jié)撕脫骨折有移位保守治療無(wú)效的患者，因?yàn)樗你T釘作用弱，承受能力低，一般不用于大塊骨折。

2 張力帶鋼絲固定

張力帶鋼絲固定簡(jiǎn)單、治療費(fèi)用低，能對(duì)多數(shù)Ⅲ型以下的骨折進(jìn)行復(fù)位固定。得到Neer的大力推廣。黃治剛等用改良張力帶鋼絲治療青壯年肱骨近端骨折18例，Neer評(píng)分：＞90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，＜70分為差。本組18例，經(jīng)6～18個(gè)月隨訪(fǎng)，均骨性愈合，無(wú)畸形愈合，無(wú)肱骨頭壞死發(fā)生。優(yōu)12例，良4例，差2例，優(yōu)良率89.4%。但是因?yàn)樗膹?qiáng)度低，所以對(duì)于活動(dòng)量大的患者有斷絲的風(fēng)險(xiǎn)。

3 克氏針固定

單枚克氏針橫切面小，對(duì)骨骺生長(zhǎng)、發(fā)育無(wú)影響，放置和取出方便，特別適合兒童。但克氏針固定穩(wěn)定性較差，無(wú)斷端加壓作用，有畸形愈合和骨不連的風(fēng)險(xiǎn)。Kwon等在18對(duì)新鮮冰凍尸體肱骨標(biāo)本上造成三部分肱骨近端骨折模型。評(píng)估三葉草鋼板、角鋼板及克氏針3種內(nèi)固定方法的生物力學(xué)。三葉草鋼板和角鋼板固定結(jié)果的差異無(wú)顯著性，而克氏針固定者骨折塊間相對(duì)位移較前二者明顯，且穩(wěn)定性差，最大抗扭力低。3種內(nèi)固定方法加用骨水泥均能顯著降低骨折塊間的相對(duì)位移，提高最大抗扭力。還可以用張力帶鋼絲增加穩(wěn)定性、對(duì)抗張應(yīng)力和對(duì)斷端施加壓應(yīng)力。

4 外固定支架

用外固定架，骨折得到穩(wěn)定固定，同時(shí)能處理軟組織傷和早期活動(dòng)，術(shù)后沒(méi)有骨不連、感染等。外固定不會(huì)加重已剝離或暴露的骨膜損傷，保證骨折端的血供，骨折更易愈合。外固定支架因骨折端沒(méi)有內(nèi)固定物，對(duì)骨折端異物刺激小、感染可能小。對(duì)軟組織損傷嚴(yán)重、污染或者已經(jīng)感染的傷口應(yīng)該用外固定。如果用內(nèi)固定，感染很難控制，必須取出內(nèi)固定待感染控制后Ⅱ期手術(shù)。但是懷疑有神經(jīng)血管損傷的應(yīng)該手術(shù)探查。

5 髓內(nèi)針

Sosef等用髓內(nèi)釘治療肱骨近端骨折28例，滿(mǎn)意率81%。他認(rèn)為髓內(nèi)釘對(duì)于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型骨折是有價(jià)值的，且可以術(shù)后早期活動(dòng)。Lu等用髓內(nèi)釘聯(lián)合張力帶鋼絲治療老年人肱骨外科頸骨折10例，效果評(píng)分，平均分80.8分。

6 鋼板固定

鋼板固定是應(yīng)用最廣泛的方式。它有固定可靠，可以對(duì)斷端加壓等特點(diǎn)。常用于Ⅲ型和Ⅳ型骨折。

6.1 解剖鋼板固定

解剖型鋼板的外形設(shè)計(jì)更接近于肱骨近端的解剖形態(tài)，故可獲得骨折固定的較好穩(wěn)定性；鋼板近端的特殊設(shè)計(jì)，允許采用多枚粗松質(zhì)骨螺釘固定，增加了骨折固定的牢固性；鋼板近端可有多枚螺孔可供選擇，故可克服一般鋼板單一插釘部位的不足，使得手術(shù)時(shí)有較大的選擇空間。但是它因?yàn)榫o貼骨膜對(duì)肱骨近端的血供破壞嚴(yán)重，可出現(xiàn)骨吸收骨不連。

6.2 T型鋼板固定

彭海洲等用T型鋼板治療6例Ⅱ和Ⅲ型肱骨近端骨折伴有肩袖損傷者，術(shù)后Neer評(píng)分優(yōu)良率為83.3%。

6.3 管型鋼板固定

Instrum等用肱骨標(biāo)本同半管形鋼板和T形鋼板進(jìn)行了對(duì)照性實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果顯示半管形鋼板固定骨近端骨折比T形鋼板固定穩(wěn)妥，固定力度大。

6.4 鎖定加壓鋼板固定

新的內(nèi)固定理念是盡量保留原始骨痂，不破壞骨折部位的骨膜。鎖定加壓鋼板（LCP）采用非接觸固定經(jīng)皮置入的辦法滿(mǎn)足了這些要求，是目前很好的一種固定方式。

7 關(guān)節(jié)成形或置換

Didtrich等用鎖定鋼板與關(guān)節(jié)成形術(shù)相比認(rèn)為在相同的年齡和骨折程度下，關(guān)節(jié)成形有更好的功能恢復(fù)。Neer曾報(bào)道關(guān)節(jié)置換的優(yōu)良和滿(mǎn)意率達(dá)到90%左右。但是關(guān)節(jié)置換會(huì)帶來(lái)關(guān)節(jié)松動(dòng)等并發(fā)癥。并且因?yàn)橄鄬?duì)于肱骨頭厚度其骨折面較大，在愈合過(guò)程中承受機(jī)械應(yīng)力較小，周?chē)斜姸喔缓\(yùn)的組織。并非所有的肱骨近端粉碎性骨折都會(huì)出現(xiàn)肱骨頭缺血、壞死，一般都采取鋼板等固定的方法保留肱骨頭。Taller等指出現(xiàn)在的鋼板能夠很好地治療肱骨近端骨折，所以關(guān)節(jié)置換有明顯減少。但是對(duì)于關(guān)節(jié)面破壞超過(guò)50%、肱骨頭已經(jīng)或者懷疑失去活力、因手術(shù)延誤導(dǎo)致肱骨頭嚴(yán)重吸收、腫瘤引起的病理性骨折和有大量骨質(zhì)缺損的患者，還有Neer分型中3、4部分骨折合并肱骨頭劈裂的老年骨質(zhì)疏松患者改做關(guān)節(jié)置換，比起用鋼板失敗后二期關(guān)節(jié)置換者其效果明顯[1]。

總之，目前沒(méi)有一個(gè)統(tǒng)一的模式，普遍認(rèn)為應(yīng)該術(shù)前進(jìn)行多角度拍片，根據(jù)骨折的類(lèi)型采用不同的術(shù)式。對(duì)于NeerⅠ型骨折可以保守治療或者用拉力螺釘。對(duì)Neer Ⅱ型可以用拉力螺釘、克氏針或者張力帶鋼絲。特別是對(duì)于兒童為了避免損傷骨骺導(dǎo)致發(fā)育畸形建議用克氏針固定。對(duì)于NeerⅢ型和Ⅳ型因?yàn)榉€(wěn)定性差建議用髓內(nèi)釘或者鋼板獲得堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，特別是鎖定鋼板，大多數(shù)學(xué)者的報(bào)道都優(yōu)于其他固定方式。如果關(guān)節(jié)面損傷超過(guò)50%、懷疑會(huì)發(fā)生肱骨頭缺血壞死者、骨質(zhì)疏松不易固定者或肱骨頭因?yàn)橛心[瘤需要切除者最好用人工關(guān)節(jié)置換。開(kāi)放型骨折污染嚴(yán)重者建議用外固定架。有的甚至可以綜合用多種術(shù)式。但有一個(gè)原則：涉及關(guān)節(jié)及關(guān)節(jié)相關(guān)骨折需要堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，但同時(shí)要盡量用微創(chuàng)的方法減少對(duì)骨折處血供的破壞。

以上幾種術(shù)式的效果按Neer評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分，其分?jǐn)?shù)上的差異除了手術(shù)方式本身的優(yōu)劣之外，還與選擇偏畸、隨即誤差和手術(shù)醫(yī)師的水平等因素有關(guān)，我們需要進(jìn)一步收集更廣泛的文獻(xiàn)資料進(jìn)行薈萃分析，對(duì)臨床治療肱骨近端骨折提供一定的參考。

[1] 韓松本,范存義,曾炳芳.復(fù)雜性肱骨近端骨折的外科治療[J].中國(guó)矯形外科雜志,2005,13(20):1545-1547.