唐 虹

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬無錫中醫(yī)院,江蘇 無錫214001)

吳新欲主任醫(yī)師業(yè)醫(yī)四十余載,臨證善于診治心血管疾病,被國家中醫(yī)藥管理局確定為全國第三、四批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)道如下。

冠心病屬中醫(yī)學(xué)“胸痹”、“心痛”、“真心痛”、“厥心痛”、“卒心痛”、“久心痛”范疇。吳師結(jié)合冠心病的發(fā)病特點(diǎn)及多年臨床經(jīng)驗(yàn),發(fā)現(xiàn)冠心病中穩(wěn)定性心絞痛單純心系發(fā)病者很少,往往兩臟或三臟同時(shí)發(fā)病,主要涉及肝脾,提出冠心病治療可從肝脾入手。一方面,隨著當(dāng)今生活水平的日益提高和社會(huì)競(jìng)爭(zhēng)加劇,冠心病發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì);從流行病學(xué)調(diào)查來看,本病多發(fā)生在40歲以后,中醫(yī)有“年過四十,陰氣過半”之說,故本病發(fā)生以正虛為本,主要是氣虛,患者或偏陽虛或偏陰虛。而脾胃為后天之本,氣血生化之源,故中醫(yī)將其責(zé)之于脾。另外,冠心病發(fā)病日益年輕化,大量研究證明,情志因素在冠心病發(fā)病中起著重要作用,中醫(yī)責(zé)之為肝。

1 心與肝脾相關(guān)的學(xué)術(shù)淵源

胸痹最早由漢代張仲景在《金匱要略》中正式提出,病因病機(jī)為陽微陰弦,即上焦陽氣不足,下焦陰寒氣盛,為本虛標(biāo)實(shí)之證。治療根據(jù)不同的證型創(chuàng)立了瓜蔞薤白白酒湯等9個(gè)方劑,總以溫通散寒、宣痹化濕取效。其有“胸痹心中痞,留氣結(jié)在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實(shí)薤白桂枝湯主之;人參湯亦主之”之論述。人參湯由人參、甘草、干姜、白術(shù)組成,其方義配伍即是理中湯,是中焦虛寒的常用方,由此開辟了從脾胃論治胸痹之先河。胸痹雖病位在心,但整個(gè)病變過程與脾胃有密切關(guān)系。

早在《靈樞·口問》云:“悲哀愁憂則心動(dòng),心動(dòng)則五臟六腑皆搖?！薄峨s病源流犀燭·心病源流》認(rèn)為:“七情之由作心痛。七情除喜之氣能散外,余皆足令心氣郁結(jié)而為痛也?！绷砣珀悷o擇《三因極一病證方論·內(nèi)外因心痛證治》中所論三類病因,強(qiáng)調(diào)內(nèi)因“皆臟氣不平,喜怒憂郁”所致,認(rèn)為七情變化與胸痹的發(fā)生和發(fā)展均關(guān)系密切。

2 心與肝脾相關(guān)的理論聯(lián)系

2.1 心與脾

①生理方面:心與脾經(jīng)脈相連,為母子相生關(guān)系。脾胃為機(jī)體氣機(jī)升降之樞,執(zhí)中央而運(yùn)四旁,又為后天之本,氣血生化之源,化生宗氣而貫心脈,使氣血旺盛,心臟搏動(dòng)不息。 ②病理方面:脾胃虛弱,可致宗氣匱乏,心血失充,心脈蜷縮而為胸痹心痛;脾胃失和, 升降無權(quán),清陽不升, 濁陰不降,而上逆,陰乘陽位, 干犯心臟;脾運(yùn)失司,津液不行,聚而生痰,循經(jīng)上犯,或痰瘀互結(jié),閉阻心脈而為心絞痛。

2.2 心與肝

①生理方面:心主神明,肝藏魂,情志活動(dòng)與心肝關(guān)系密切。人保持精神樂觀,心情舒暢,肝疏泄功能正常發(fā)揮,則心之氣血運(yùn)行也就暢行無阻。心主血,肝藏血。在正常情況下,心的氣血旺盛,血行通暢,則肝有所養(yǎng),肝才能充分發(fā)揮調(diào)節(jié)血量的作用;反之,肝調(diào)節(jié)血液的功能正常,則血液才能根據(jù)心主血的需要進(jìn)行合理的調(diào)節(jié)。 ②病理方面:肝喜條達(dá)而惡抑郁。若精神抑郁,情志不暢,肝失疏泄,橫逆上沖,導(dǎo)致氣機(jī)逆亂,氣血運(yùn)行失調(diào),心脈失養(yǎng),即可形成“氣留不行, 血壅不濡”的胸悶胸痛。氣為血帥,氣滯日久必致心血瘀阻,也可產(chǎn)生心絞痛。從臨床來看,大多數(shù)冠心病患者與情志刺激因素有關(guān)。另外心的氣血不足,血液運(yùn)行受阻,肝無所藏,則肝血因之而虛,肝血不足,心血亦隨之而損。所以臨床上心悸、失眠等心血不足的病癥與頭暈?zāi)垦５雀窝潛p的病癥常兼見。

2.3 心與肝脾

心主血脈和神志,肝藏血而主疏泄,脾統(tǒng)血、主運(yùn)化而為氣血生化之源,三者在生理上是相互聯(lián)系,密不可分的。病理上若肝脾功能失調(diào),氣機(jī)升降失常,氣血失和,痰濁內(nèi)生,瘀血阻滯,心脈痹阻則為心痛病。從臨床所見,飲食不節(jié)與情志不遂為冠心病最常見的誘因。

3 冠心病從肝脾論治的辨治要點(diǎn)

3.1 從脾論治

①痰濁閉阻。主癥:胸中窒悶而痛,形體偏胖,痰多氣短,納呆,苔濁膩,舌體胖大且邊有齒痕,脈滑。方以瓜蔞薤白半夏湯加減。

②痰瘀互結(jié)。主癥:胸悶如窒,痛有定處,惡心倦怠,口唇稍紫,舌質(zhì)暗紅,或見紫斑點(diǎn)。方以瓜蔞薤白白酒湯加減。

③痰熱互結(jié)。主癥:胸悶,喉中時(shí)有痰梗,口干苦,心中煩熱,少寐多夢(mèng),小便黃赤少,大便秘結(jié),舌質(zhì)紫暗,邊有瘀斑,或瘀點(diǎn),苔黃膩,脈弦澀。方以黃連溫膽湯加減。

④心脾兩虛。主癥:胸悶心慌,頭昏目眩,納差失眠,舌淡嫩,脈弱。方以歸脾湯加減。

⑤氣陰兩虛。主癥:胸悶心慌,神疲乏力,口干,手足心熱,盜汗,舌淡紅,少苔。方以生脈散加減。

⑥氣虛血瘀。主癥:胸悶心悸,氣短乏力,動(dòng)則加劇,胸悶或心痛,舌苔薄白,舌質(zhì)紫暗,邊有瘀點(diǎn),脈結(jié)代或細(xì)。方以四君子湯合血府逐瘀湯加減。

⑦食滯脾胃。主癥:胸悶因過量飽餐而誘發(fā),脘滿拒按,噯腐惡食,苔厚膩,脈滑實(shí)。方以保和丸加減。

3.2 從肝論治

①肝郁氣滯。主癥:胸悶,隱痛陣作,痛無定處,每與情緒抑郁有關(guān),善太息,苔薄,脈弦。方以逍遙散加減。

②心肝血虛。主癥:胸悶,多夢(mèng),眩暈,肢麻,舌質(zhì)淡白,脈細(xì)。方以四物湯加減。

③心肝火旺。主癥:胸悶,面紅目赤,性情急躁易怒,舌尖紅,苔黃,脈弦數(shù)。方以龍膽瀉肝湯加減。

④肝郁血瘀。主癥:胸悶心悸,胸脅脹滿,喜嘆息,舌苔薄白,舌質(zhì)紫暗,或邊有瘀點(diǎn),脈弦澀。方以逍遙散酌情加用活血化瘀之品。

3.3 從肝脾論治

①肝郁脾虛。主癥:胸悶痛,善太息,情志抑郁,納少,大便溏結(jié)不調(diào),腸鳴矢氣,舌淡紅,苔白,脈弦。方用逍遙散加減。

②肝郁氣結(jié),痰熱不化。主癥:胸悶,心煩,口苦咽干,頭昏頭痛,肢體麻木,流涎脘悶,納呆,舌紅,苔白膩,脈弦滑。方以黃連溫膽湯化裁。

③氣滯痰阻。主癥:胸悶,頭昏,胸脅悶脹,惡心吐涎,納少,舌苔白滑,脈弦滑。方用柴胡疏肝散合二陳湯加減。

4 病案舉例

患者,男, 51歲, 2009-05 -20 初診。主訴:胸悶痛5年, 加重半個(gè)月?，F(xiàn)病史:發(fā)作性胸悶痛5年,餐后多發(fā),每次持續(xù)數(shù)分鐘,查冠脈造影確診為冠心病。近半個(gè)月感胸部隱痛加重,憋悶不舒,陣發(fā)性痛劇,每日發(fā)作1～2次,每次持續(xù)約5 min,多在飲食后發(fā)作,伴神倦乏力,舌苔厚膩,脈弦滑。西醫(yī)診斷:冠心病。中醫(yī)診斷:胸痹,證屬脾虛痰濕,痹阻心脈。治宜健脾化痰、調(diào)暢氣機(jī)。處方:薤白10 g,半夏10 g,瓜蔞15 g,白術(shù)10 g,枳殼10 g,山楂10 g,連翹15 g,萊菔子15 g,麥芽10 g,神曲10 g,炙甘草3 g。水煎, 7劑, 1 d 1劑,分兩次溫服。二診,胸悶痛減輕,二便尚調(diào),苔膩, 脈弦滑。原方加用豆蔻5 g、蒼術(shù)10 g, 7 劑。三診,胸悶痛消失,繼續(xù)中藥14劑,鞏固療效。

按 胸痹一證,臨床頗為多見,究其原因多由飲食、勞累、情志、寒冷等因素誘發(fā),吳師臨證中多從臟腑論治。該例患者胸痛與飲食有關(guān),從脾胃論治,擬瓜蔞薤白半夏湯加消食導(dǎo)滯藥物,使脾胃健旺,升清降濁,氣機(jī)宣通,心氣暢達(dá),胸中痹塞之患自除。

5 體 會(huì)

筆者在臨證跟師過程中,吳師常強(qiáng)調(diào)冠心病的治療需注意一下幾方面。 ①臨證中需辨證和辨病相結(jié)合,不要僅根據(jù)西醫(yī)診斷為冠心病,就一味采用活血化瘀治療,而應(yīng)臟腑辨證,吳師結(jié)合自身多年冠心病臨床治療經(jīng)驗(yàn),提出應(yīng)多從肝脾論治。 ②冠心病臨證中應(yīng)分析全部病史,著重分清兩種情況,一種是心痛為主伴有脾胃、肝系癥狀;一種是以脾胃、肝系癥狀為主,或先有脾胃、肝系癥狀,后波及心臟而為心痛。前者從心論治為主,兼治肝脾;后者考慮病位原發(fā)在脾、在肝,后波及至心,治療伏其所主,而先其所因,通過治本而達(dá)到治標(biāo)的目的, 一般從肝脾論治,兼治心臟。③冠心病從肝脾論治,選藥一般要藥性平和,一則久服無弊,另脾胃不傷,則化源不絕。④冠心病病位不離于心,涉及肝、脾兩臟為多,有時(shí)也可涉及肺腎,因此從肝脾論治有時(shí)也須兼顧它臟,甚至有時(shí)以它臟為主,不可拘泥。臨證中須充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀念和辨證論治原則。