李贊東(廣西壯族自治區(qū)南溪山醫(yī)院藥劑科，桂林市 541002)

抗菌藥物是臨床應(yīng)用最為廣泛的藥物之一，其品種規(guī)格繁多，應(yīng)用范圍廣，使用頻率高;抗菌藥物的合理應(yīng)用對減緩細菌的耐藥性、減少藥物的不良反應(yīng)、降低患者的醫(yī)療費用等非常重要;抗菌藥物的合理應(yīng)用是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)院合理用藥的重要監(jiān)控指標?，F(xiàn)對我院2008—2009年抗菌藥物的使用情況進行回顧性的統(tǒng)計分析。

1 資料與方法

1.1 資料

原始資料由我院計算機管理系統(tǒng)提供，包括藥品名稱、規(guī)格、用量、金額等信息。

1.2 方法

2008—2009年抗菌藥物用藥金額占醫(yī)院藥品銷售總金額的百分比、各類抗菌藥物的構(gòu)成比、零售金額排序;限定日劑量(defined daily dose，DDD):指藥品應(yīng)用于成人主要適應(yīng)證的每人平均劑量。參照《中華人民共和國藥典·臨床用藥須知》(2005年版)、《新編藥物學》(16版)及藥品說明書規(guī)定的日劑量確定。用藥頻度(DDDs):藥品消耗總量/DDD值，DDDs值越大，表明該藥使用頻率越高。藥品日均費用(defined daily cost，DDC):某藥的年銷售金額/該藥的 DDDs。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物用藥金額比例

2008—2009年抗菌藥物用藥金額占醫(yī)院藥品銷售總金額的百分比見表1。

2.2 各類抗菌藥物用藥金額構(gòu)成比例

2008—2009年各類抗菌藥物品種數(shù)、用藥金額及構(gòu)成比例見表2。

2.3 抗菌藥物用藥金額排序

2008—2009年抗菌藥物用藥金額前10名排序見表3。

2.4 抗菌藥物用藥頻度排序

2008—2009年抗菌藥物用藥金額排序前10名的用藥頻度、藥品日均費用見表4。

表1 2008—2009年抗菌藥物用藥總金額比例Tab 1 Proportion of antibiotics in the total in terms of consumption sum during 2008-2009

3 討論

由表1可見，我院2008年、2009年的抗菌藥物的品規(guī)數(shù)分別為163種、147種，2009年比2008年減少16種之多，這與全市藥品集中招標采購到全區(qū)藥品集中招標采購后中標的品種、規(guī)格變化以及我院執(zhí)行《處方管理辦法》、嚴格注射劑和口服劑型各不得超過兩種(一品兩規(guī))有關(guān);與2008年相比，2009年的抗菌藥物銷售金額有所增加，但其所占藥品銷售總額的比例幾乎持平，分別為22.09%、22.18%;我院2009年度的藥品銷售金額占全院業(yè)務(wù)總收入40.89%，低于醫(yī)院質(zhì)量管理年42%的要求。

由表2可見，2008年、2009年抗菌藥物零售金額及零售金額占當年抗菌藥物零售總金額的比例的排序幾乎沒有變化，前3名分別是頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、氟喹諾酮類。β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物(含頭孢菌素類、β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復合制劑、青霉素類、其他β-內(nèi)酰胺類)因其品種規(guī)格多、抗菌活性強、不良反應(yīng)少等優(yōu)點，占有較高的比例，2008年、2009年其零售金額占當年抗菌藥物零售總金額的比例分別為68.11%和71.61%，是臨床抗菌藥物的主力軍。氟喹諾酮類抗菌藥物因其抗菌譜廣、體內(nèi)分布廣、血漿消除半衰期較長、多數(shù)品種有口服和注射劑而易進行序貫療法等特點以及左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等“呼吸氟喹諾酮類”的臨床應(yīng)用，使其市場份額也不少，2008年、2009年其零售金額占當年抗菌藥物零售總金額的比例分別為15.06%和13.15%，2009年度下降近兩個百分點，且其品規(guī)數(shù)也由2008年的32種下降到2009年的23種，這主要是我院嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號文件［1］:嚴格控制氟喹諾酮類藥物的

臨床應(yīng)用，加強氟喹諾酮類藥物的臨床應(yīng)用管理，嚴格掌握臨床應(yīng)用指征，控制臨床應(yīng)用品種數(shù)量，嚴格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預防用藥。與2008年相比，抗真菌藥的品規(guī)數(shù)減少，而使用金額卻有明顯上升，主要是卡泊芬凈、伏立康唑等新型抗真菌藥使用量的增長，卡泊芬凈屬棘白菌素類，其對曲霉菌屬和念珠菌屬均具有良好的抗菌作用;伏立康唑是第2代三唑類廣譜抗真菌藥，其對曲霉菌屬的抗菌活性尤為顯著;由于氟康唑的耐藥性增加、兩性霉素 B的不良反應(yīng)大，在許多難治性真菌感染如侵襲性真菌感染，卡泊芬凈和伏立康唑都是不錯的選擇［2、3］。

表2 2008—2009年抗菌藥物用品種數(shù)及零售金額占當年抗菌藥物總零售總金額的比例Tab 2 Number of categories of antibiotics and the proportion of antibiotics in the total in terms of consumption sum during 2008-2009

表3 2008—2009年抗菌藥物用藥零售金額排序前10名Tab 3 Top 10 antibiotics ranked by consumption sum during 2008-2009

表4 2008—2009年抗菌藥物用藥金額排序前10名的用藥頻度及藥品日均費用Tab 4 Top 10 antibiotics ranked by DDDs and DDC(daily drug cost)during 2008-2009

由表3可見，在2008年、2009年抗菌藥物用藥零售金額排序前10名中，頭孢菌素類都占據(jù)了大半壁江山，2008年有7種，2009年有6種，值得注意的是，兩年都是注射用頭孢地嗪鈉名列榜首，頭孢地嗪是第一個用于臨床的兼有抗菌作用和生物反應(yīng)調(diào)節(jié)作用的頭孢菌素，其抗菌譜與抗菌活性與頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松相仿，但它對參與免疫功能的多形核細胞、單核細胞、巨噬細胞和淋巴細胞均有刺激作用，從而增強機體的免疫功能，有利于治療免疫功能低下者的感染［4］;兩年來，乳酸左氧氟沙星氯化鈉注射液的用量幾乎持平，2008年零售金額為174.05萬元，2009年零售金額為170.62萬元，氟喹諾酮類主要用于治療革蘭陰性菌感染，但左氧氟沙星對肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌有較強的抗菌活性，對衣原體屬、支原體屬、軍團菌、厭氧菌等亦有較強的抗菌作用。注射用哌拉西林/舒巴坦鈉，2008年零售金額為149.57萬元，排列第4位，2009年零售金額為193.12萬元，排列第2年，有較大的漲幅，哌拉西林為廣譜青霉素類抗生素，其抗菌譜除革蘭陽性菌外，對多數(shù)革蘭陰性桿菌包括銅綠假單胞菌具有抗菌活性，再配以β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦鈉，擴大了抗菌譜，增強抗菌活性，隨著產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶的細菌增多，哌拉西林/舒巴坦鈉的應(yīng)用也增加。

由表4可見，在使用頻率排序前10位中，2008年有7個是頭孢菌素類，2009年有6個是頭孢菌素類，有6個品種是2008年、2009年同時存在的，且其DDDs排序和DDC排序均無太大的變化，說明我院的抗菌藥物的使用是相對穩(wěn)定的;變化較大的是2008年、2009年各異的品種，其中2008年頭孢呋辛酯的DDDs排在第1位，而2009年是注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的DDDs排在第1位。頭孢呋辛酯為第2代口服頭孢菌素，口服吸收后迅速被腸黏膜和門脈循環(huán)中的非特異性酯酶水解出頭孢呋辛而發(fā)揮抗菌作用，頭孢呋辛酯可做為注射用頭孢呋呋辛的序貫療法，頭孢呋辛對葡球菌和革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的β-內(nèi)酰胺酶相當穩(wěn)定，能進入炎性腦脊液可達治療濃度，頭孢呋辛酯的DDC最低，排在第10位，因此，醫(yī)生和患者均易于接受;注射用頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉系舒巴坦與第3代頭孢菌素頭孢哌酮的復方制劑，頭孢哌酮鈉對多數(shù)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定性較差，且不動桿菌屬細菌對其耐藥，β-內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦剛好彌補了頭孢哌酮鈉這兩個弱點，使頭孢哌酮鈉抗菌作用增強、抗菌譜擴大，頭孢哌酮鈉/舒巴坦鈉的DDC也低，排在第9位。

綜上所述，應(yīng)該說我院抗菌藥物使用基本合理，但有許多值得我們思考的問題，如從各類抗菌藥物的構(gòu)成比、零售金額排序、用藥頻度(DDDs)等方面都顯示我院抗菌藥物使用過度集中，而這有可能導致細菌耐藥性過早過快發(fā)生以及多重耐藥菌株的出現(xiàn);通過抗菌藥物合理應(yīng)用檢查、處方點評、病歷抽查等發(fā)現(xiàn)有無指征使用抗菌藥物、高起點使用抗菌藥物、抗菌藥物劑量不足或過大、抗菌藥物的應(yīng)用時間過長、不合理聯(lián)合應(yīng)用等不合理現(xiàn)象，應(yīng)當引起我們足夠重視。建議醫(yī)院采取業(yè)務(wù)指導和行政干預相結(jié)合的措施，一方面加強抗菌藥物合理應(yīng)用知識培訓，遵循《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導原則》，加強藥物敏感試驗的及時性、準確性，提高臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物的認知度;另一方面根據(jù)抗菌藥物臨床用藥動態(tài)監(jiān)測數(shù)據(jù)和細菌耐藥情況制定本院抗菌藥物超常預警機制，加大醫(yī)院監(jiān)管力度，糾正學術(shù)外因素導致的不合理使用抗菌藥物?？偰康木褪鞘箍咕幬锏膽?yīng)用安全、合理、有效!

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［2］ 楊向紅，孫仁華，洪 軍，等.卡泊芬凈治療危重病難治性侵襲性真菌感染臨床研究［J］.中國實用內(nèi)科雜志，2008，28(7):580.

［3］ 凌晨暉，侯 健，郭列平，等.國產(chǎn)伏立康唑治療侵襲性真菌感染 6例臨床觀察［J］.中國真菌學雜志，2009，4(3):164.

［4］ 戴自英，汪 復，張嬰元，等.實用抗感染治療學［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:177～178.