黎石寶(廣西桂東人民醫(yī)院，梧州市 543001)

近年來，全國醫(yī)療系統(tǒng)一直致力于改善抗菌藥物在臨床上存在濫用的不合理現(xiàn)象，取得了一定的成效。為繼續(xù)推進抗菌藥物的臨床合理應(yīng)用，以嚴格控制Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥為重點，進一步加強圍手術(shù)期抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的管理［1］。本文通過對2009年我院出院的甲狀腺手術(shù)(屬Ⅰ類切口手術(shù))患者預(yù)防使用抗菌藥物的情況進行分析，以期發(fā)現(xiàn)該手術(shù)預(yù)防用藥存在的主要問題，為更好地規(guī)范我院相關(guān)Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥提供依據(jù)。

1 資料與方法

收集我院2009年出院的甲狀腺手術(shù)患者病歷218份，對患者的年齡、性別、抗菌藥物品種、給藥時機及使用情況等進行統(tǒng)計分析。以《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》(2004年)為依據(jù)，對我院在甲狀腺手術(shù)方面預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的合理性進行評價。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)患者的一般情況

本文收集的218例甲狀腺手術(shù)出院病例患者，多為已婚成人，年齡20～50歲居多，共173例，占79.4%，最小12歲，最大78歲，其中男性33例，女性185例。

2.2 各類病種預(yù)防性抗菌藥物使用情況

本文收集的218例甲狀腺手術(shù)出院病例，在手術(shù)前、后幾乎全部使用了抗菌藥物，沒有聯(lián)合應(yīng)用病例，各類病種抗菌藥物使用情況詳見表1。

表1 各類病種預(yù)防性抗菌藥物使用情況/nTab 1 Preventive use of antibiotics for different diseases/n

2.2 抗菌藥物的品種及使用情況

本文收集的218例甲狀腺手術(shù)出院病例中，以頭孢菌素類抗菌藥物為主，其中五水頭孢唑林鈉145例，構(gòu)成比占66.5%，只有4例使用氟喹諾酮類抗菌藥物;出院帶藥以克林霉素占絕大多數(shù)，共191例，構(gòu)成比占87.6%。各抗菌藥物的品種及使用情況詳見表2。

2.3 抗菌藥物的給藥時機和使用時間

本文收集的218例甲狀腺手術(shù)出院病例，圍術(shù)期預(yù)防用藥，多在術(shù)前30 min～2 h給藥1次，構(gòu)成比占88.1%;術(shù)后使用、出院帶藥多在4 d以上，構(gòu)成比分別占85.3%、99.6%，手術(shù)時間超3 h追加使用1次抗菌藥物病例僅有1例?？咕幬锏慕o藥時機和使用時間詳見表3。

表2 抗菌藥物的品種及使用情況Tab 2 Varieties and utilization of antibiotics

表3 抗菌藥物給藥時機和使用時間Tab 3 Timing and duration of administration of antibiotics

3 討論

3.1 單一用藥能夠有效預(yù)防甲狀腺手術(shù)術(shù)后感染

本文所收集的218份甲狀腺手術(shù)出院病例，與有關(guān)文獻報道［2］有相同之處，廣泛使用了抗菌藥物預(yù)防感染的發(fā)生。由表1可見，在使用過程中，我院都是單一用藥，沒有聯(lián)合使用病例，結(jié)果都沒有出現(xiàn)感染。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防感染用藥，只有12例病例更換了品種，但病歷中并沒有更改理由，也沒有相關(guān)藥敏檢驗學依據(jù)。由此可見，我院在這類手術(shù)中使用抗菌藥物還多是憑經(jīng)驗用藥。

3.2 選擇預(yù)防感染抗菌藥物品種價格普遍較高

由表2可見，本院甲狀腺手術(shù)在住院過程中，預(yù)防用藥絕大多數(shù)都是頭孢菌素類抗菌藥物，從選擇上分析是合理的。但所選擇品種存在的的問題就是價格偏高。前3位零售單價均在每支30元以上。排在第1位的五水頭孢唑林鈉，對比普通的頭孢唑林鈉，盡管在穩(wěn)定性、澄清度、不良反應(yīng)等方面具有優(yōu)越性，但在抗菌效果上是否有顯著療效尚未有確切臨床數(shù)據(jù)，價格相差甚遠。廣泛應(yīng)用此品種作為預(yù)防用藥，從經(jīng)濟—療效角度來說值得思考。甲狀腺手術(shù)為Ⅰ類切口，屬清潔手術(shù)，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第1代頭孢菌素［3］。排在2～4位的頭孢美唑鈉、頭孢地秦鈉、頭孢呋辛鈉，均為第2、第3代頭孢菌素，應(yīng)用起點過高。從所收集的病例發(fā)現(xiàn)，使用青霉素鈉作為甲狀腺手術(shù)的預(yù)防用藥，在臨床上與其他品種抗菌藥物比較也能獲得相同的效果，沒有感染病例發(fā)生，經(jīng)濟、有效、實惠。因此，為進一步規(guī)范Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥，還應(yīng)該從經(jīng)濟角度進行考慮。出院后還帶抗菌藥物口服使用，應(yīng)嚴格控制。

3.3 抗菌藥物預(yù)防使用時間過長

抗菌藥物的有效時間應(yīng)包括整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4 h，總的預(yù)防用藥時間不超過 24 h，個別情況可延長至48 h［4］。所收集的218份甲狀腺手術(shù)出院病例，在病程記錄上，術(shù)后第3 d都沒有明顯紅腫、滲液等感染癥狀，傷口愈合良好、干爽，沒有繼續(xù)使用抗菌藥物的指征。從表3可見，術(shù)后使用、出院帶藥多在4 d以上，構(gòu)成比分別為85.3%、99.6%。長時間使用抗菌藥物，究其原因可能來于術(shù)前不能充分評估手術(shù)感染的危險程度以及患者是否存在感染的危險因素，或者是為了避免醫(yī)療糾紛，寧濫勿缺?？咕幬锸褂脮r間過長，還會導(dǎo)致細菌產(chǎn)生耐藥性，加重患者經(jīng)濟負擔。

3.4 預(yù)防用藥給藥時機應(yīng)嚴格規(guī)范

Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應(yīng)證、藥物選擇、用藥起始與持續(xù)時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5～2 h內(nèi)，或麻醉開始時首次給藥;手術(shù)時間超過3 h或失血量大于1 500 mL，術(shù)中可給予第2劑［1］。由表3可見，我院在甲狀腺手術(shù)中，預(yù)防用藥時間大部分是按照要求在術(shù)前30 min～2 h嚴格執(zhí)行的，手術(shù)超過3 h，術(shù)中追加使用1次抗菌藥物的病例僅為3.4%，這對于維持抗菌藥物在體內(nèi)的有效濃度是不利的，達不到預(yù)防感染的目的。從收集的病歷調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在手術(shù)前的臨時醫(yī)囑上，預(yù)防用藥多數(shù)注明有術(shù)前使用時間，但護士在執(zhí)行醫(yī)囑時不能按時給藥，這與手術(shù)計劃與實際手術(shù)時間不吻和、護士工作安排以及突發(fā)因素等也有關(guān)系。能否在合適的時間給予抗菌藥物，保證藥物有效濃度，對預(yù)防感染至關(guān)重要。

4 結(jié)論

通過對我院甲狀腺手術(shù)出院病歷的調(diào)查分析，發(fā)現(xiàn)確實存在選擇欠妥、用藥時間過長、給藥時機不當?shù)炔缓侠韱栴}。建議臨床醫(yī)生在甲狀腺手術(shù)中應(yīng)根據(jù)實際病情使用抗菌藥物，嚴格按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》規(guī)范用藥，確保經(jīng)濟、有效、合理。同時以此為鑒，進一步規(guī)范其他Ⅰ類切口手術(shù)預(yù)防用藥。

［1］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號.

［2］ 郭 靜，張 麗，段麗芳.916例Ⅰ類切口手術(shù)圍術(shù)期預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物調(diào)查分析［J］.中國醫(yī)院用藥評價與分析，2009，9(8):582.

［3］ 《應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見》撰寫協(xié)作組.應(yīng)用抗菌藥物防治外科感染的指導(dǎo)意見(草案)Ⅱ［J］.中華外科雜志，2003，41(7):552.

［4］ 夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:145-146.