韋秀芝，路 玫 (廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院藥劑科，南寧市 530021)

外科圍術(shù)期抗菌藥物的應(yīng)用相當(dāng)普遍，圍術(shù)期抗菌藥物的選擇、應(yīng)用時(shí)機(jī)的正確與否以及應(yīng)用時(shí)間的長(zhǎng)短關(guān)系到預(yù)防用藥的有效性、耐藥菌珠的產(chǎn)生和患者的經(jīng)濟(jì)利益。為此筆者對(duì)我院外科甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)病例進(jìn)行了調(diào)查、統(tǒng)計(jì)和分析，為臨床合理用藥提供建議和依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料

采用回顧性分析，利用院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，抽取我院2009年6—10月甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)病例360份。

1.2 方法

根據(jù)衛(wèi)生部“中國(guó)地區(qū)三級(jí)甲等醫(yī)院甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物調(diào)查表”，填寫病歷號(hào)、基本情況(包括性別、年齡、入院及出院時(shí)間)、診斷、高危因素、手術(shù)名稱、手術(shù)時(shí)間、用藥時(shí)間(包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后)、用藥情況、費(fèi)用、用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查、手術(shù)愈合及預(yù)防結(jié)果，然后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［1］，及有關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行合理性評(píng)價(jià)。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況統(tǒng)計(jì)

這些病例中，甲狀腺手術(shù)152份，乳腺手術(shù)104份，疝氣手術(shù)104份，其中有76份有高危因素(包括年齡 ＞70歲、糖尿病、惡性腫瘤、免疫缺陷、有人工植入物患者);男性107例，女性253例。年齡最小1歲，最大74歲，平均39.23歲。平均住院時(shí)間10.63 d。手術(shù)切口類型均為Ⅰ類切口，9份病例手術(shù)時(shí)間＞3 h，但術(shù)中未追加。術(shù)后均無(wú)傷口感染，甲級(jí)愈合。

2.2 抗菌藥物應(yīng)用情況統(tǒng)計(jì)

360例Ⅰ類切口手術(shù)病例中，在圍術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物占98.05%。具體預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、抗菌藥物應(yīng)用時(shí)間、療程統(tǒng)計(jì)見(jiàn)表1—表3。

3 分析與討論

圍術(shù)期預(yù)防性使用抗菌藥物的目的，在于防止特殊細(xì)菌侵入傷口或進(jìn)入血液循環(huán)而發(fā)生繼發(fā)感染。但圍術(shù)期抗菌藥物的濫用現(xiàn)象也相當(dāng)普遍。通過(guò)調(diào)查筆者發(fā)現(xiàn)主要存在以下問(wèn)題:

3.1 圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的指針掌握不嚴(yán)

抗菌藥物對(duì)圍術(shù)期感染的預(yù)防無(wú)可置疑，但并非所有手術(shù)都需要。一般的Ⅰ類切口即清潔手術(shù)，僅在下列情況時(shí)可考慮預(yù)防用藥:(1)手術(shù)范圍大、時(shí)間長(zhǎng)、污染機(jī)會(huì)增加;(2)手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等;(3)異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等;(4)高齡或免疫缺陷者等高危人群［1］。由表2可見(jiàn)，該院Ⅰ類切口抗菌藥物的使用率達(dá)98.05%，而有指針用藥(有高危因素)的僅為21.11%。

3.2 圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物選擇不妥

選擇抗菌藥物要根據(jù)手術(shù)種類的常見(jiàn)病原菌、切口類別和患者有無(wú)易感因素等綜合考慮，原則上應(yīng)選擇相對(duì)廣譜、效果肯定、選擇殺菌劑而非抑菌劑、安全及價(jià)格相對(duì)低廉的抗菌藥物，應(yīng)靜脈給藥，30 min內(nèi)滴完。抗菌藥物的療效主要取決于藥物對(duì)致病菌的活性強(qiáng)弱，而與品種新舊、價(jià)格貴廉無(wú)直接關(guān)系。這3種手術(shù)后切口均為Ⅰ類切口，感染的病原菌多為金葡菌，首選藥物應(yīng)針對(duì)金葡菌選用第1代頭孢菌素類藥物?！缎l(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［2］也明確規(guī)定Ⅰ類切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定;對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡球菌感染。由于克林霉素具有神經(jīng)肌肉阻滯作用，可增強(qiáng)麻醉藥的神經(jīng)肌肉阻斷現(xiàn)象，導(dǎo)致骨骼肌軟弱和呼吸抑制或麻痹(呼吸暫停)［3］，且該藥不良事件逐漸增多，衛(wèi)生部辦公廳也于2009年6月26日發(fā)出通知加強(qiáng)管理［4］。故應(yīng)用應(yīng)慎重。由表1可見(jiàn)，我院Ⅰ類切口在圍術(shù)期應(yīng)用最多的是五水頭孢唑啉，占70.56%，該藥與頭孢唑啉相比，分子結(jié)構(gòu)多出5個(gè)水分子，因此具有非常高的化學(xué)穩(wěn)定性，但價(jià)格卻高出幾十倍，從藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，不宜常規(guī)使用。其次是頭孢呋辛鈉，占15.56%，第2代頭孢菌素類對(duì)金葡菌作用一般，但有些卻是用進(jìn)口的品種，價(jià)格昂貴，這無(wú)形中給患者增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，是不合理的。β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合制劑是針對(duì)產(chǎn)酶菌珠的治療性應(yīng)用，一般不作為手術(shù)預(yù)防用藥。第3代頭孢菌素的特點(diǎn)是對(duì)革蘭陰性菌具有強(qiáng)大的抗菌作用，而對(duì)革蘭陽(yáng)性菌作用不如第1、2代頭孢菌素［5］;此外，有研究表明臨床廣泛應(yīng)用第3代頭孢菌素可導(dǎo)致產(chǎn)生染色體介導(dǎo)β-內(nèi)酰胺酶因而對(duì)該類藥物耐藥菌珠顯著增多，提示第3代頭孢菌素不宜廣泛用作預(yù)防用藥［5］，更不宜作Ⅰ類切口的預(yù)防用藥。氟喹諾酮類藥物是近幾年來(lái)迅速發(fā)展起來(lái)的抗菌藥物，由于具有廣譜、高效、低毒、價(jià)格便宜等特點(diǎn)，在臨床上應(yīng)用廣泛，但隨著藥物的長(zhǎng)期應(yīng)用和不合理使用，細(xì)菌的耐藥已非常嚴(yán)重［6］，國(guó)內(nèi)大腸桿菌對(duì)本類藥物耐藥率已達(dá) 50%以上［5］。為此《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知》［2］也明確規(guī)定，氟喹諾酮類藥物的經(jīng)驗(yàn)性治療可用于腸道感染，社區(qū)獲得性呼吸道感染和社區(qū)獲得性泌尿系統(tǒng)感染，其他感染性疾病治療要在病情和條件許可的情況下，逐步實(shí)現(xiàn)參照致病菌藥敏試驗(yàn)結(jié)果或本地區(qū)細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果選用該類藥物。應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍術(shù)期預(yù)防用藥。大環(huán)內(nèi)酯類藥物對(duì)支原體、衣原體及革蘭陰性球菌的效果好，而對(duì)金葡菌不具優(yōu)勢(shì)，也不宜作Ⅰ類切口的預(yù)防用藥;調(diào)查中口服制劑如阿莫西林膠囊、羅紅霉素膠囊也有應(yīng)用，這是明顯不合理的，口服抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用只限于腸道手術(shù)，術(shù)前1日分次口服不易吸收、腸道濃度高，對(duì)腸道細(xì)菌等有強(qiáng)大殺菌作用的藥物，如新霉素、慶大霉素、紅霉素等［7］，而調(diào)查中卻是術(shù)后預(yù)防用藥。

表1 圍術(shù)期抗菌藥物品種選擇統(tǒng)計(jì)Tab 1 Categories of antibiotics selected perioperatively

表2 圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物時(shí)間統(tǒng)計(jì)Tab 2 Time of perioperative use of antibiotics

表3 圍術(shù)期抗菌藥物療程統(tǒng)計(jì)Tab 3 Course of treatment with antibiotics perioperaitvely

3.3 抗菌藥物的聯(lián)用及更換

一般情況下，不應(yīng)因預(yù)防目的而聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物，這樣不僅會(huì)導(dǎo)致抗菌療效降低和不良反應(yīng)，還易增加細(xì)菌耐藥和造成浪費(fèi)。調(diào)查中未發(fā)現(xiàn)有抗菌藥物聯(lián)用情況，但有17例病例術(shù)前術(shù)后更換了抗菌藥物，如術(shù)前用五水頭孢唑啉，術(shù)后卻改為頭孢他啶或環(huán)丙沙星，而病例中卻無(wú)用藥分析及變更說(shuō)明。這些無(wú)指征的更換抗菌藥物的做法容易造成患者體內(nèi)正常菌群失調(diào)，增加細(xì)菌耐藥的可能，甚至發(fā)生二重感染。

3.4 預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的最佳時(shí)機(jī)大多合理

根據(jù)《指導(dǎo)原則》，外科預(yù)防用抗菌藥物的目的是使手術(shù)開(kāi)始暴露傷口時(shí)，局部組織中早已存在有效濃度的抗菌藥物，足以殺滅手術(shù)過(guò)程中侵入傷口的細(xì)菌。給藥時(shí)間離手術(shù)開(kāi)始時(shí)間越長(zhǎng)，術(shù)后切口感染的發(fā)生率越高。目前認(rèn)為抗菌藥物應(yīng)于術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給予?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4 h。對(duì)手術(shù)時(shí)間較短(＜2 h以內(nèi))的清潔手術(shù)可于術(shù)前用藥1次即可;手術(shù)時(shí)間＞3 h者約每3 h用藥1次，術(shù)后再用藥1次。由表2可見(jiàn)，我院360例甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)術(shù)前0.5～2 h給藥的有304例，占到84.44%，說(shuō)明我院用藥時(shí)機(jī)大多是合理的。但也看到術(shù)前2 h以上及術(shù)后開(kāi)始用藥的分別占6.39%和7.22%，這明顯不合理。術(shù)前開(kāi)始用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，難以保證手術(shù)傷口暴露時(shí)的有效濃度;術(shù)后用藥錯(cuò)過(guò)了用藥的最佳時(shí)機(jī)，難以達(dá)到預(yù)防感染的目的，卻增加了細(xì)菌耐藥的可能，增加了患者住院費(fèi)用。

3.5 抗菌藥物應(yīng)用療程統(tǒng)計(jì)

預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，總的預(yù)防用藥時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24 h，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48 h。本次調(diào)查中，有危險(xiǎn)因素患者圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的療程平均為5.73 d，無(wú)危險(xiǎn)因素患者圍術(shù)期應(yīng)用抗菌藥物的療程平均為2.88 d，最長(zhǎng)分別為10 d和8 d。預(yù)防用藥時(shí)間明顯過(guò)長(zhǎng)，在術(shù)前用藥1次的只有16例，占4.44%;在48 h之內(nèi)停藥的80例，占22.22%。長(zhǎng)期預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物并不能降低術(shù)后傷口感染率，而短程用藥，基本上是一次性用藥，可減少不良反應(yīng)，不易誘導(dǎo)產(chǎn)生耐藥菌株及腸道菌群紊亂，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［8］。

4 結(jié)論

調(diào)查表明，我院甲狀腺/乳腺/疝手術(shù)患者圍術(shù)期抗菌藥物使用率高，原因是很多外科醫(yī)生對(duì)自己的醫(yī)院消毒技術(shù)、手術(shù)過(guò)程、無(wú)菌操作存在種種顧慮，害怕出現(xiàn)醫(yī)療糾紛。該類手術(shù)大多選擇第1代頭孢菌素類藥物，抗菌譜合理，存在預(yù)防用藥起點(diǎn)高;無(wú)指征更換藥品;預(yù)防用藥時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等問(wèn)題。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)合理應(yīng)用抗菌藥物的宣傳和督察;繼續(xù)加強(qiáng)臨床藥師參與抗菌藥物的合理應(yīng)用工作，正確引導(dǎo)圍術(shù)期抗菌藥物向合理化發(fā)展，以減少細(xì)菌耐藥的產(chǎn)生及衛(wèi)生資源的浪費(fèi);醫(yī)生應(yīng)積極開(kāi)展職業(yè)道德教育，嚴(yán)格按照衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知，提高合理用藥水平，從根本降低患者的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)院應(yīng)長(zhǎng)期將外科圍術(shù)期合理用藥視為考核醫(yī)療質(zhì)量的一項(xiàng)內(nèi)容，使其逐步走上正軌。

［1］ 衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則［S］.衛(wèi)醫(yī)發(fā)［2004］285號(hào).

［2］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］38號(hào).

［3］ 盧 靜，徐 珽，樊新星，等.1 268例圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用的調(diào)查分析［J］.華西醫(yī)學(xué)，2008，23(1):63.

［4］ 衛(wèi)生部辦公廳.關(guān)于加強(qiáng)克林霉素注射液臨床使用管理的通知［S］.衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)［2009］107號(hào).

［5］ 汪 復(fù)，張嬰元.實(shí)用抗感染治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:99，105，161.

［6］ 劉家平，李木水，張志峰.我院門診氟喹諾酮類抗菌藥物應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(12):887.

［7］ 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳.醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范［S］.桂衛(wèi)醫(yī)［2004］18號(hào).

［8］ 許恒忠.我院外科系統(tǒng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素評(píng)價(jià)［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(2):94.