郭振勇，秦 穎，李明宇(北京胸科醫(yī)院藥劑科，北京市 101149)

結(jié)核病的傳播在全球蔓延，使它成為嚴(yán)重影響人類健康的重要問題。由于其疾病進(jìn)展過程的特殊性，如可存活于巨噬細(xì)胞內(nèi)、持留菌的產(chǎn)生、耐藥菌的出現(xiàn)等。這些問題的存在，導(dǎo)致其治療過程延長，WHO推薦的標(biāo)準(zhǔn)療程為8～12個(gè)月，標(biāo)準(zhǔn)治療方案為異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇4藥聯(lián)合應(yīng)用。這四種抗結(jié)核藥物和/或其代謝物可直接損傷肝細(xì)胞或者干擾、阻斷肝細(xì)胞的某種代謝途徑，間接引起肝細(xì)胞損傷［1］，也可能與引起過敏反應(yīng)［2］，從而導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷。

據(jù)統(tǒng)計(jì)服用抗結(jié)核藥物發(fā)生肝損傷的比例大約為10%～30%，更有嚴(yán)重的肝損害使得治療不得不停止，所以在治療結(jié)核病過程中利用保肝藥保護(hù)肝臟功能已成為一種必然選擇。本文通過分析我院自2006—2009年門診應(yīng)用口服保肝藥情況和發(fā)展趨勢(shì)，以期為醫(yī)院合理應(yīng)用保肝藥和優(yōu)化管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本文資料數(shù)據(jù)是通過醫(yī)院門診藥房計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)匯總各個(gè)藥物消耗的數(shù)據(jù)得出的。數(shù)據(jù)包括藥品規(guī)格、包裝、單價(jià)、銷售金額等。

1.2 方法

根據(jù)藥品說明書提供的作用機(jī)理，將藥物分為3大類:保護(hù)肝細(xì)胞膜類、幫助肝細(xì)胞解毒類藥物，中成藥。通過對(duì)醫(yī)院2006—2009年各類藥物的銷售金額、用藥頻度(DDDs)、日均費(fèi)用(DDC)排序等指標(biāo)進(jìn)行分析，評(píng)價(jià)藥物在門診的應(yīng)用情況。

通過參考藥品說明書、《新編藥物學(xué)》以及處方常用劑量來確定限定日劑量(defined daily dose，DDD)。某藥品的DDDs=該藥的年總用量/該藥的DDD，其值越大，說明該藥應(yīng)用的頻率越高，被醫(yī)師選作保護(hù)肝細(xì)胞的幾率越大，它客觀地反映了該藥品的用藥趨勢(shì)和結(jié)構(gòu)。在本文中原始數(shù)據(jù)是用該藥品年度銷售總金額代表年總用量，用該藥的日費(fèi)用代表該藥的DDD，得到的值不變。

2 結(jié)果與分析

2.1 各年度各類護(hù)肝藥品銷售金額、在護(hù)肝藥品中所占比例以及年增長率

各年度各類護(hù)肝藥品銷售總金額、所占比例及年增長率見表1。保肝藥的處方總量呈現(xiàn)逐年增加趨勢(shì)。其中保護(hù)細(xì)胞膜類藥物所占比例最大，每年均達(dá)60%以上。解毒類藥物銷售金額所占比例較少，中成藥增加的幅度最大，從2006年到2009年4年中增長了1.56倍。尤其是2007—2008年中，其用量增加了33%，并且中成藥在保肝藥中所占比例也穩(wěn)步增加，到2009年所占比例達(dá)到34%。中成藥用量逐年增加的趨勢(shì)與當(dāng)前國內(nèi)的用藥趨勢(shì)相符合，說明中成藥越來越得到患者與醫(yī)師的認(rèn)可［3］。

2.2 各年度各種藥品按銷售金額排序

各年度各種藥品銷售金額見表2。銷售金額的變化情況，在2006—2008年3年中，保護(hù)肝細(xì)胞膜藥物中的水飛薊賓類和甘草酸二胺類藥物一直占據(jù)前3位，尤其是水飛薊賓葡甲胺，從2007年起一直占據(jù)第1位，4年中增加了264%。如果考慮到藥品降價(jià)因素，其用量增加的比例將更大，這與表1中所得結(jié)果相一致。中成藥的用量也明顯增加，2006年進(jìn)入銷量前10位的有3個(gè)，2007年有5個(gè)，2008年有4個(gè)，到了2009年增加到6個(gè)，并且護(hù)肝寧片銷量達(dá)到第2位。尤其是五酯軟膠囊從5月份進(jìn)入藥劑科至今，銷售僅6個(gè)月，而其銷售金額達(dá)到第4位。

表1 各年度各類護(hù)肝藥品銷售總金額、所占比例及年增長率/萬元，%Tab 1 Consumption sum，proportion and annual incremental rate of different liver protectants in each year from 2006-2009/10 000 Yuan，%

表2 各年度各種藥品銷售金額/萬元Tab 2 Consumption sum of different kinds of drugs in each year/10 000 Yuan

2.3 各年度各種藥品DDDs排序

各藥品DDDs排序見表3。DDDs表示藥物的用藥頻度，排在前5位的分別為水飛薊賓葡甲胺、葡醛內(nèi)酯、甘草酸二胺、護(hù)肝片、護(hù)肝寧片，其中有2個(gè)中成藥。五酯軟膠囊因?yàn)榍?年沒有銷售所以排名最后，而還原型谷胱甘肽因?yàn)槭亲再M(fèi)藥品，在門診銷售受到很大限制，所以對(duì)排名產(chǎn)生了影響。

表3 各藥品DDDs排序Tab 3 Ranking of DDDs of all kinds of drugs

2.4 各年度各種藥品DDC排序

各年度各種藥品DDC排序見表4。水飛薊賓鋪甲胺的銷量一直處于增長趨勢(shì)，但增長的速率在放緩;從2009年中成藥的DDC來看，多數(shù)中藥品種的銷量出現(xiàn)下降，只有五酯軟膠囊和茵梔黃口服液的銷量在增長，但是中成藥總的銷量在逐年增加，并且在所有保肝藥中所占的比例也在增加，說明五酯軟膠囊和茵梔黃口服液的銷量增加迅猛，尤其是五酯軟膠囊，這與表2的結(jié)果是一致的。

表4 各年度各種藥品DDC排序Tab 4 Ranking of DDC of all kinds of drugs in each year from 2006-2009

3 討論

3.1 中藥的優(yōu)勢(shì)

從中西藥對(duì)比來看，中成藥的用藥比例逐年增長，這與大眾心理認(rèn)為植物藥的毒性小、不良反應(yīng)少有關(guān)。另外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)從宏觀角度調(diào)整人體平衡入手進(jìn)行保肝治療，對(duì)傳統(tǒng)保肝藥如葡醛內(nèi)酯治療后，肝功能不能恢復(fù)者中，其效果明顯［4］。臨床研究證明護(hù)肝寧片、護(hù)肝寧膠囊等的保肝作用優(yōu)于葡醛內(nèi)酯或聯(lián)苯雙酯的作用［5］。其機(jī)理可能與護(hù)肝寧片能啟動(dòng)肝臟自愈轉(zhuǎn)系統(tǒng)，促使機(jī)體發(fā)揮正常免疫功能，阻斷自身免疫反應(yīng)，增強(qiáng)體質(zhì)及抵抗病毒能力有關(guān)，也能改善肝功能，恢復(fù)肝臟解毒功能。

3.2 解毒類藥物

還原型谷胱甘肽由谷氨酸、半胱氨酸和甘氨酸殘基組成，研究表明，還原型谷胱甘肽具有清除自由基、抗氧化、抗炎、解毒、促進(jìn)膽酸代謝、保護(hù)肝細(xì)胞膜、改善肝臟功能、減輕組織損傷和促進(jìn)組織修復(fù)等功能［5］。臨床療效明顯，但是由于其為自費(fèi)藥品，價(jià)格較貴，所以銷售量較小，由此可見醫(yī)保政策對(duì)于藥品銷售的影響。葡醛內(nèi)酯是一個(gè)傳統(tǒng)的保肝藥品，它能幫助肝細(xì)胞進(jìn)行解毒且價(jià)格便宜。雖然其銷售金額較少，可是從藥品DDDs看出其用藥頻度排在第2位。說明它在所有保護(hù)肝細(xì)胞的藥品中占有相當(dāng)重要的地位。

3.3 穩(wěn)定細(xì)胞膜類藥物

水飛薊賓為五味子提取物，有穩(wěn)定細(xì)胞膜、清除自由基、促進(jìn)肝細(xì)胞再生、抗纖維化的作用。其臨床有效率可87%。其良好的療效可以從本研究中的銷售量得到一個(gè)側(cè)面的印證，也說明臨床醫(yī)師對(duì)它的認(rèn)可。水飛薊賓葡甲胺將水飛薊賓與葡甲胺結(jié)合，既具有解毒功能，又能穩(wěn)定細(xì)胞膜，達(dá)到明顯的保肝護(hù)肝作用，效果明顯。所以得到醫(yī)師得認(rèn)可，其用量也持續(xù)增加。

3.4 聯(lián)合用藥問題

由于產(chǎn)生肝損害的過程復(fù)雜，有研究從不同側(cè)面對(duì)肝細(xì)胞進(jìn)行保護(hù)，所以就出現(xiàn)了保肝藥的聯(lián)合應(yīng)用。如甘草酸類與硫普羅寧合用［6］，前者可阻斷前列腺素、白三烯等炎性介質(zhì)產(chǎn)生，保護(hù)肝細(xì)胞;而后者可升高細(xì)胞內(nèi)ATP含量、維持細(xì)胞內(nèi)谷胱甘肽濃度來保護(hù)肝細(xì)胞，從而達(dá)到保肝的目的。另有多種組合，如甘草酸二胺與苦參素聯(lián)合，獲得明顯療效［7，8］。這些都是導(dǎo)致保肝用藥量增加的一個(gè)原因。

4 結(jié)論

隨著結(jié)核病在全球的蔓延，勢(shì)必導(dǎo)致藥物性肝損害的增加，保肝藥將對(duì)結(jié)核病的治療提供保障。對(duì)保肝藥的用藥分析，有利于為醫(yī)師合理利用保肝藥提供參考。

［1］ 郭 虹，李 環(huán)，李淑芬，等.抗結(jié)核藥所致肝損害的發(fā)生機(jī)制及影響因素［J］.北華大學(xué)學(xué)報(bào)，2006，7(2):159.

［2］ 袁 虹，鐘菊珍.抗結(jié)核藥致藥物性肝炎103例臨床分析［J］.中華中西醫(yī)結(jié)合雜志，2003，13(8):367.

［3］ 劉冬凌，張 倩.我院2004—2007年中藥注射劑應(yīng)用分析［J］.中國醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2008，8(8):597.

［4］ 徐 輝，鄭淑梅，蔣明德，等.護(hù)肝寧片治療藥物性肝損傷療效觀察［J］.中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2009，17(1):34.

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