毛玉丹，應(yīng)穎秋，張慧英，陳 晨，孫 毅 (北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科，北京市 100191)

我國是糖尿病患病大國，據(jù)統(tǒng)計我國糖尿病患病率居世界第2位。目前，胰島素制劑是最常用、最有效的治療藥物。胰島素是一種小分子蛋白質(zhì)，其生物活性容易受到溫度、光照等環(huán)境因素影響，藥物配伍也會影響胰島素效用的發(fā)揮。因此，如何保障胰島素制劑的安全貯藏、安全調(diào)配、安全使用等細(xì)節(jié)問題應(yīng)該受到高度重視。本文分析總結(jié)了我院胰島素制劑貯藏、處方和使用過程中的經(jīng)驗(yàn)以及教訓(xùn)，并對各環(huán)節(jié)的安全保障措施進(jìn)行了梳理。通過對臨床和患者進(jìn)行干預(yù)，加強(qiáng)了胰島素制劑的規(guī)范化管理，促進(jìn)了胰島素制劑安全、有效地應(yīng)用。

1 藥庫和藥房胰島素制劑貯藏

1.1 溫度控制

胰島素是小分子蛋白質(zhì)，未啟封的胰島素長期保存溫度需要保持在2℃ ～8℃，超出此溫度范圍會導(dǎo)致胰島素效能的改變［1］，因此冷藏柜溫度的恒定是一個重要的安全因素。儲存溫度過低(＜2℃)時，胰島素藥液容易失去生物活性，其降糖作用將受到破壞。儲存溫度過高(＞8℃)時，則將縮短胰島素有效期限。

我院藥庫及藥房工作人員在每個工作日的8:00和17:00分別測量冷藏柜溫度，確保冷藏柜溫度在正常范圍內(nèi)，即使冷藏柜出現(xiàn)工作異常，藥物暴露于非規(guī)定范圍溫度的時間也不會過長。冷藏柜還配備斷電警報器，在斷電時自動警示藥學(xué)人員盡快做出相應(yīng)處理。為保證非工作時間儲存溫度正常，從2009年3月開始，我院引入藥品冷藏柜溫度監(jiān)控系統(tǒng)，對藥庫及藥房內(nèi)所有冷藏柜的溫度進(jìn)行實(shí)時監(jiān)控，該系統(tǒng)具備通訊功能，一旦冷藏柜溫度異常，就會根據(jù)預(yù)設(shè)的電話號碼，通知藥庫或藥房負(fù)責(zé)人。這就實(shí)現(xiàn)了儲存溫度24 h無間斷監(jiān)視，最大限度保證胰島素制劑貯藏溫度條件。

1.2 品種區(qū)分管理

胰島素制劑種類較多，我院現(xiàn)有諾和諾德公司的胰島素制劑9種、禮來公司的7種，另外還有江蘇萬邦公司的普通胰島素。為了防止混淆，不同公司的產(chǎn)品分別放置于不同冷藏柜中，柜門上醒目標(biāo)注存放胰島素的商品名稱;同一公司的產(chǎn)品則根據(jù)西林瓶、筆芯、特充等不同包裝種類分別放置于冷藏柜內(nèi)的不同隔層內(nèi)，避免調(diào)配過程中不同制劑的混淆和錯發(fā)。

1.3 效期管理

未啟封的胰島素在2℃ ～8℃條件下保質(zhì)期可達(dá)24～30個月，但是考慮到患者從取藥到開封使用還會有一定時間，為了保證患者使用的胰島素制劑不超過有效期限，門診、住院藥房等各個藥房都必須將距離有效期6個月以內(nèi)的胰島素制劑退回藥庫，藥庫再將其退回廠家;藥庫從醫(yī)藥公司購進(jìn)的胰島素產(chǎn)品應(yīng)距離有效期至少18個月，以杜絕將過期的胰島素發(fā)給患者。

2 藥房調(diào)配過程

2.1 擺放警示

根據(jù)美國安全用藥研究所(institute for safe medication practices，簡稱ISMP)的高危藥品目錄，胰島素屬于高危藥品之一。藥品碼放、拿取過程中的麻痹大意和認(rèn)識缺陷是一個很大的安全隱患。為了提醒各藥房調(diào)配人員，冷藏柜內(nèi)所有擺放胰島素制劑的位置都設(shè)置警示牌，用醒目的鮮紅色做出提示，用藍(lán)色標(biāo)注胰島素商品名(如:諾和靈)，并附有暗紅色標(biāo)注的種類、包裝及規(guī)格(如:30R筆芯 300 IU)。另外，冷藏柜內(nèi)的隔層板多為金屬網(wǎng)架，不易粘貼或擺放警示牌，此時應(yīng)將警示牌懸掛在相應(yīng)品種上方醒目位置。

2.2 加強(qiáng)審方核發(fā)

門急診藥房的調(diào)配人員工作繁重緊張，胰島素調(diào)配存在安全隱患，必須加強(qiáng)審方和核發(fā)工作。藥品調(diào)配時，收方審核人員必須仔細(xì)辨認(rèn)、審查處方，將其種類及劑量著重標(biāo)劃出，調(diào)配完成后，核發(fā)人員必須對處方和藥品再次進(jìn)行核對，確保正確無誤之后才能將胰島素交到患者手中。

2.3 患者提示

患者從藥房取出胰島素制劑之后在攜帶途中應(yīng)避免陽光直射，藥品應(yīng)及時存放于冰箱冷藏室中。門急診調(diào)配人員在核發(fā)胰島素時應(yīng)在藥品外包裝貼上“請置于2℃ ～8℃保存，避免陽光直射”的提示標(biāo)簽，并對患者進(jìn)行口頭交待。

3 醫(yī)師的處方開具

3.1 規(guī)范書寫

醫(yī)師在書寫胰島素處方時，藥品名稱、用藥時間、劑量等必須內(nèi)容完整、字體清晰。特別需注意的是用藥劑量單位的正確書寫，用藥劑量的單位“IU”或者“U”曾經(jīng)被誤認(rèn)為“0”而致使用藥劑量過大，因此胰島素在手寫開具時必須以“單位”或“units”為單位以規(guī)避由誤認(rèn)導(dǎo)致的用藥危險;另外，在用藥劑量的后面必須用括號加注用藥的時間(如:早、中、晚、睡前)。

3.2 設(shè)置常用給藥劑量

我院從2009年逐步開始應(yīng)用門急診醫(yī)生工作站，醫(yī)師開具電子處方。在抽查的門診電子處方中曾發(fā)現(xiàn)部分處方胰島素的單次用量為“300單位/次”，查找原因發(fā)現(xiàn)醫(yī)生工作站的默認(rèn)單次用藥量為藥品的最小包裝劑量，即諾和靈筆芯的用量默認(rèn)為“300單位/次”，醫(yī)師在使用工作站時疏忽了此項(xiàng)的填寫。因此，臨床藥師在維護(hù)醫(yī)生工作站的胰島素制劑信息時應(yīng)合理設(shè)置默認(rèn)單次用藥量，如改為“10單位/次”，以減少醫(yī)師漏填造成的用藥過量風(fēng)險。

4 住院病區(qū)的使用

4.1 定期檢查病區(qū)胰島素貯藏

我院臨床藥師和病區(qū)藥房藥師定期檢查住院病區(qū)胰島素制劑的存放情況，比如冰箱內(nèi)胰島素的儲存溫度、有效期、外觀，每支胰島素注射液的開封使用日期等，還檢查每支胰島素筆是否在同一位置上貼有患者姓名，病區(qū)是否配備領(lǐng)取胰島素的保溫盒等。對存在問題和用藥安全隱患給予糾正，同時向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員收集胰島素的不良反應(yīng)情況。

4.2 加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)

有文獻(xiàn)指出，病區(qū)護(hù)理人員是胰島素使用過程中的高危人員［2］。藥師有必要對病區(qū)護(hù)理人員普及胰島素安全使用的知識，進(jìn)行病區(qū)藥物管理的培訓(xùn)，主要內(nèi)容包括:按照國際色標(biāo)分類方法規(guī)范胰島素的儲存;讓護(hù)理人員了解相關(guān)護(hù)理藥理學(xué)知識，掌握各種胰島素作用時間和起效時間;要求護(hù)理人員注射前核對筆芯名稱;胰島素泵調(diào)節(jié)設(shè)置基礎(chǔ)率時由兩人核對，靜脈輸注泵給藥時在注射器上標(biāo)明濃度便于查對等。

4.3 提供安全使用信息

除了皮下注射給藥，住院病區(qū)經(jīng)常采用靜脈滴注胰島素的形式給藥。而對于非內(nèi)分泌專業(yè)的臨床科室，胰島素靜脈輸注時的溶媒選擇是許多醫(yī)師提出的問題。臨床藥師總結(jié)胰島素靜脈輸液時可用于稀釋的溶媒及其穩(wěn)定時間(見表1)，提供給各病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員，并建議臨床配置好含有胰島素的輸液后最好在24 h內(nèi)用完。此外，糖尿病患者在使用某些溶解于葡萄糖注射液的藥物時，加入胰島素之后的穩(wěn)定性問題和配伍問題也需要引起注意。臨床藥師總結(jié)胰島素與常用藥物之間的配伍穩(wěn)定性，使用時限等內(nèi)容(見表2)，對病區(qū)醫(yī)師及護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)。

表1 胰島素靜脈輸液時可選用的溶媒Tab 1 Solvents suitable for insulin infusion

表2 胰島素在靜脈輸液中與其他藥物的配伍穩(wěn)定性［8］Tab 2 Compatible stability of insulin with other drugs during intravenous infusion［8］

4.4 協(xié)調(diào)靜脈藥物配置中心的配置工作

目前我院大部分病房的靜脈輸液配置工作集中在靜脈配置中心完成。在靜脈輸液中添加胰島素是否合理，是配置中心對于輸液處方的審核工作之一?？紤]到胰島素稀釋后的穩(wěn)定性以及與其他藥品配伍后的穩(wěn)定性(見表1及表2)，我院靜脈藥物配置中心在配置靜脈輸液時不加入胰島素，而在輸液送往各病區(qū)后，臨給藥前由護(hù)理人員將胰島素添加到輸液中，以減少胰島素與稀釋液或者其他合用藥物之間的相互影響時間，減少胰島素活性下降的發(fā)生率。

5 患者的家庭用藥教育

糖尿病患者在胰島素治療過程中，常遇到血糖波動等問題。針對胰島素家庭用藥經(jīng)常遇到的問題，臨床藥師對患者進(jìn)行解答教育，幫助患者建立正確的胰島素使用習(xí)慣;在血糖控制不佳時，幫助患者找到原因，促進(jìn)患者的胰島素安全使用?；颊咝枰私獾囊葝u素相關(guān)知識包括:選擇不同注射部位進(jìn)行皮下注射時胰島素在吸收速度上的差異;如何選擇腹部注射胰島素的精確區(qū)域;制定胰島素皮下注射部位的輪換時間表;使用胰島素注射筆的正確振搖方法和用前排氣習(xí)慣，準(zhǔn)確控制藥劑量;患者短期旅行中的胰島素保存方法等等。只有提高患者家庭用藥的各個細(xì)微步驟的正確性，才能促進(jìn)胰島素在醫(yī)院外的安全使用。

血糖的波動除了受到注射部位、運(yùn)動、用前的振搖等原因影響外，Grajower等根據(jù)患者注射胰島素期間遇到的實(shí)際問題，提出了一個對于胰島素安全有效使用非常重要卻常被忽略的問題，即有關(guān)開封后的胰島素筆芯、瓶裝液等各種產(chǎn)品的儲存問題［9］。為了預(yù)防糖尿病患者發(fā)生類似的問題，臨床藥師查找說明書、文獻(xiàn)資料、網(wǎng)絡(luò)信息等以期制定開封后胰島素制劑的保存規(guī)范。目前在其各種胰島素產(chǎn)品說明書上，諾和諾德、禮來等公司對于開封后的存放條件以及存放時限并沒有詳細(xì)說明，兩家公司在歐洲及美國頒布的標(biāo)準(zhǔn)也不相同，從公司相關(guān)部門反饋來的信息以及在互聯(lián)網(wǎng)上查詢到的信息也不盡相同。胰島素制劑開封后的儲存處于相對混亂的狀態(tài)，這也是影響胰島素生物活性和安全使用的因素之一。臨床藥師針對醫(yī)院現(xiàn)有胰島素制劑開封后的保存問題進(jìn)行了信息篩選整理(見表3)，對患者進(jìn)行宣教，把胰島素家庭用藥的不安全因素控制在最低程度，使得患者的滿意率顯著提高。

表3 開封后胰島素存放條件及時限Tab 3 Conditions and time limit of storage of insulin after unsealing

6 結(jié)論

在糖尿病治療中胰島素已經(jīng)得到廣泛應(yīng)用，為了提高用藥安全性，胰島素從藥庫到患者的每一個環(huán)節(jié)都需要進(jìn)行嚴(yán)格的安全管理。通過總結(jié)胰島素在醫(yī)院內(nèi)以及醫(yī)院外使用各個環(huán)節(jié)中存在的安全隱患和潛在問題，實(shí)施相應(yīng)的防范措施和臨床干預(yù)，發(fā)動藥師、醫(yī)師、護(hù)理人員以及患者全方位地規(guī)范化胰島素的儲存和安全使用，為患者提供安全、放心、滿意的全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)，提高胰島素制劑的合理使用，預(yù)防不良事件及醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

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