李　莎　阮雪茹

[摘要] 目的:分析產(chǎn)后出血的原因和有效的防治措施。方法:回顧性分析我院收治的168例產(chǎn)后出血患者的臨床資料,總結(jié)導(dǎo)致產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)果:子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、凝血功能、心理因素等諸多因素都容易造成產(chǎn)后出血,是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素。結(jié)論:產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素較多,應(yīng)積極識(shí)別,及時(shí)采取正確、綜合的預(yù)防措施,做到預(yù)防為主,以期降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

[關(guān)鍵詞] 產(chǎn)后出血;胎盤(pán)因素;原因

[中圖分類號(hào)] R714.46+1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1673-7210(2009)08(b)-046-02

產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage,PPH)是分娩妊娠期的嚴(yán)重并發(fā)癥,在我國(guó)孕產(chǎn)婦死亡原因中居首位。導(dǎo)致產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素很多,因此,如何采取正確、綜合的預(yù)防措施,盡量避免和減少產(chǎn)后出血的發(fā)生率則尤為重要?，F(xiàn)將我院近年來(lái)收治的產(chǎn)后出血患者的臨床資料做一總結(jié)分析,以期為臨床工作提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年4月～2008年10月,共收治3 129例在我院分娩的產(chǎn)婦,其中168例發(fā)生產(chǎn)后出血,發(fā)生率為5.37%,符合產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)。陰道分娩109例,剖宮產(chǎn)59例,其中,18例為社會(huì)因素,17例前置胎盤(pán),13例產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng),6例胎兒宮內(nèi)窘迫,5例合并妊娠高血壓疾病。年齡 19～39歲,平均29.4歲;孕周35～42周,平均39.2周;初產(chǎn)婦117例,占69.64%,經(jīng)產(chǎn)婦51例,30.36%;有人工流產(chǎn)1次以上或引產(chǎn)史者141例,占83.93%;無(wú)引產(chǎn)或流產(chǎn)史者27例,占16.07%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

產(chǎn)后出血指胎兒娩出后 24 h內(nèi)失血量>500 ml[1]。

2 結(jié)果

2.1 出血量及出血時(shí)間

術(shù)中先用負(fù)壓吸引器吸凈羊水,計(jì)羊水量。繼續(xù)再吸,術(shù)畢將吸引瓶中液體量減去羊水量,結(jié)合估計(jì)的敷料血染量確定為術(shù)中出血量。術(shù)后送監(jiān)護(hù)室監(jiān)護(hù)至24 h,繼續(xù)測(cè)量陰道流血量。出血量為 500～1 000 ml者128例,占76.19%;1 001～1 500 ml者25例,占14.88%;1501 ～2 000 ml 13例,占7.74%;2 000 ml以上者2例,占1.19%。產(chǎn)后 24 h內(nèi)出血者139例,占 82.74%;產(chǎn)后 24 h后出血者 29例,占17.26%。

2.2 出血原因

①宮縮乏力 96例,占57.14%,其中,產(chǎn)程停滯或延長(zhǎng)41例,宮內(nèi)感染/胎膜早破35例,巨大兒9例,雙胎妊娠5例,妊娠期高血壓病6例;②胎盤(pán)因素48例,占28.57%,其中,胎盤(pán)早剝8例,前置胎盤(pán)9例,胎膜殘留5例,胎盤(pán)植入15例,胎盤(pán)粘連11例;③軟產(chǎn)道裂傷 12例,占7.14%,其中,陰道壁損傷7例,宮頸裂傷3例,陰道壁血腫 2例;④凝血功能障礙3例,占1.79%;⑤其他原因9例,占5.36%。

3 討論

3.1 及時(shí)處理產(chǎn)后出血

①積極針對(duì)病因治療:迅速止血,使用促進(jìn)子宮收縮的方法,如子宮按摩、宮頸鉗夾宮縮劑、子宮動(dòng)脈結(jié)扎、子宮腔填紗、子宮切除、裂傷縫合、凝血缺陷糾正及彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)治療等。②及時(shí)、準(zhǔn)確估計(jì)失血是及時(shí)處理產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。臨床上有時(shí)因估計(jì)失血量不足,延誤病情致休克,應(yīng)引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視。③產(chǎn)后出血一旦發(fā)生,應(yīng)積極補(bǔ)充血容量,抗休克。④供氧:保證血氧分壓及氧飽和度在正常范圍。⑤急救組織十分重要:在無(wú)急救患者時(shí)要更新和擴(kuò)充急救及相關(guān)知識(shí)和技巧,在急救時(shí)要分工明確,配合緊密,不要臨時(shí)組織,無(wú)人主持。急救組內(nèi)指揮、監(jiān)測(cè)及行動(dòng)小組要各司其職,發(fā)揮最好效果,搶救才能成功。綜上所述[2],在搶救產(chǎn)后出血時(shí),補(bǔ)液與止血最好同時(shí)進(jìn)行,邊診斷邊治療;針對(duì)病因,綜合應(yīng)用藥物及各種保守性手術(shù)措施;嚴(yán)密觀察患者的生命體征、出血量,及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液速度及補(bǔ)液量如保守治療無(wú)效,及時(shí)行子宮切除,以挽救患者生命。

3.2 分析產(chǎn)后出血原因

產(chǎn)后出血是指胎兒娩出后24 h內(nèi)陰道流血超過(guò)500 ml者,子宮收縮乏力、胎盤(pán)因素、凝血功能、心理因素等諸多因素都容易造成產(chǎn)后出血,是產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素,應(yīng)該加以重視。

3.2.1 子宮收縮乏力 從我院收治的168例產(chǎn)后出血患者的臨床資料分析來(lái)看:子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血的首位原因,96例患者,約占57.14%。影響宮縮乏力的因素中產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯占首位,41例患者,占子宮收縮乏力總數(shù)的42.71%;其次為宮內(nèi)感染/胎膜早破35例患者,占子宮收縮乏力總數(shù)的20.83%;還有巨大兒、多胎妊娠、妊娠期高血壓病等影響因素。這些因素使子宮肌纖維過(guò)度伸展或水腫變性而影響宮縮,子宮肌處于遲緩狀態(tài),致使胎盤(pán)娩出時(shí)間延長(zhǎng),血竇不能及時(shí)關(guān)閉,第三產(chǎn)程出血量增加。所以應(yīng)該正確及時(shí)處理分娩的第三產(chǎn)程,胎兒在輸液輸血的同時(shí),切記仔細(xì)探查軟產(chǎn)道、宮腔、子宮收縮等,以求及早明確診斷及時(shí)發(fā)現(xiàn)有否胎盤(pán)殘留、植入、軟產(chǎn)道撕裂、宮縮乏力等,以便盡早對(duì)其處理,避免嚴(yán)重后果。對(duì)于妊娠合并癥或妊娠并發(fā)癥可從源頭阻斷產(chǎn)后出血的發(fā)生。妊高征尤其是中、重度妊高征手術(shù)可引起不同程度的凝血功能異常使得產(chǎn)后出血量增多[3]。

3.2.2 胎盤(pán)因素 胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血另一高發(fā)因素,我院收治的168例產(chǎn)后出血患者中因?yàn)樘ケP(pán)因素引起產(chǎn)后出血的48例,占28.57%,其中胎盤(pán)植入15例,胎盤(pán)粘連11例,胎盤(pán)早剝8例,前置胎盤(pán)9例,胎膜殘留5例。有研究顯示:胎盤(pán)粘連或植入是產(chǎn)后出血相對(duì)獨(dú)立的危險(xiǎn)因素,胎盤(pán)因素引起的產(chǎn)后出血占21.6%,流產(chǎn)次數(shù)≥2次將增加胎盤(pán)

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粘連或植入的發(fā)生[4]。多次孕產(chǎn)史使結(jié)締組織增多影響宮縮,同時(shí)宮內(nèi)損傷和感染機(jī)會(huì)增加。再次妊娠時(shí),由于底蛻膜發(fā)育不良,致使受精卵著床時(shí)絨毛附著異常,前置胎盤(pán)、胎盤(pán)粘連,植入發(fā)生率增加,從而出血多。加強(qiáng)育齡婦女計(jì)劃生育宣教,指導(dǎo)適宜的避孕方法,減少計(jì)劃外妊娠,避免多次人工流產(chǎn),是降低胎盤(pán)因素造成產(chǎn)后出血的關(guān)鍵。

3.3 正確處理各產(chǎn)程

第一產(chǎn)程密切觀察產(chǎn)婦情況,以優(yōu)良的服務(wù)滿足產(chǎn)婦的生理和心理需求,消除緊張和恐懼心理取得良好的配合,指導(dǎo)產(chǎn)婦適量進(jìn)餐,保持精力,避免疲勞,觀察分析產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒三者關(guān)系,及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理異常產(chǎn)程。第二產(chǎn)程指導(dǎo)產(chǎn)婦正確運(yùn)用腹壓,正確助產(chǎn),規(guī)范操作避免軟產(chǎn)道損傷,適時(shí)會(huì)陰切開(kāi),臨床應(yīng)把握剖宮產(chǎn)適應(yīng)證,對(duì)每個(gè)孕婦應(yīng)給予充分的試產(chǎn)機(jī)會(huì)。對(duì)剖宮產(chǎn)者,嚴(yán)格遵守操作規(guī)程,減少出血。第三產(chǎn)程延長(zhǎng)是產(chǎn)后出血的第二大因素,當(dāng)進(jìn)入第三產(chǎn)程時(shí)可變被動(dòng)期待為主動(dòng)處理[5],胎盤(pán)娩出后仔細(xì)檢查胎盤(pán),分娩過(guò)程中及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理各種滯產(chǎn)、難產(chǎn)及產(chǎn)程延長(zhǎng)等情況,酌情使用宮縮劑,適時(shí)縮短第三產(chǎn)程,認(rèn)真仔細(xì)檢查胎膜是否完整。重視提高產(chǎn)時(shí)產(chǎn)后24 h內(nèi)出血的防治工作[6],我院產(chǎn)后 24 h內(nèi)出血者139例,占82.74%;產(chǎn)后24 h后出血者29例,占17.26%。加強(qiáng)助產(chǎn)技術(shù),規(guī)范化管理相當(dāng)重要,提高婦產(chǎn)科人員的醫(yī)療技術(shù)水平是關(guān)鍵。產(chǎn)后在產(chǎn)房的嚴(yán)密觀察十分重要,必須專人負(fù)責(zé),正確規(guī)范使用聚血盆估計(jì)出血量,作好記錄,及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常,找準(zhǔn)出血原因,采取有效措施防治產(chǎn)后出血[5-10]。綜上所述,產(chǎn)后出血的危險(xiǎn)因素較多,應(yīng)積極識(shí)別,及時(shí)采取正確、綜合的預(yù)防措施,做到預(yù)防為主,以期降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率,提高產(chǎn)科質(zhì)量。

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(收稿日期:2009-02-17)