張躍安

【摘要】 目的 探討膽石性腸梗阻診斷和治療的體會。方法 3例患者先行保守治療,之后行剖腹探查術,行小腸切開取石、膽囊切除術及膽-腸瘺關閉術。結果 術中見直徑約為3.0～3.5cm的結石,主要位于空腸段,距離屈氏韌帶約40～50cm,3例均為膽囊-十二指腸瘺。經手術治療均痊愈,1例胡兵切口感染。結論 在詳細了解病史、認識本病特征性表現和鋇餐、B超檢查可作出診斷。確診后手術治療,主要是解除腸道梗阻和修補膽-腸內瘺,一般可痊愈。

【關鍵詞】 膽石性腸梗阻;診斷;治療

【中圖分類號】 R574.2【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0078-01

膽石性腸梗阻是膽管結石因各種因素致使膽管或膽囊與鄰近的十二指腸、結腸、胃等臟器間形成瘺管,結石進入腸腔阻塞腸道而引起的一種機械性腸梗阻。膽石性腸梗阻是膽系結石的少見并發(fā)癥,不易早期診斷,常在術中明確診斷?，F將筆者見到的3例膽石性腸梗阻病人的診斷和治療的相關問題的探討與體會報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 3例患者均為女性,年齡60～72歲,平均66歲。均有多年慢性結石性膽囊炎病史,并因膽囊炎急性發(fā)作多次在門診治療過,均合并糖尿病。

1.2 臨場表現 3例患者均有程度不同的腹痛、腹脹、便秘、惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀,發(fā)病時間較久,1例因合并糖尿病酮癥酸中毒、電解質紊亂、2例因腹痛待查入院治療。B超檢查示:膽囊結石,膽囊萎縮,膽道積氣。

1.3 治療方法 3例患者均先行保守治療,包括禁食、胃腸減壓、糾正水電解質紊亂和應用廣譜抗菌藥物等。3例均行剖腹探查術,術中見直徑約為3.0～3.5cm的結石,主要位于空腸段,距離屈氏韌帶約40～50cm。3例均為膽囊-十二指腸瘺,行小腸切開取石、膽囊切除術及膽-腸瘺關閉術。

2 結果

2.1 治療效果 3例均治愈出院。

2.2 術后并發(fā)癥 術后1例出現切口感染。

3 討論

膽石性腸梗阻發(fā)病率較低,文獻報道占同期腸梗阻的2%～4%[1]。但是隨著我國人口逐步老齡化,膽石癥的發(fā)病率在逐漸升高,膽石性腸梗阻的發(fā)病率也有增高的趨勢。通過臨床工作發(fā)現,膽石性腸梗阻多見于老年女性,合并有糖尿病,膽囊結石病史長,反復急性發(fā)作。因此,必須探討膽石性腸梗阻的診斷和治療的相關問題。

3.1 發(fā)病機制 膽石性腸梗阻系膽道結石經膽-腸瘺或擴張的十二指腸乳頭進入腸道所引起的一種機械性梗阻。體積較大的結石一般不能經過膽總管和十二指腸乳頭,而是通過膽-腸瘺途徑進入腸道,發(fā)生機制通常是因嚴重的急性膽囊炎或膽管炎發(fā)作,膽囊或膽總管與鄰近的十二指腸或橫結腸粘連以致炎癥累及腸壁,加之膽囊管梗阻和膽汁感染化膿,致使膽囊腔內壓力升高,炎癥水腫的囊壁受到膽囊結石的壓迫出現壞死、穿孔,因而形成膽-腸內瘺,其中以膽囊-十二指腸瘺最為常見,其它還有膽囊-結腸瘺和膽總管-十二指腸瘺等。尤其是在合并糖尿病時,因為膽囊血管為終末支,糖尿病導致血管病變,在這種情況下更容易發(fā)生膽囊缺血使局部壞疽,所以膽囊內瘺發(fā)生幾率明顯增大。

3.2 臨床特征 3例患者均有腹痛、腹脹、惡心、嘔吐、停止排便、排氣等機械性腸梗阻的表現,但是發(fā)病多不典型。多數病例病程進展緩慢,從發(fā)病到出現腸梗阻的典型表現時間較長,甚至長達數周。腹脹、腹痛時輕時重,并伴有少量的排便排氣等表現,呈間隙性發(fā)作,所謂“翻滾樣”腸梗阻的表現。一旦結石嵌頓不動,便會出現完全性腸梗阻的表現。此時患者已經出現水、電解質紊亂等征象,加之本病絕大多數為年老體弱者,給治療帶來了一定的困難。

3.3 臨床診斷問題 由于本病患者的年齡較大,合并癥較多,癥狀和體征不典型,并且病死率明顯高于一般腸梗阻,因此,及時準確地做出臨床診斷十分關鍵。但是,由于病人病情復雜,癥狀、體征不典型,誤診率很高。筆者認為,術前沒有及時確診的原因主要有:①缺乏對本病的正確認識,警惕性不高;②了解病史不全面;③老年患者多,反應遲鈍,體征不明顯,不典型的消化系統(tǒng)癥狀誤認為是糖尿病后出現的營養(yǎng)不良、水電解質紊亂以及糜爛性胃炎等原因引起的;④對本病腹部X線、BUS等輔助檢查的特征性改變了解不全面。以下幾點有助于本病的正確診斷:①詳細了解病史。本病多發(fā)于老年女性,并有膽石病史,同時可表現為膽囊炎、膽石病發(fā)作后出現不典型的腸梗阻表現,BUS檢查膽道系統(tǒng)內結石已經不存在;②要認識發(fā)病初期不典型、不規(guī)律的不完全性腸梗阻的表現,隨著結石的移動可出現完全性腸梗阻的表現,這是膽石性腸梗阻的特征;③上消化道鋇餐檢查是既簡單又十分重要的手段,因其能夠明確梗阻部位,顯示瘺管;④B超檢查發(fā)現膽道積氣,也是懷疑膽石性腸梗阻的重要檢查項目之一。

3.4 治療問題 本病一旦確診均應手術治療,主要是解除腸道梗阻和修補膽-腸內瘺。解除腸道梗阻的主要手術方式是腸道切開取石術,術中必須探查腸梗阻近段、遠段有無多發(fā)殘留結石和膽-腸瘺。若因結石嵌頓時間較長,腸道出現壞死或穿孔需行腸道切除術。關于I期是否行內瘺修補術,目前尚有不同意見。一般認為,一旦結石已經通過,大多數內瘺可自行閉合,但由于膽囊內結石殘留會引起腸梗阻的復發(fā),而明顯的膽-腸內瘺常可發(fā)生膽管炎,病變膽囊存留,膽囊癌發(fā)生率較高。所以,只要患者能耐受手術,應采取積極態(tài)度,應I期手術切除病變膽囊并修補膽-腸內瘺。

參考文獻

[1] 胡志前,王毅,鄧輝球,等.膽石性腸梗阻診治探討[M].肝膽胰外科雜志,2000,12(1):42-44.