裴海英 唐述霞 吳欽蘭

【摘要】 異位妊娠保守治療方法多種多樣。藥物保守治療效果可與手術相媲美,而且可以不住院、不手術,最大限度保留輸卵管、卵巢功能。對于未婚未育、復發(fā)性異位妊娠患者,尤其適用。近年來以甲氨喋呤為基礎的中西藥結(jié)合保守治療異位妊娠方案效果卓著,備受關注。為便于推廣應用,有必要對之加以探討。

【關鍵詞】 異位妊娠;中醫(yī)藥;保守治療;隨機對照試驗

【中圖分類號】 R713.8【文獻標識碼】 B【文章編號】 1007-8517(2009)24-0038-01

1 藥物保守治療常用藥物及作用機制

1.1 甲氨喋呤(methotrexate,MTX) 是最常用的治療異位妊娠的藥物。是一種葉酸拮抗劑,屬抗代謝類藥:可干擾DNA的合成,滋養(yǎng)細胞對其高度敏感,使滋養(yǎng)葉細胞死亡,從而使異位的胚胎停止發(fā)育并逐漸吸收。MTX是異位妊娠保守治療的首選藥物。

1.2 5-氟尿嘧啶(5-fluorouracil,5-FU) 滋養(yǎng)細胞對5-FU高度敏感,可阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账?影響DNA的合成,從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長。由于妊娠早期滋養(yǎng)細胞增生活躍,因此應用5-FU治療宮外孕可使絨毛變性、壞死,達到殺胚胎的作用。胡麗娜報道采用5-FU10mg/kg靜脈滴注7天治療異位妊娠的有效率可達87.8%。

1.3 米非司酮(息隱,mifepristone,RU486) 是一種具有甾體結(jié)構的孕酮拮抗劑,在分子水平與內(nèi)源性孕酮競爭結(jié)合受體,產(chǎn)生較強的抗孕酮作用。使妊娠的絨毛組織及蛻膜變性,內(nèi)源性前列腺素釋放,促使黃體生成素下降,黃體萎縮,從而使依賴黃體發(fā)育的胚囊壞死。

1.4 天花粉結(jié)晶蛋白 是一種核糖體失活蛋白,能迅速引起胎盤滋養(yǎng)細胞發(fā)生變性壞死,尤其是能專一性殺傷合體滋養(yǎng)細胞,使其發(fā)生凝固壞死,血液循環(huán)阻斷,導致分泌的絨毛膜促性腺激素、雌二醇、孕激素水平明顯下降,絨毛滋養(yǎng)細胞發(fā)生形態(tài)和功能上的改變。由于破壞了母體和胎盤之間的正常內(nèi)分泌關系,破壞了代謝產(chǎn)物的交換,蛻膜變性壞死,使胚胎死亡。易發(fā)生過敏,已經(jīng)少用。

1.5 中藥治療 對于宮外孕,中醫(yī)有很多成方,如鳳陽方Ⅰ號、Ⅱ號,膠艾四物湯、桃紅四物湯、落蒂湯、宮外孕Ⅰ號、Ⅱ號等。

2 聯(lián)合用藥

近年來,臨床報道中西藥結(jié)合治療本病取得了滿意的療效。二者結(jié)合可發(fā)揮協(xié)同作用。

2.1 MTX與米非司酮聯(lián)用方案 Tulandi等從循證醫(yī)學角度分析認為,雖然MTX治療與腹腔鏡手術同樣有效,但其恢復期長,對患者健康及生活質(zhì)量有不良影響,而MTX與米非司酮聯(lián)用可以縮短恢復期。MTX的療效隨血β-HCG水平上升而直線下降。米非司酮的療效與孕酮水平有明顯的數(shù)量相關性。當孕酮濃度≥31.7 nmol/L時, MTX與米非司酮聯(lián)用組療效顯著高于MTX加安慰劑組,成功率分別為83.3%和38.5%,而當孕酮濃度<31.7nmol/L時,兩組療效無統(tǒng)計學差異。高血清孕酮濃度反映了黃體的重要活性,而且常伴隨孕體,很可能會繼續(xù)發(fā)育成長,高孕酮濃度預示著單用MTX治療會失敗。米非司酮能增加療效是通過其溶黃體作用,特別是在黃體活躍的病例中有效,可能是通過降低孕酮濃度來促進滋養(yǎng)層壞死。療效與血清孕酮水平的數(shù)量相關性,說明了血清孕酮濃度高的異位妊娠患者,應選用MTX和米非司酮聯(lián)用方案。另一大型多中心前瞻性隨機對照研究指出,MTX(50mg/m2單次肌內(nèi)注射)和米非司酮(600mg單次口服)聯(lián)用與MTX(50mg/m2,單次肌注)加安慰劑的成功率無統(tǒng)計學差異(79.6%和74.2%),即MTX的療效并沒有因為與米非司酮聯(lián)用而增加。

2.2 中藥聯(lián)合甲氨喋呤治療 妊娠滋養(yǎng)細胞對氨甲喋呤高度敏感,用藥后滋養(yǎng)細胞生長受阻,以致胚胎死亡。中藥可活血化瘀、殺胚,促進胚胎死亡效果顯著, 并使包塊及少量內(nèi)出血在較短時間內(nèi)消散吸收。

2.4 中藥聯(lián)合5-氟尿嘧啶滋養(yǎng)細胞對5-FU高度敏感, 可阻止尿嘧啶脫氧核苷酸轉(zhuǎn)變?yōu)樾叵汆奏っ撗鹾塑账? 影響DNA的合成, 從而抑制滋養(yǎng)細胞的生長。

3 研究進展

MTX全身用藥治療后輸卵管通暢率高與腹腔鏡手術相似,全身用藥與局部用藥相比,藥物局部濃度并無差異,成功率相似。MTX全身用藥更方便,副作用更小已經(jīng)成為首選治療異位妊娠的一線用藥。全身用藥方案有MTX 50mg/m2單次肌注和0. 4mg/kg 5天小劑量多次肌注。Hajenius等系統(tǒng)評價認為MTX單次劑量成功率為90%, 多次為95%, 兩者成功率相似。朱亞飛等通過5篇符合RCT的文獻進行Meta分析的結(jié)論為:MTX50mg/m2單次肌注方案治愈率高,副反應發(fā)生率低。中藥在異位妊娠保守治療方面主要為增強MTX殺胚力量,縮短胚胎死亡時間,減少出血量;同時發(fā)揮活血化瘀消癥、促進胚胎及包塊吸收,促進輸卵管功能的恢復作用,從而提高保守治療成功率。宋華東[1]等對23篇符合RCT的文獻薈萃分析(Meta分析)結(jié)果:氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠與單用甲氨喋呤比較, 療效的差異有高度顯著性。中西醫(yī)結(jié)合用藥是早期未破裂異位妊娠的常用而有效的方法,具有不手術,費用低,易于操作等而逐漸為國內(nèi)醫(yī)務人員廣泛采用。中藥的處方組成多樣化,辨證施治因人而異。國內(nèi)有關此方面的報道多,療效評價缺乏一個統(tǒng)一的標準。

參考文獻

[1] 宋華東, 陳士嶺等 氨甲喋呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠的Meta 分析[J].南方醫(yī)科大學學報,2006, 26(12):1815-1817.

[2] 王登鳳,方芳等 中醫(yī)藥治療異位妊娠隨機對照試驗文獻的質(zhì)量評價[J].實用婦產(chǎn)科雜志,2007, 23(9):541-544.v