【摘要】 目的 探究超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)治療中的應(yīng)用效果及對患者認(rèn)知功能的影響。方法 依據(jù)麻醉方案的不同，將2022年1月—2023年12月在沂南縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的148例鎖骨骨折患者分為對照組和研究組，各74例。對照組采用常規(guī)臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究組在對照組方案基礎(chǔ)上實(shí)施超聲引導(dǎo)。比較2組麻醉效果，麻醉前（T0）、麻醉15 min（T1）、麻醉30 min（T2）、手術(shù)結(jié)束時(shí)（T3）血流動(dòng)力學(xué)[心率（heart rate，HR）、平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure，MAP）、血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）]，術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d認(rèn)知水平[簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評分]。結(jié)果 與對照組比，研究組麻醉優(yōu)良率更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。T0、T3時(shí)，2組HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;T1、T2時(shí)，研究組HR、MAP水平低于對照組，SpO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;T1、T2時(shí)，2組HR、MAP水平比T0時(shí)上升，SpO2水平比T0時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;T3時(shí)，2組HR、MAP、SpO2水平與T0時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。術(shù)前，2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，研究組MMSE評分比對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;術(shù)后7 d，2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。結(jié)論 超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)治療中麻醉效果理想，對患者血流動(dòng)力學(xué)及認(rèn)知功能影響較小，安全性高，可推薦應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 超聲引導(dǎo);神經(jīng)阻滯麻醉;鎖骨骨折;認(rèn)知功能

文章編號：1672-1721（2024）33-0024-04" " "文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R614

鎖骨骨折是臨床常見的骨折類型。由于鎖骨與重要的血管、器官相連，鎖骨骨折可引起多種嚴(yán)重并發(fā)癥，需積極治療。手術(shù)固定是治療鎖骨骨折的首選方式，能促使骨折端解剖結(jié)構(gòu)與功能恢復(fù)[1]。在手術(shù)眾多麻醉方案中，神經(jīng)阻滯麻醉藥物用量較少，對患者呼吸及循環(huán)系統(tǒng)影響較小，在臨床較為常用。鎖骨神經(jīng)支配較為復(fù)雜，但大量臨床實(shí)踐證明臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉方案有入路安全可靠、并發(fā)癥少的優(yōu)勢，成為應(yīng)用最廣泛的鎖骨骨折手術(shù)麻醉方案[2-3]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯麻醉在盲探下完成操作，操作人員多憑借突破感來定位目標(biāo)神經(jīng)，且注入的局部麻醉藥物存在一定不可控性，麻醉效果不確切。隨著超聲可視化技術(shù)發(fā)展，神經(jīng)阻滯技術(shù)變得更成熟。超聲的應(yīng)用讓神經(jīng)阻滯操作更為精準(zhǔn)，縮短操作時(shí)間，使麻醉藥物的作用時(shí)間更為持久，獲得更好的麻醉效果[4]。基于此，本研究選取2022年1月—2023年12月在沂南縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的148例鎖骨骨折患者作為研究對象，就超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉的應(yīng)用價(jià)值展開探究，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

依據(jù)麻醉方案的不同，將2022年1月—2023年12月在沂南縣人民醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的148例鎖骨骨折患者分為對照組和研究組，各74例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，具體資料見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：病理證實(shí)為鎖骨骨折;美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級為Ⅰ級—Ⅱ級;對本次研究應(yīng)用的神經(jīng)阻滯麻醉方法耐受;簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對本次研究用藥存在過敏的情況;頸部畸形或存在局部感染情況;合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)或心血管疾病;長期使用阿片類藥物。

1.2 方法

所有患者進(jìn)入手術(shù)室后監(jiān)測HR、MAP、SpO2水平，并在T0、T1、T2、T3時(shí)手動(dòng)測量。所有患者均取仰臥位，將頭偏向健側(cè)情況下完成麻醉與后續(xù)治療。

對照組實(shí)施常規(guī)臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。尋找前、中斜角肌肌間溝，將該處作為穿刺點(diǎn)，使用22G穿刺針經(jīng)皮膚垂直刺入。在出現(xiàn)異感或感覺患者手臂肌肉抽動(dòng)后回抽，未發(fā)現(xiàn)腦脊液血液后，將羅哌卡因（成都天臺山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格75 mg）與利多卡因（湖南正清制藥集團(tuán)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H43022078，規(guī)格0.1 g）調(diào)配好的15 mL局部麻醉混合液注入。觀察10 min，無異常后利用穿刺針從患側(cè)的胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿刺并通過頸闊肌筋膜?；爻槲窗l(fā)現(xiàn)腦脊液血液后，將剩余5 mL調(diào)配好的麻醉藥液注入。

研究組在超聲引導(dǎo)下完成神經(jīng)阻滯麻醉。將超聲探頭切換為線陣高頻探頭，將探頭放在前、中斜角肌位置觀察，尋找臂叢神經(jīng)并觀察其走行。固定好超聲探頭，在超聲引導(dǎo)下使用22G穿刺針穿刺，麻醉藥物使用方法同對照組。無不良反應(yīng)后，再次尋找頸叢神經(jīng)，將探頭橫置在患側(cè)的胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)與頸外靜脈相交平面，穿刺后以相同方式注入麻醉藥物。注意通過超聲聲像圖觀察藥物擴(kuò)散情況。阻滯10 min后，如果上肢健側(cè)感覺減退且肌力評分下降超過4分，表明阻滯成功。后續(xù)進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)、麻醉維持等操作。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）麻醉效果。將麻醉效果分為優(yōu)、良、差3個(gè)等級。優(yōu)為神經(jīng)阻滯滿足手術(shù)需求，手術(shù)操作過程中無疼痛，不需要追加鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物;良為神經(jīng)阻滯范圍能滿足部分手術(shù)需求，但術(shù)中出現(xiàn)牽拉、疼痛感，需要使用少量鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物;差為神經(jīng)阻滯無法滿足麻醉要求，患者術(shù)中感到明顯疼痛，需追加較多鎮(zhèn)痛藥物。統(tǒng)計(jì)2組麻醉優(yōu)良率。（2）血流動(dòng)力學(xué)。記錄T0、T1、T2、T3時(shí)2組HR、MAP、SpO2水平。（3）認(rèn)知功能。使用MMSE量表評估患者術(shù)前、術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d認(rèn)知狀態(tài)。量表共5個(gè)方面內(nèi)容，總分30分，27～30分為認(rèn)知正常，21～26分為輕度認(rèn)知障礙，10～20分為中度認(rèn)知障礙，0～9分為重度認(rèn)知障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以x±s表示，行t檢驗(yàn)，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果

研究組麻醉優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），見表2。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)

T0、T3時(shí)，2組HR、MAP、SpO2水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;T1、T2時(shí)，研究組HR、MAP水平低于對照組，SpO2水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;T1、T2時(shí)，2組HR、MAP水平比T0時(shí)上升，SpO2水平比T0時(shí)下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;T3時(shí)，2組HR、MAP、SpO2水平與T0時(shí)相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表3。

2.3 認(rèn)知功能

術(shù)前，2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，研究組MMSE評分比對照組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）;術(shù)后7 d，2組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），見表4。

3 討論

鎖骨骨折是肩部遭受直接或間接暴力后導(dǎo)致鎖骨連續(xù)性與完整性中斷的結(jié)果，不僅會(huì)引發(fā)局部組織疼痛、腫脹，還容易損傷鎖骨下動(dòng)脈、神經(jīng)，導(dǎo)致失血性休克，威脅患者生命安全[5]。手術(shù)是治療鎖骨骨折的重要手段。為提升手術(shù)有效性與安全性，選擇合適的麻醉方案非常重要。全身麻醉有麻醉效果好、舒適度高等優(yōu)點(diǎn)，但會(huì)產(chǎn)生較高的費(fèi)用，且較高劑量的藥物用量可引發(fā)多種術(shù)后不良反應(yīng)。神經(jīng)阻滯通過在局部注射少量麻醉藥物，就能獲得較大的麻醉區(qū)域，能有效降低大劑量麻醉藥物使用帶來的風(fēng)險(xiǎn)，提升手術(shù)安全性。

臂叢聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯是鎖骨骨折手術(shù)常用的麻醉方案。與單一部位神經(jīng)阻滯相比，聯(lián)合阻滯能更好地降低手術(shù)操作帶來的疼痛，能更好滿足手術(shù)對于區(qū)域阻滯的要求，保障手術(shù)順利進(jìn)行[6]。傳統(tǒng)的神經(jīng)阻滯技術(shù)存在缺點(diǎn)，要求麻醉醫(yī)師必須熟悉局部解剖結(jié)構(gòu)，了解穿刺針需要經(jīng)過的組織，才能將麻醉藥物注射到正確位置。穿刺過程屬于盲探，需要憑借感覺異常、落空感等判斷是否穿刺成功，往往需要耗費(fèi)較長時(shí)間，麻醉效果會(huì)受到影響。近年來，隨著超聲技術(shù)快速發(fā)展，超聲技術(shù)被高頻率應(yīng)用于臨床麻醉中，尤其在神經(jīng)阻滯方面，該技術(shù)突顯出巨大價(jià)值[7]。在使用高頻率超聲探頭后，麻醉醫(yī)師能清晰觀察到神經(jīng)結(jié)構(gòu)，辨認(rèn)神經(jīng)與血管，了解神經(jīng)的走行，大幅提升操作精準(zhǔn)性，減少盲目操作引起的神經(jīng)血管損傷，有助于縮短操作時(shí)間。超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯可顯示麻醉藥物的擴(kuò)散情況，幫助麻醉醫(yī)生更好地判斷麻醉效果，從而減少麻醉藥物使用量[8]。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比，研究組麻醉優(yōu)良率更高，血流動(dòng)力學(xué)表現(xiàn)更穩(wěn)定（Plt;0.05）。聯(lián)合神經(jīng)阻滯有麻醉效果好的優(yōu)點(diǎn)，在使用超聲技術(shù)后，操作精準(zhǔn)度更高，能進(jìn)一步提高麻醉效果。在血流動(dòng)力學(xué)方面，神經(jīng)阻滯能有效阻斷疾病本身與手術(shù)造成的疼痛刺激的傳導(dǎo)，避免患者情緒激動(dòng)對血流動(dòng)力學(xué)造成的影響，保持患者術(shù)中相關(guān)指標(biāo)穩(wěn)定[9]。在超聲引導(dǎo)下，操作更加精準(zhǔn)，麻醉效果更好，手術(shù)對患者血流動(dòng)力學(xué)造成的影響也會(huì)進(jìn)一步降低。超聲引導(dǎo)能減輕盲穿給患者造成的心理壓力，有助于維持患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[10]。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 d、術(shù)后3 d，研究組MMSE評分高于對照組（Plt;0.05）。術(shù)后認(rèn)知功能障礙是患者術(shù)后常見中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。部分手術(shù)患者會(huì)出現(xiàn)輕度認(rèn)知障礙問題，在老年人群中尤其明顯。這不僅會(huì)延長患者住院時(shí)間，增加住院花費(fèi)，還可能發(fā)展成永久性疾病，降低患者生存質(zhì)量[11]。超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉，麻醉效果更好，術(shù)中可減少鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的追加，促使麻醉藥物在術(shù)后盡快代謝，避免相關(guān)藥物在體內(nèi)堆積而損害神經(jīng)中樞功能，從而避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生[12]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯麻醉在鎖骨骨折手術(shù)治療中的麻醉效果良好，可維持患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，避免患者術(shù)后發(fā)生認(rèn)知功能障礙，值得推廣。

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