【摘要】 目的 探究腎輸尿管結(jié)石采用輸尿管軟鏡下鈥激光碎石取石術(shù)（flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)-URL）治療的效果。方法 選取2022年1月—2023年8月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院收治的82例腎輸尿管結(jié)石患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各41例。對照組行體外沖擊波碎石術(shù)（extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL）治療，觀察組行F-URL術(shù)治療，比較2組療效、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、康復(fù)效果、腎功能、炎癥因子水平、疼痛狀況及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組治療總有效率（95.12%）明顯高于對照組（80.49%）（Plt;0.05）。觀察組手術(shù)時間（53.05±17.67）min、手術(shù)出血量（16.17±8.29）mL、住院時間（4.68±1.76）d，少于對照組的（76.37±21.24）min、（29.28±9.31）mL、（5.99±2.17）d（Plt;0.05）。術(shù)前，2組癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組腹痛評分（0.70±0.21）分、血尿評分（0.52±0.11）分、惡心評分（0.43±0.11）分、嘔吐評分（0.69±0.16）分、腎絞痛評分（0.69±0.20）分、發(fā)熱評分（0.41±0.10）分，低于對照組的（0.87±0.17）分、（0.95±0.20）分、（0.80±0.14）分、（0.83±0.20）分、（0.89±0.16）分、（0.81±0.15）分（Plt;0.05）。術(shù)前，2組腎功能指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組血肌酐（serum creatinine，Scr）（4.55±0.56）μmol/L、血尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）（65.34±5.83）mmol/L、胱抑素C（cystatin C，CysC）（0.88±0.23）mg/L，低于對照組的（4.98±0.35）μmol/L、（73.55±5.22）mmol/L、（1.02±0.34）mg/L（Plt;0.05）。術(shù)前，2組炎癥指標(biāo)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組降鈣素原（procalcitonin，PCT）（1.78±1.26）ng/mL、超敏C-反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）（6.24±3.40）mg/mL、白細(xì)胞介素-13（interleukin-13，IL-13）（23.81±5.15）pg/mL，低于對照組的（2.54±1.24）ng/mL、（8.23±3.41）mg/mL、（31.28±4.56）pg/mL（Plt;0.05）。術(shù)前，2組視覺模擬疼痛評分（visual analogue scale，VAS）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后2 d、術(shù)后5 d、術(shù)后1周觀察組VAS評分分別為（3.01±1.91）分、（2.31±1.05）分、（1.08±1.01）分，低于對照組的（3.91±1.02）分、（2.89±1.07）分、（1.61±1.09）分（Plt;0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（2.44%）明顯低于對照組（14.63%）（Plt;0.05）。結(jié)論 腎輸尿管結(jié)石采用F-URL術(shù)治療效果顯著，可明顯提升結(jié)石清除率，利于患者預(yù)后，并發(fā)癥少。

【關(guān)鍵詞】 腎輸尿管結(jié)石;鈥激光碎石取石術(shù);輸尿管軟鏡

文章編號：1672-1721（2024）33-0020-04" " "文獻標(biāo)志碼：A" " "中國圖書分類號：R692.4;R693+.4

腎輸尿管結(jié)石又稱為上尿路結(jié)石，在中壯年人群中比較高發(fā)[1]。腎絞痛、血尿是腎輸尿管結(jié)石患者的典型臨床癥狀。如果得不到及時有效治療，腎輸尿管結(jié)石病情進一步發(fā)展，容易引發(fā)梗阻、感染等并發(fā)癥。治療腎輸尿管結(jié)石，首先要緩解患者局部疼痛癥狀，保護腎臟功能，然后結(jié)合相關(guān)檢查找出病因，及時給予對癥支持治療，最大限度防止結(jié)石的復(fù)發(fā)[2]?，F(xiàn)階段，臨床針對腎輸尿管結(jié)石的手術(shù)治療方法包括ESWL術(shù)、F-URL術(shù)。ESWL術(shù)可以用于直徑較小的腎結(jié)石或輸尿管結(jié)石。對于體外碎石效果不佳者，需行F-URL術(shù)治療。F-URL術(shù)適應(yīng)證較廣，包括輸尿管上段結(jié)石、腎盂或腎盞結(jié)石。F-URL術(shù)可借助輸尿管軟鏡進行進一步探查，合并鈥激光碎石。F-URL術(shù)充分利用泌尿道自然腔道，對患者的損傷度小，恢復(fù)快、疼痛輕，在泌尿科應(yīng)用率較高[3]。本研究進一步探究F-URL術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石的效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年1月—2023年8月上饒市廣信區(qū)人民醫(yī)院收治的82例腎輸尿管結(jié)石（直徑gt;1 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石）患者為研究對象，根據(jù)治療方法不同分為對照組和觀察組，各41例。對照組中男性24例，女性17例;年齡47～79歲，平均（58.56±11.13）歲;1 cmlt;結(jié)石直徑lt;2 cm 15例，2 cm≤結(jié)石直徑lt;3 cm 25例，結(jié)石直徑≥3 cm 1例;鹿角形結(jié)石5例，多發(fā)性結(jié)石14例，單發(fā)結(jié)石22例。觀察組中男性23例，女性18例;年齡46～78歲，平均（57.42±11.12）歲;1 cmlt;結(jié)石直徑lt;2 cm 16例，2 cm≤結(jié)石直徑lt;3 cm 23例，結(jié)石直徑≥3 cm 2例;鹿角形結(jié)石4例，多發(fā)性結(jié)石13例，單發(fā)結(jié)石24例。2組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)檢查確診為直徑gt;1 cm的腎和輸尿管上段結(jié)石;患者及其家屬知曉本研究并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：存在凝血功能障礙;存在嚴(yán)重心肺疾病。

1.2 方法

對照組行ESWL術(shù)治療。借助X射線或B超定位結(jié)石，依據(jù)結(jié)石位置選擇體位。腎結(jié)石、輸尿管上中段結(jié)石取仰臥位，輸尿段結(jié)石取俯臥位?；颊吲P于碎石機治療床上。在預(yù)計進行沖擊波碎石的體表充分涂抹耦合劑，使沖擊波有效通過。精準(zhǔn)定位結(jié)石，設(shè)定沖擊波參數(shù)（頻率、次數(shù)），依據(jù)結(jié)石位置調(diào)整聚焦位置、參數(shù)。完成預(yù)計治療，結(jié)石碎石。

觀察組行F-URL術(shù)治療。（1）輸尿管結(jié)石?；颊呷〗厥唬砺樽?，輸尿管鏡置于尿道口，逐步深入到膀胱內(nèi)，導(dǎo)絲位于患側(cè)的輸尿管，鏡頭抵近到輸尿管的開口處，將鏡頭向上探查，觀察輸尿管有無明顯狹窄。探查到結(jié)石后，將導(dǎo)絲繞過結(jié)石至腎盂，退鏡后置入合適型號輸尿管鞘。拔除鞘芯置入輸尿管軟鏡，通道內(nèi)置入鈥激光光纖（200 μm），設(shè)置能量0.6 J、頻率40 Hz粉碎結(jié)石。較大結(jié)石用取石網(wǎng)籃或負(fù)壓吸出。（2）腎結(jié)石。將鏡頭轉(zhuǎn)至腎盂，檢查結(jié)石情況。明確結(jié)石位置后，通過管鞘置入鈥激光光纖，設(shè)置能量、頻率后粉碎結(jié)石。較大結(jié)石碎塊用網(wǎng)籃套或負(fù)壓取出。徹底清除結(jié)石后，撤出鈥激光光纖。將斑馬導(dǎo)絲插入軟鞘內(nèi)，撤退輸尿管軟鏡，沿著導(dǎo)絲放置1條導(dǎo)尿管和1根輸尿管支架。2 d左右撤除導(dǎo)尿管。術(shù)后2～4周檢查腹部泌尿系平片，根據(jù)患者情況確定輸尿管支架是否需要拔除。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）療效。結(jié)石清除率達(dá)到85%以上為顯效，結(jié)石清除率60%～85%為有效，結(jié)石清除率60%以下為無效?？傆行?顯效率+有效率。（2）手術(shù)相關(guān)指標(biāo)。統(tǒng)計2組手術(shù)時間、手術(shù)中出血量及住院時間。（3）康復(fù)效果。術(shù)前、術(shù)后1個月根據(jù)患者臨床癥狀按照無、輕度、中度、重度分別計0分、1分、2分、3分，評分越低表示癥狀越輕。（4）腎功能。術(shù)前、術(shù)后1個月檢測Scr、BUN、CysC水平。（5）炎癥指標(biāo)。術(shù)前、術(shù)后1個月檢測PCT、hs-CRP、IL-13水平。（6）疼痛情況。術(shù)前、術(shù)后2 d、術(shù)后5 d、術(shù)后1周采用VAS評估患者疼痛程度，0分為無痛，10分為劇痛，評分與疼痛程度成正比。（7）并發(fā)癥。記錄患者感染、輸尿管損傷、尿瘺等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以x±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以百分比表示，行χ2檢驗，Plt;0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效

觀察組治療總有效率高于對照組（Plt;0.05），見表1。

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)

觀察組手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院時間少于對照組（Plt;0.05），見表2。

2.3 康復(fù)情況

術(shù)前，2組癥狀評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組癥狀評分均低于對照組（Plt;0.05），見表3。

2.4 腎功能

術(shù)前，2組Scr、BUN、CysC水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組Scr、BUN、CysC水平均低于對照組（Plt;0.05），見表4。

2.5 炎癥因子水平

術(shù)前，2組PCT、hs-CRP、IL-13水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后1個月，觀察組PCT、hs-CRP、IL-13水平低于對照組（Plt;0.05），見表5。

2.6 疼痛程度

術(shù)前，2組VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（Pgt;0.05）;術(shù)后2 d、術(shù)后5 d、術(shù)后1周，觀察組VAS評分低于對照組（Plt;0.05），見表6。

2.7 并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（Plt;0.05），見表7。

3 討論

腎輸尿管結(jié)石是臨床常見的泌尿外科疾病，男性發(fā)病率比女性大約高3倍。近幾年，我國腎輸尿管結(jié)石發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[4]。疼痛是腎輸尿管結(jié)石的主要癥狀之一，具體表現(xiàn)為腰部和腹部疼痛。如果結(jié)石較大，患側(cè)腰部會出現(xiàn)鈍痛或者隱痛，往往會在活動后加重。較小的結(jié)石容易造成平滑肌痙攣而發(fā)生絞痛，且會向周圍散射，患者出現(xiàn)面色蒼白或血壓下降等。結(jié)石會對腎和輸尿管黏膜造成直接性損傷，故發(fā)生劇烈疼痛后會繼發(fā)血尿，且血尿的嚴(yán)重程度與黏膜損傷程度呈正相關(guān)[5-6]。當(dāng)腎和輸尿管結(jié)石并發(fā)感染時，會導(dǎo)致尿中產(chǎn)生膿細(xì)胞，繼而發(fā)生高熱。結(jié)石梗阻容易導(dǎo)致腎積水，甚至腎功能不全。臨床加強對腎輸尿管結(jié)石的積極診斷和及時治療，對降低患者并發(fā)癥發(fā)生率意義重大。

腎輸尿管結(jié)石常規(guī)的治療手段為ESWL術(shù)。ESWL術(shù)能夠?qū)⒔Y(jié)石粉碎，給予消炎、解痙等支持治療，結(jié)石順利排出后梗阻癥狀得到解除，疼痛、血尿等癥狀得以緩解。ESWL術(shù)會對患者產(chǎn)生一定的損傷，臨床需要注意謹(jǐn)慎操作，最大程度減少血尿、腎絞痛等并發(fā)癥發(fā)生。隨著泌尿科技術(shù)不斷發(fā)展，F(xiàn)-URL術(shù)因損傷小、疼痛輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢，在臨床應(yīng)用率逐漸增高，且經(jīng)臨床驗證其安全性更高。激光碎石僅對結(jié)石產(chǎn)生相應(yīng)的作用，不易對周圍組織造成損傷，能夠大幅提升安全系數(shù)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，觀察組治療總有效率更高，手術(shù)時間、手術(shù)出血量及住院時間更少（Plt;0.05），提示F-URL術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石的效果優(yōu)于ESWL術(shù)。F-URL術(shù)合理運用人體的自然通道尿道入路，借助輸尿管軟鏡探查膀胱、患側(cè)的輸尿管，然后直至腎臟，手術(shù)創(chuàng)傷更小，明顯減少出血量，促進患者早期恢復(fù)，縮短病程。輸尿管軟鏡具有良好的彎曲度，可在170°～220°尋找目標(biāo)利用激光技術(shù)進行碎石。激光碎石在光熱效應(yīng)下通過產(chǎn)生的氣泡空化作用將結(jié)石立即擊碎，可以最大程度使結(jié)石崩解，大幅提高碎石率。輸尿管軟鏡為術(shù)者提供了更好的視野，定位更加精準(zhǔn)，實現(xiàn)了檢查和治療同步進行。結(jié)石粉碎后，由輸尿管將結(jié)石排出體外。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后1個月，觀察組癥狀評分比對照組低（Plt;0.05）。F-URL術(shù)通過鈥激光的高能量特性將結(jié)石熔化成小顆粒后利于取出，解除了結(jié)石所致的腰部疼痛、惡心嘔吐、血尿等癥狀。本研究中，與對照組相比，觀察組術(shù)后疼痛程度明顯更低（Plt;0.05）。F-URL術(shù)操作無需另找入路，沒有任何切口，對患者損傷降到最低，患者疼痛感更輕，可促進患者早期康復(fù)，縮短患者住院時間。

本研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1個月，觀察組Scr、BUN、CysC水平均低于對照組（Plt;0.05），提示F-URL術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石療效更佳，有利于提高結(jié)石清除率，有效改善腎積水、梗阻、感染情況，促使腎功能好轉(zhuǎn)。腎輸尿管結(jié)石容易發(fā)生梗阻或者感染，會對腎功能造成一定影響，促使肌酐水平異常升高。若結(jié)石較小，沒有發(fā)生腎臟積水或梗阻狀況，可能對腎臟的影響較小。如果沒有得到及時治療，結(jié)石不斷增長，會使患者的腎盂輸尿管進一步擴張、積水。積水程度不斷增加，很容易造成腎功能損傷，使BUN水平進一步升高。腎功能損傷后，CysC水平也會相應(yīng)升高。腎結(jié)石容易造成腎組織毛細(xì)血管破損，患者尿液吸收過濾障礙，導(dǎo)致Scr、BUN、CysC水平突然上升。本研究中，術(shù)后1個月，觀察組PCT、hs-CRP、IL-13水平均低于對照組（Plt;0.05），表明F-URL術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石可顯著減輕患者炎癥反應(yīng)。腎輸尿管結(jié)石容易引發(fā)細(xì)菌感染，對腎盂黏膜造成一定刺激，促進降鈣素進一步分泌，導(dǎo)致PCT水平升高。腎輸尿管結(jié)石會刺激到局部組織，容易引發(fā)炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致hs-CRP水平的升高。本研究中，觀察組僅發(fā)生1例感染，無其他并發(fā)癥，提示F-URL術(shù)治療腎輸尿管結(jié)石可減少并發(fā)癥發(fā)生，有利于患者早期康復(fù)。

綜上所述，腎輸尿管結(jié)石采用F-URL術(shù)治療效果顯著，可明顯提升結(jié)石清除率，并發(fā)癥少，有利于患者預(yù)后，值得臨床借鑒。

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