張文森++++++蔣詩(shī)坤++++++陳正軍++++++楊勇

[摘要] 目的 探討輸尿管鏡綜合治療腎結(jié)石的臨床價(jià)值。方法 回顧性分析2012年1月—2013 年3月收治的42例腎結(jié)石患者的有關(guān)情況，將該42例患者作為觀察組，該組所有患者都行Ⅰ期輸尿管硬鏡鈥激光碎石術(shù)，殘余結(jié)石行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，分析該42例患者的治療情況。同時(shí)選擇另30例單純行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)的患者作為對(duì)照組。對(duì)比兩組的碎石成功率及治療費(fèi)用。結(jié)果 觀察組碎石成功率100%；對(duì)照組碎石成功率96.67%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療費(fèi)用為（14962.63±235.42）元；對(duì)照組治療費(fèi)用為（18723.84±319.15）元，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。 結(jié)論 對(duì)腎結(jié)石患者行Ⅰ期輸尿管硬鏡下鈥激光碎石術(shù)，殘余結(jié)石行Ⅱ期輸尿管軟鏡碎石術(shù)，碎石成功率高，安全有效，既降低輸尿管軟鏡的損耗，又大大降低醫(yī)療成本。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管硬鏡；輸尿管軟鏡；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R69 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）01（a）-0041-02

腎結(jié)石雖為良性病變，但其可堵塞尿路，造成患者排尿障礙， 嚴(yán)重者可引起尿結(jié)石及腫瘤[1]，威脅生命安全。由于結(jié)石成分多種多樣，臨床癥狀也不完全相同，治療方法尤其重要[2]。該研究對(duì)2012年1月—2013年3月的42例腎結(jié)石采用Ⅰ期輸尿管硬鏡行碎石術(shù)，殘余結(jié)石Ⅱ期行輸尿管軟鏡碎石，獲得了較令人滿意的效果，現(xiàn)將有關(guān)情況進(jìn)行總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析收治的42例腎結(jié)石患者的有關(guān)情況，將其作為觀察組。其中男23 例，女19例，年齡23～71 歲，平均年齡（42.55±9.86）歲；單發(fā)結(jié)石35例，多發(fā)結(jié)石7 例；結(jié)石最大徑0.8～3.5cm，平均（2.15±0.83）cm；復(fù)發(fā)性結(jié)石3例；腎盂結(jié)石32例，上盞結(jié)石7例，中盞結(jié)石3例；合并高血壓3例、糖尿病2例。同時(shí)選擇另30例作為對(duì)照組，其中男17 例，女13例，年齡23～70 歲，平均年齡（42.98±8.65）歲；單發(fā)結(jié)石26例，多發(fā)結(jié)石4例；結(jié)石最大徑0.8～3.6cm，平均（2.19±0.92）cm；復(fù)發(fā)性結(jié)石1例；腎盂結(jié)石23例，上盞結(jié)石5例，中盞結(jié)石2例；合并高血壓2例、糖尿病2例。兩組在年齡、性別等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。所有患者均通過(guò)CT平掃、腹部平片、靜脈造影檢查確診，且腎功均正常；觀察組其中6例病人在腰脹痛同時(shí)合并發(fā)熱，考慮患腎積膿，術(shù)前行經(jīng)雙J管引流術(shù)及廣譜抗生素治療，待體溫正常5 d，尿色轉(zhuǎn)清后行擇期手術(shù)。所有患者術(shù)前均做小便培養(yǎng)+藥敏實(shí)驗(yàn)。

1.2 方法

觀察組行硬膜外麻醉，并取截石位，將頭部和病變側(cè)腰部抬高，采用Wolf 8-9.8F輸尿管軟鏡和輸尿管纖維硬鏡，國(guó)產(chǎn)愛(ài)科凱能鈥激光。經(jīng)輸尿管硬鏡放入庫(kù)克黑泥鰍超滑導(dǎo)絲至腎盂，輸尿管鏡沿導(dǎo)絲經(jīng)尿道進(jìn)入輸尿管至腎盂，觀察結(jié)石大小、位置；尿液是否渾濁、腎盂是否積水，置入600 μm 光纖，光纖連接鈥激光碎石機(jī)，將碎石脈沖能量調(diào)節(jié)至1.0 J， 頻率設(shè)置為10～30 Hz，功率設(shè)置為30～45 W。先將硬鏡下能夠看到的結(jié)石表面用鈥激光打數(shù)個(gè)“眼”，將能夠看到的結(jié)石打掉1/2，將光纖放入能看到剩余結(jié)石上的“眼”中，用類似釣魚的方式，把看不到的部分拖入視線內(nèi)，再打幾個(gè)“眼”，打掉進(jìn)入視線的1/2結(jié)石，以此類推將結(jié)石碎成2 mm 大小顆粒，以利于自行排出。術(shù)中遇到結(jié)石被沖入腎盞，可以手術(shù)臺(tái)向健側(cè)傾斜、或者讓助手托高患腎，利于結(jié)石進(jìn)入視線，達(dá)到碎石的目的；亦可用套石籃將結(jié)石拖至腎盂內(nèi)進(jìn)行治療；位于腎盂、腎上盞結(jié)石一般能夠在硬鏡下一期碎石，而位于中盞結(jié)石，部分病人可Ⅰ期碎石，在不能夠看到的結(jié)石置入輸尿管支架管；在置入輸尿管支架管兩周后用輸尿管軟鏡，在軟鏡下行鈥激光碎石術(shù)，設(shè)置參數(shù)與Ⅰ期手術(shù)相同。對(duì)照組單純行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，操作方式同觀察組。兩組術(shù)后常規(guī)留置cook4.7Fr雙J 管，術(shù)中常規(guī)使用地塞米松10 mg靜脈滴注，速尿20 mg靜脈推注；無(wú)感染病例預(yù)防性使用抗生素一次；有感染病例使用4 d抗生素，口服中藥排石湯，鹽酸坦索羅辛膠囊0.2 mg qd ；半個(gè)月后返院拔除支架管?？偨Y(jié)42例患者的治療情況，并對(duì)比兩組的碎石成功率及治療費(fèi)用。

1.3 療效評(píng)估

拔除支架管1個(gè)月后復(fù)查KUB。提示無(wú)殘留結(jié)石或殘留碎塊<3 mm，且無(wú)臨床癥狀，視為碎石成功。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

該研究里所有數(shù)據(jù)均由 SPSS13.0 數(shù)據(jù)分析軟件處理而得，計(jì)量資料用（x±s）表示，差異性比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組中40例患者都順利置入輸尿管硬鏡，其中2例輸尿管狹窄，置鏡困難，沿導(dǎo)絲置入輸尿管支架管兩周，后再次置入輸尿管硬鏡進(jìn)入腎盂。該組結(jié)石尋及率100%，其中31例Ⅰ期碎石成功，占73.81%，另11例均通過(guò)Ⅱ期輸尿管軟鏡成功碎石，成功率100%。術(shù)中常規(guī)預(yù)防性使用廣譜譜抗生素，速尿20mg，地塞米松10 mg，預(yù)防感染增加尿量。術(shù)后留置4.7F雙J管半月，拔除雙J管后復(fù)查腹部平片患側(cè)腎、輸尿管無(wú)殘石；拔管后口服鹽酸坦索羅辛0.2 mg qd，排石湯，有較多殘石排出。術(shù)后6例出現(xiàn)發(fā)熱并同側(cè)腰痛，均經(jīng)抗感染治療后痊愈出院，無(wú)膿腎及感染性休克等并發(fā)癥發(fā)生。該組Ⅰ期手術(shù)成功率為73.81%，Ⅱ期碎石成功率100%。 兩組碎石成功率及治療費(fèi)用比較，見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組碎石成功能率[n（%）]

表2 兩組治療費(fèi)用比較（x±s，元）

3 討論

腎結(jié)石是目前臨床較為常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，主要以發(fā)熱、怕冷、血尿、腰痛、惡心、嘔吐、尿頻尿痛為表現(xiàn)[3-4]，部分嚴(yán)重患者可有中毒性休克和腎功能衰竭的癥狀。對(duì)其的治療主要有手術(shù)和非手術(shù)療法兩種，其中手術(shù)療法以直接、快速、高效等優(yōu)勢(shì)被廣大患者接受。微創(chuàng)治療方式是目前臨床公認(rèn)的治療泌尿系結(jié)石的有效手段，常見(jiàn)的有輸尿管鏡取石術(shù)和經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)兩種。經(jīng)皮腎鏡微創(chuàng)治療腎結(jié)石雖然是治療該病的金標(biāo)準(zhǔn)[5]；但是依然面臨較大的風(fēng)險(xiǎn)，如出血、感染性休克，鄰近臟器損傷，包括腎單位的損失等等[6-7]。輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、安全性更、適應(yīng)范圍寬廣等特點(diǎn)[8]。楊嗣星等[9]分別采用輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡對(duì)腎結(jié)石患者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)使用輸尿管鏡的一組住院時(shí)間更短，并發(fā)癥更少，治療費(fèi)用更低。

輸尿管鏡硬鏡下碎石在臨床應(yīng)用較多，具有治療費(fèi)用低、經(jīng)久耐用的特點(diǎn)，患者較容易接受，但其操作受角度限制，且殘余結(jié)石較難排出，碎石成功率多不高。同時(shí)由于操作過(guò)程中管道系統(tǒng)相對(duì)較封閉，灌注壓增加大可導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力增高，腎實(shí)質(zhì)反流和菌血癥出現(xiàn)的可能性較高。輸尿管軟鏡的使用則較好的克服了硬鏡的缺點(diǎn)，且使用范圍更寬廣[10-11]。軟鏡末端可多向運(yùn)動(dòng)，不受角度的限制，能順利的到達(dá)腎盞，在鈥激光的配合下，碎石效果大增。同時(shí)使用軟鏡還可發(fā)現(xiàn)體積較大的及位于與輸尿管走向成鈍角的結(jié)石，故碎石成功率較高。Bader等[12]發(fā)現(xiàn)對(duì)硬鏡處理困難的結(jié)石，在配合軟鏡后處理更容易，尤其是伴發(fā)腎積水的情況下。但輸尿管軟鏡價(jià)格昂貴，容易損壞，平均每一臺(tái)次費(fèi)用較高，普通患者難于承受。我們基于上述情況首先對(duì)腎結(jié)石患者行Ⅰ期使用輸尿管硬鏡手術(shù)進(jìn)行治療，把硬鏡確實(shí)處理困難的患者再Ⅱ期使用輸尿管軟鏡，在保證碎石效果的基礎(chǔ)上，大大降低整體病人的治療費(fèi)用，表1中，兩組碎石成功率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但軟、硬鏡聯(lián)合的一組治療費(fèi)用明顯較低（P<0.05），故值得在臨床的推廣。

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（收稿日期：2014-11-11）