方先林

[摘要] 目的 探析“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的療效。方法 整群選取該院2015年4月—2016年8月收治的64例腎結(jié)石患者，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，兩組均采取組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，將其隨機(jī)分為研究組（36例）和對(duì)照組（28例），對(duì)照組結(jié)石直徑均大于3 mm，未能完成粉末化碎石，研究組結(jié)石直徑均小于2 mm，達(dá)到粉末化碎石，比較兩組結(jié)石清除率及并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果 研究組結(jié)石清除率（35/36）97.22%，對(duì)照組結(jié)石清除率（14/28）50.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05。研究組并發(fā)癥發(fā)生率13.89%顯著低于對(duì)照組92.86%（P<0.05）。結(jié)論 組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)治療腎結(jié)石安全有效，在“粉末化碎石” 理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，患者結(jié)石清除率比較高，屬于臨床理想的治療方案，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞] 粉末化碎石；輸尿管軟鏡；鈥激光碎石術(shù)；腎結(jié)石

[中圖分類號(hào)] R692 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2016）11（c）-0083-03

[Abstract] Objective The effect of "powdered lithotripsy" in the treatment of renal calculi with lexible ureteroscope.Methods Group selection our hospital from April 2015 to August 2016 were treated in 64 cases of renal calculi patients， the clinical data were retrospectively analyzed， the two groups were taken combined ureteral holmium laser lithotripsy surgery， They were randomly divided into study group （36 cases） and control group （28 cases）.which were randomly divided into study The diameter of stones in the control group was more than 3mm， and the diameter of stones in the study group was less than 2mm. The stone clearance rates and Incidence of complications of the two groups were compared. Results The stone clearance rate（35/36）97.22% in the study group and stone clearance rate（14/28）50.00% in the control group， P <0.05 ，the difference was statistically significant. The complication rate in the study group was significantly lower than that in the control group （13.89% vs 92.86%， P <0.05）.Conclusion Combined ureteroscopic holmium laser lithotripsy for the treatment of renal calculi is safe and effective. Based on the theory of "powdered gravel"， the stone clearance rate of patients is relatively high， which is an ideal clinical treatment plan and worthy of clinical popularization.

[Key words] Powdered lithotripsy； Ureteral soft lens； Holmium laser lithotripsy； Renal calculus

輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)是治療腎結(jié)石的常用方法之一，該術(shù)式屬于接觸下碎石，其粉碎率比較高，不過(guò)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的排石率比較相對(duì)要低，這也是患者術(shù)后結(jié)石殘留的主要因素。因此，如何提高該術(shù)式的結(jié)石排出率是目前亟待解決的重點(diǎn)[1]。為探析“粉末化碎石”在輸尿管軟鏡治療腎結(jié)石中的作用，該文將2015年4月—2016年8月收治的64例腎結(jié)石患者，作為該次研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院收治的64例腎結(jié)石患者，53例結(jié)石位于上盞、中盞或腎盂內(nèi)，6例結(jié)石位于下盞，5例結(jié)石位于多個(gè)腎盞內(nèi)。將其隨機(jī)分為研究組（36例）和對(duì)照組（28例），研究組：男性22例，女性14例，年齡28～65歲，平均（42.4±6.2）歲，病程7 d～5年，平均（2.5±1.3）年，結(jié)石直徑10～35 mm，平均（21.4±7.8）mm；對(duì)照組：男性20例，女性8例，年齡28～65歲，平均（42.4±7.2）歲，結(jié)石直徑11～34 mm，平均（21.4±8.9）mm。兩組在一般資料上比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

兩組均采取組合式輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)。麻醉方式選擇全麻，取膀胱截石位。首先以輸尿管硬鏡向患者患側(cè)輸尿管內(nèi)放置斑馬導(dǎo)絲，至患者腎盂內(nèi)，注意保留斑馬導(dǎo)絲前段在腎盂內(nèi)，然后將硬鏡退出，導(dǎo)絲逆向插入輸尿管軟鏡通道，其次，沿著導(dǎo)絲插入輸尿管軟鏡至患者腎盂內(nèi)，調(diào)整好角度，明確結(jié)石的位置，以200 μm光纖接觸，調(diào)整功率和頻率盡可能的將結(jié)石粉末化，即結(jié)石直徑在2 mm以下。在碎石時(shí)，可選擇50 mL的注射器進(jìn)行低壓沖洗，保持視野清晰，碎石后，以輸尿管軟鏡對(duì)準(zhǔn)結(jié)石碎片，將其沖出。最后，術(shù)后給予患者常規(guī)留置導(dǎo)尿管及F6雙J管，術(shù)后2～3 d復(fù)查KUB，術(shù)后1個(gè)月后復(fù)查彩超和KUB，并評(píng)估患者結(jié)石清除率。組別判斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中以200 μm光纖為參照物，估計(jì)碎石塊直徑大于3 mm的患者作為對(duì)照組，未能完成粉末化碎石；結(jié)石直徑均小于2 mm的患者作為研究組，達(dá)到粉末化碎石。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

應(yīng)用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，[n（%）]表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)，（x±s）表示計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均置鏡成功，成功率為100%，手術(shù)時(shí)間25～120 min，平均（70.5±10.6）min，住院時(shí)間7～9 d，平均（8.2±0.9）d。研究組結(jié)石清除率（35/36）97.22%，對(duì)照組結(jié)石清除率（14/28）50.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.694，P<0.05）。研究組患者（術(shù)后第2～4周）肉眼血尿、腎絞痛、石街形成3種并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P<0.05，見(jiàn)表1。

3 討論

近年來(lái)，隨著醫(yī)療設(shè)備的不斷革新，輸尿管軟鏡在臨床上已成為治療腎結(jié)石的重要設(shè)備之一[2]。很多研究報(bào)道證實(shí)[3-4]，輸尿管軟鏡下激光碎石治療腎結(jié)石具有安全有效，痛苦小等優(yōu)勢(shì)。不過(guò)該術(shù)式也存在一定的弊端，如結(jié)石必須經(jīng)過(guò)輸尿管自行排出，如果結(jié)石碎片過(guò)大，會(huì)發(fā)生結(jié)石殘留，需再次手術(shù)，這也增加了患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)于輸尿管軟鏡碎石的排石率低的問(wèn)題亟待解決[5]。盡管在碎石過(guò)程中可用套石籃取石，但反復(fù)取石延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，間接增加尿源感染的機(jī)會(huì)，因此粉末化碎石是促進(jìn)排石的主要手段。對(duì)于如何達(dá)到粉末化碎石的目的，并降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，有以下幾點(diǎn)體會(huì)：①術(shù)前充分評(píng)估尿路感染情況，術(shù)中預(yù)防性應(yīng)用抗菌素。②術(shù)中人工沖洗，保證相對(duì)清晰視野的同時(shí)避免過(guò)高腎盂內(nèi)壓，降低感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。③開(kāi)始選擇周邊削切的方式，選擇低頻率、高能量碎石，不僅會(huì)避免將結(jié)石自中央擊碎形成大的碎塊，同時(shí)也減少了尋找結(jié)石的時(shí)間；最后處理碎石塊石改為高頻碎石，以達(dá)到粉末化碎石。④當(dāng)結(jié)石周圍空間小，為避免腎盂黏膜造成損傷，減少出血，保持手術(shù)順利進(jìn)行，便可選擇中間鉆孔法進(jìn)行碎石，最后周圍殼進(jìn)行粉碎至2 mm以下的結(jié)石碎片。⑤當(dāng)結(jié)石碎片比較多，先靠近腎盂頸口的碎片，以免發(fā)生被灌注液沖入其他腎盞或者腎盂，造成遺留[6-7]。

該研究中，在“粉末化碎石”理論指導(dǎo)下，對(duì)于腎結(jié)石患者采取輸尿管軟鏡下鈥激光碎石術(shù)，研究組結(jié)石清除率（35/36）97.22%，對(duì)照組結(jié)石清除率（14/28）50.00%，比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與程躍等[8]的研究中結(jié)石清除率（97.35%）相近。結(jié)石直徑小于3 mm才能稱為真正意義上的“臨床無(wú)意義結(jié)石”，3 mm以下的結(jié)石不會(huì)引起結(jié)石復(fù)發(fā)，這也充分證實(shí)了“粉末化碎石”理論對(duì)腎結(jié)石治療的臨床指導(dǎo)意義，劉建河等[9]的研究中粉末化碎石并沒(méi)有增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，相反良好的排石效果，減少肉眼血尿、腎絞痛、石街形成等排石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，在“粉末化碎石” 理論指導(dǎo)的基礎(chǔ)上，提高了結(jié)石清除率，減少排石相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，屬于臨床理想的治療方案，值得臨床推廣。

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（收稿日期：2016-10-25）