【摘 要】從脾陰虛理論出發(fā)，簡述了化療后食欲減退的診斷、病因病機及治法用藥。久病、放化療及手術(shù)等西醫(yī)療法、憂思等情志因素或過用溫燥之劑會耗傷脾陰，指出了此類食欲減退的主要病因病機為脾陽受損，陽損及陰，或氣陰兩虛。分析得出了治療需以滋陰為主，治法：①首選甘淡、甘寒，平補脾陰；②輔以甘溫，陰陽并補；③隨證加減，兼顧他臟；④攻補兼施，扶正抗癌，并以適宜的劑型服法及用藥配伍，提高其療效。

【關(guān)鍵詞】食欲減退；化療；中醫(yī)；脾陰虛

【中圖分類號】R259"" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A""" 【文章編號】1007-8517（2024）13-0017-04

DOI：10.3969/j.issn.1007-8517.2024.13.zgmzmjyyzz202413005

Discussion Based on the Theory of Spleen-yin Deficiency about the Diagnosis and Treatment of" Loss of Appetite Caused by Chemotherapy

WANG Xiaowen1 LUO Yi2*

1. Jiangsu Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing" 210028，China；

2. Jiangsu Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine，Nanjing 210028，China

Abstract：

Starting from the theory of spleen and yin deficiency， the diagnosis， etiology and treatment of loss of appetite caused by chemotherapy are briefly described. Long-term illness， radiotherapy， chemotherapy and surgery and other Western medical methods， worries and other emotional factors or excessive use of warm agents will deplete the spleen and yin， pointing out that the main causes of such loss of appetite are spleen and yang damage， yang damage and yin， or qi and yin deficiency. The analysis concluded that the treatment needs to be mainly to nourish yin， and the treatment methods：①Sweet and tasteless， and supplement the spleen and yin are preferred; ②Supplemented with sweet， yin and yang; ③Add and subtract with the evidence， taking into account his dirty; ④Attack and supplement at the same time， support the right anti-cancer， and use appropriate dosage forms and medication combinations to improve its efficacy.

Keywords：

Loss of Appetite; Chemotherapy; Chinese Medicine;Spleen And Yin Deficiency

食欲減退作為臨床化療后常見的一種癥狀，表現(xiàn)為食量減少、納食不香或口淡無味。若處理不當(dāng)，會導(dǎo)致營養(yǎng)不良、感染、焦慮等多種身心不適，影響患者整體治療方案，嚴(yán)重者可危及生命。

目前西醫(yī)常用甲地孕酮等激素藥及營養(yǎng)支持為主，效果欠佳且局限性較大。中醫(yī)辨證多以脾氣虛證為主，對化療后食欲減退暫無較多針對性研究。化療用藥在中醫(yī)屬“藥毒”，性熱，易傷陰耗氣。脾為至陰，脾陰足，存于脾中的營血津液得用，運化正常，才能化生氣血，正常供給五臟六腑，故此癥與脾陰的充盈虧虛密切相關(guān)。黃蓉等［1］在胰腺癌患者中通過分層診斷進(jìn)行了中醫(yī)證型分布特點的回顧性分析，得出198例胰腺癌病例中脾陰虛者占21.5%，也證實了從脾陰虛論治的可行性。本文通過從脾陰虛探討此類食欲減退的診療思路，希望為臨床提供新的切入點。

1 理論溯源

脾陰理論最早出現(xiàn)于秦漢時期，元代朱震亨提出脾為轉(zhuǎn)運之官，脾傷則運化失責(zé)，才開始受到重視。明清時期，唐容川、吳澄、王綸、趙以德、周揚俊等多位醫(yī)家經(jīng)過研究，指出了脾陰虛之臨床表現(xiàn)，進(jìn)一步發(fā)展了甘淡養(yǎng)陰之法，提出甘寒為用，區(qū)別了以滋補為重的單純脾陰虛證與脾胃陰虛證，更豐富了脾陰理論。亦有許多醫(yī)家嘗試以自擬方治療脾陰虛所致諸癥，如理陰煎、壽脾煎、養(yǎng)真湯、歸脾湯等。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

脾陰為脾轉(zhuǎn)化之水谷精微中自用的一部分，對脾正常發(fā)揮生理功能不可或缺，包含脾之營陰、津液及血液。脾陰虛相關(guān)理論在經(jīng)過歷代無數(shù)醫(yī)家的補充后，目前在《中醫(yī)臨床診療術(shù)語第2部分：證候》中，脾陰虛證有了明確的定義，為因秉質(zhì)陰虛，或飲食勞傷，久病傷脾，或外邪化燥，損傷脾陰所致的證候。主癥：①不思飲食；②食后腹脹。次癥：①大便干結(jié)；②倦怠乏力；③低熱；④消瘦；⑤唇燥、皸裂，口干、少涎，甚則唾沫皆無。舌脈：可見舌質(zhì)紅或中裂，舌苔剝脫或無，脈緩或細(xì)澀或濡。具備2項主癥或1項主癥伴2項次癥（含2項）以上，結(jié)合舌脈即可診斷［2］。

3 病因病機

化療后食欲減退中醫(yī)屬“納呆”，亦見于“惡食”“不思食”等表述?；颊呋熀笃毡闀惺秤麥p退表現(xiàn)，中晚期出現(xiàn)可能更大，癥狀更嚴(yán)重。臨床醫(yī)生及研究人員一般將其辨證為正氣虧虛、脾胃虛弱，并從此方面論治，常以補氣健脾為用。唐容川以釜中煮飯作類比，指出脾運化功能的正常運作，除了離不開脾陽的推動，也與脾陰的充盈密不可分。脾作為后天之本，承擔(dān)著轉(zhuǎn)化并輸布水谷精微至全身、化生氣血、營養(yǎng)上下的職責(zé)。久病、放化療及手術(shù)等西醫(yī)療法、憂思憂慮等情志刺激、過用溫燥之劑耗傷脾陰，亦有脾陽受損，陽損及陰，這些原因皆可致脾陰虧少，脾運化失常，致患者出現(xiàn)不欲飲食或食后腹脹的臨床表現(xiàn)。或見氣陰兩虛，累及他臟，兼見其他臟腑癥狀，王家琪研究表明針對脾證，現(xiàn)代多見心脾氣血兩虛證、脾陽虛證、脾腎陽虛證、脾胃濕熱證［3］。

4 治法用藥

4.1 首選甘淡、甘寒，平補脾陰 化療后患者多脾胃已傷，以脾氣虛多見，氣虛日久難以恢復(fù)，耗氣傷津，而致陰虛。由此可知，脾陰虛與脾氣虛常常兼見。因此，滋補脾陰時必兼顧補益脾氣，氣陰并補，又因脾喜燥惡濕，補氣忌過溫燥，滋陰忌過滋膩，二者相合以甘淡平補為主。《素問·刺法論》云“欲令脾實……宜甘宜淡”，甘味能補、能和、能緩，可補脾氣、健脾胃；淡味附于甘，性平和，能滲、能利，也可以入脾，補氣養(yǎng)陰，補而不膩，但滋陰之淡者為淡滲除濕而非利水，利水者多有傷陰之弊，臨床應(yīng)用需多加注意［4］?？娤Ｓ海?］在秦漢時期甘淡養(yǎng)陰基礎(chǔ)上，提倡甘寒滋陰為主，使人體陰陽平衡，虛熱得清而不過寒，脾陰得潤而不滋膩。吳澄［6］以芳香甘平之品培補中宮，亦以平補為重。選方多用參苓白術(shù)散、資生丸、中和理陰湯、慎柔養(yǎng)真湯等，藥物多以黃精、山藥、蓮子肉、粳米等品甘平補益脾陰，若見濕熱傷脾陰，需加用薏苡仁、茯苓等品以滲濕泄熱。亦有加用芡實、蓮肉、糯稻根等澀味藥滋斂并舉，以增滋脾生津之力［4］。程輝［7］以慎柔養(yǎng)真湯加味治療對脾陰虛型腹瀉型腸易激綜合征，對食欲減退亦見療效。胡淵龍等［8］以數(shù)據(jù)挖掘探討理脾陰法治療虛勞的規(guī)律，對理脾陰方劑配伍規(guī)律進(jìn)行回顧性研究，方劑用藥頻數(shù)最高五味為甘淡，四氣為平，歸經(jīng)為脾，用藥為山藥。另有仲景酸甘化陰法，見于小建中湯，藥用白芍、甘草等，其中酸味藥斂陰合營，甘味藥補益氣血，兩者合用，一斂一緩，共同滋養(yǎng)陰津。從關(guān)聯(lián)分析看，主要配伍為白芍、山藥，芍藥、甘草。

4.2 輔以甘溫，陰陽并補 脾體陰而用陽，為太陰濕土，屬至陰，陰陽互根互用，相互協(xié)調(diào)平衡，若脾陰受損，陰損及陽，亦會累及脾陽，脾陽受損也是同樣。故脾陰虛癥狀除脾陰不足導(dǎo)致之外，也可能是因脾陽虛而致脾陰化生不足，致陰陽皆虧。同時脾陰輸布仰賴脾陽推動，陽虛則運化無力，故滋陰時應(yīng)輔以甘溫，陽升助陰長，陰陽平衡，脾土始運。陰陽并補，滋而不膩，溫而不燥，使脾之陰陽均復(fù)。選方多用歸脾湯等，常用麥冬、知母清熱潤燥滋脾陰，黃芪、人參、黨參、白術(shù)等甘溫藥物補脾氣、溫脾陽，滋補脾陰配以溫補脾陽，陰陽并補，陰從陽生［9］。

4.3 隨證加減，兼顧他臟 脾為后天之本，李中梓以“五臟之精悉運于脾”指出五臟之精皆與脾之運化聯(lián)系密切。癌病患者久病或因治療損傷陰津，久則脾陰虧，功能失常，而諸臟失養(yǎng)；他臟之陰受傷亦可累及脾陰，故常相兼為?。?0］，故在臨床選方用藥時，應(yīng)在補脾陰的基礎(chǔ)上隨證加減，以兼顧他臟。肝脾陰虛者，可兼見頭暈?zāi)垦?、煩躁易怒、雙目干澀、胸脅脹滿，女性亦見特有的乳房脹痛、月經(jīng)不調(diào)等癥狀，常加用柴胡、香附、白芍等理氣疏肝養(yǎng)陰；心脾陰虛者，可兼見失眠多夢、心悸怔忡、煩躁不安等癥狀，常加用遠(yuǎn)志、酸棗仁、五味子等養(yǎng)心安神；肺脾陰虛者，可兼見干咳、少痰、口干等癥狀，常加用沙參、麥冬、石斛等滋陰潤肺；脾腎陰虛者，可兼見腰痛腰酸、頭暈耳鳴、潮熱盜汗等癥狀，常加用熟地、山茱萸、女貞子、龜甲、鱉甲、玄參等滋陰補腎。亦見臟腑同病，脾胃陰虛者，可兼見消谷善饑、呃逆等癥狀，則加用石膏、黃連、知母等以滋陰瀉胃熱［10］。

4.4 攻補兼施，扶正抗癌 化療后食欲減退的發(fā)生與腫瘤本身及其治療密切相關(guān)，與一般食欲減退不同，在臨床治療中需兼顧腫瘤本身。腫瘤為癌毒，是痰熱瘀毒積聚所成，毒邪日久必耗陰傷血，致五臟六腑失養(yǎng)，功能失常，因病致虛，故惡性腫瘤患者的病機多為虛實夾雜。癌毒所致耗氣傷陰，若只補不攻，則如揚湯止沸，收效難以達(dá)到最大，故應(yīng)在扶正補虛基礎(chǔ)上，加用抗癌祛邪之藥物，攻補兼施。而腫瘤之邪，含痰熱瘀毒等多種病理因素，針對不同因素，臨床可選用白花蛇舌草、半邊蓮、半枝蓮等清熱解毒，夏枯草、半夏、山慈菇等化痰散結(jié)，全蝎、蜈蚣、三棱、莪術(shù)等活血化瘀。多位研究者通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究證明，白花蛇舌草［11］、半枝蓮［12］、全蝎［13］、夏枯草［14］等多種中藥可抑制腫瘤細(xì)胞的增殖、誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞的凋亡、調(diào)節(jié)機體的免疫功能，臨床中適當(dāng)加用此類藥物可達(dá)抗腫瘤效果。但需注意清化解毒之品多屬苦寒，易敗胃，臨床運用當(dāng)謹(jǐn)慎斟酌，若不加辨證過度使用，可能導(dǎo)致胃氣衰敗，用藥難以得效。

4.5 劑型服法 滋陰方藥多以口服為主，少見外用。胡慎柔［15］以養(yǎng)真湯滋養(yǎng)脾陰，提出去頭煎、只服第二、三煎之法，認(rèn)為此法可煮去藥中之燥氣，余甘淡之味，養(yǎng)胃氣、滋脾陰。此服法亦受到后世唐容川的推崇［16］。

4.6 用藥禁忌 周慎齋認(rèn)為“凡嘈雜脾陰不足……忌生熟地，脾惡血藥故也”，指出治療脾陰不足若用血藥，當(dāng)防血藥滋膩礙脾，需于血藥之中少加參桂［16-17］。另外，若僅用滋補之品或用量過大，也會有礙脾的運化。

5 病案舉隅

許某，男，57歲。2018年5月9日因反復(fù)腹瀉查腸鏡示乙狀結(jié)腸占位（Ca？），2018年5月14日行“乙狀結(jié)腸癌根治性切除術(shù)”，術(shù)后病理示“乙狀”結(jié)腸中分化腺癌，大小約13.0 cm×5.0 cm，癌組織浸潤至深肌層。2019年4月25日復(fù)查上腹部CT示肝臟右葉多發(fā)異常信號，考慮肝多發(fā)轉(zhuǎn)移，病理分期：IV期（肝臟轉(zhuǎn)移）。術(shù)后行西妥昔聯(lián)合XELOX方案化療2次，西妥昔聯(lián)合FOLFOX方案化療7次，雷替曲塞單藥維持化療12周期。2023年4月1日至我院就診時：患者神清，精神尚可，無發(fā)熱畏寒，無惡心嘔吐，無腹痛，食后略感腹脹，口干，無惡心嘔吐，納食欠佳，夜寐尚安，二便尚調(diào)。身高165 cm，體重58 kg，體重較腫瘤確診前減輕12 kg左右。舌脈：舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷為乙狀結(jié)腸癌根治術(shù)后IV期（肝臟轉(zhuǎn)移）。中醫(yī)診斷：癌?。ㄆ㈥幪澨撟C）。治以滋養(yǎng)脾陰，理氣健脾。處方：太子參20 g，生黃芪30 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，白芍10 g，麥冬15 g，焦山楂10 g，神曲10 g，白扁豆20 g，蓮子10 g，芡實30 g，佛手10 g，陳皮10 g，生麥芽15 g，砂仁3 g（后下）。14劑代煎，濃煎100 mL，日1劑，早晚分服。

2023年4月15日二診：復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能等指標(biāo)無明顯異常?；颊呒{食改善，進(jìn)食略見增多，食后腹脹減輕，口干略減，體重?zé)o明顯變化。舌質(zhì)紅，苔薄白，脈細(xì)數(shù)。處方以4月1日方加白花蛇舌草10 g。14劑代煎，服法同前。

藥后諸癥悉減?；颊唠S診至今，一般情況良好，進(jìn)食量可，體重略見增加，定期復(fù)查，病情未見明顯變化。

按：患者久病虧虛，形體消瘦，化療藥屬邪亢，大熱，本虛標(biāo)實損傷人體陰液，久則傷及脾陰，脾陰虧耗，脾體失養(yǎng)，運化失職，故見食欲欠佳；脾自身失于濡養(yǎng)，運化無權(quán)，轉(zhuǎn)輸水谷精微功能失常，積滯于內(nèi)，兼脾主升清，功能失常則氣機不暢，故出現(xiàn)食后腹脹；陰虛生內(nèi)熱，故見口干、舌紅苔少、脈細(xì)數(shù)。此為脾陰虧虛證之典型癥狀。處方以胡慎柔之養(yǎng)真湯為基，以麥冬、山藥、蓮子肉甘平滋養(yǎng)脾陰，太子參、生黃芪、白術(shù)益氣健脾，芡實、蓮肉之澀味藥與滋陰藥滋斂并舉，更增滋脾生津之力，茯苓、白扁豆、芡實健脾化濕，具有“補而不滋膩、健脾而不燥”的用藥特色；白芍、炙甘草酸甘相合，以助滋陰；陳皮、佛手、砂仁理氣和胃，消導(dǎo)助運；焦山楂、神曲、生麥芽消食健脾胃，諸藥合用補陰益氣，健脾助運，補而不滋膩、健脾而不燥，一診后脾陰得滋，氣機得暢，正氣得復(fù)，故加用抗癌解毒之品白花蛇舌草，以增強祛邪之力，防止癌毒復(fù)發(fā)。

6 結(jié)語

化療后食欲減退影響癌癥患者營養(yǎng)狀況、生活質(zhì)量，阻礙患者進(jìn)一步化療的可能，是臨床治療中一大難題。脾陰不足在化療后食欲減退的發(fā)生發(fā)展中起關(guān)鍵作用，治療需以甘淡、甘寒平補養(yǎng)陰為主，輔以甘溫，并兼顧他臟、攻補兼施、扶正抗癌，使脾陰得復(fù)，脾運化功能得以正常進(jìn)行，氣血生化有源，機體得以濡養(yǎng)，探討了從脾陰虛論治化療后食欲減退的可行性，希望為臨床治療提供新的切入點。

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（編輯：劉 斌）

基金項目：江蘇省衛(wèi)健委高層次衛(wèi)生人才“六個一工程”拔尖人才項目（LGY2020003）。

作者簡介：汪曉文（1998—），女，土家族，碩士研究生在讀，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤內(nèi)科。E-mail：1178358818@qq.com

通信作者：羅毅（1973—），男，漢族，博士，主任中醫(yī)師、博士研究生導(dǎo)師，研究方向為中西醫(yī)結(jié)合臨床腫瘤內(nèi)科。E-mail：Robertluoyi@126.com