摘要：“以學科為中心”的傳統(tǒng)醫(yī)學教學模式已經(jīng)難以滿足現(xiàn)代醫(yī)療背景下的專業(yè)需求，為了應(yīng)對這一挑戰(zhàn)，整合課程改革成為各醫(yī)學院校的必然趨勢。為順應(yīng)時代需求，我校也在醫(yī)學教改方面不斷地積極探索。本文則簡要介紹我科對內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)整合課程的整合思路及做法，探討器官系統(tǒng)整合課程的效果及存在的一些問題。

關(guān)鍵詞：整合課程；教學改革；探索；臨床

醫(yī)學教育改革依然是醫(yī)學教育面臨的重要課題。當前，以器官系統(tǒng)為主線，將基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學系統(tǒng)地進行有機融合的課程模式比較受各大醫(yī)學院校課程改革的青睞。在國內(nèi)，華中科技大學同濟醫(yī)學院率先進行了基礎(chǔ)與臨床課程的整合嘗試，通過對不同整合課程的新型教學模式的探索，使其在教學上發(fā)揮最大效益。

當然，在對教學模式進行改革的同時，也要緊密聯(lián)系專業(yè)需求。醫(yī)學專業(yè)的學生與其他專業(yè)學生有著明顯的差異，尤其是臨床專業(yè)，他們不僅需要具備扎實的臨床理論知識，還需具備可靠的臨床實踐經(jīng)驗。然而，我們慣用的基礎(chǔ)醫(yī)學課程、臨床醫(yī)學課程和臨床實踐的三階段培養(yǎng)模式雖具有較強的學科系統(tǒng)性和完整性，但學科之間存在過多交叉與重復(fù)，且基礎(chǔ)與臨床脫節(jié)，難以適應(yīng)醫(yī)學工作的實際需要，不利于學生臨床實踐能力的培養(yǎng)［1］。因此，這種教學模式還遠不足以解決問題，新的教學模式需要不斷地探索和嘗試。我們作為培養(yǎng)醫(yī)療衛(wèi)生人才的醫(yī)學高校，急切希望通過教學模式的改革，培養(yǎng)一批能夠融會貫通醫(yī)學知識的優(yōu)秀人才，以便能在未來的實習或工作中迅速適應(yīng)角色的轉(zhuǎn)變。

一、內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)整合課程的建立與課程模式的選擇

我科經(jīng)過認真研討，結(jié)合我科擁有具備多年內(nèi)分泌科臨床經(jīng)驗的師資資源，決定首先在內(nèi)分泌與代謝系統(tǒng)模塊構(gòu)建基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學融合課程。其以人體的內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)為主線，將該部分涉及的基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學有關(guān)聯(lián)的知識有機地聯(lián)系起來，創(chuàng)新地重新設(shè)計排版，可以為廣大醫(yī)學生提供良好的專業(yè)學習環(huán)境構(gòu)架，激發(fā)學生們的學習興趣，提高其對臨床病例邏輯分析和處理的能力，加深對醫(yī)學知識的深入理解，建立獨特的臨床醫(yī)學思維，從而有效解決醫(yī)學教育中出現(xiàn)基礎(chǔ)醫(yī)學與臨床醫(yī)學脫軌的各種現(xiàn)實問題［2］。那么如何設(shè)計開展融合課程，以哪種教學方式為導(dǎo)向，就是亟待解決的問題。

傳統(tǒng)授課仍然是醫(yī)學和臨床教學中非常普遍采用的教學方法。盡管傳統(tǒng)的講授式教學有諸多好處，但眾多研究表明，講授法缺乏一定的批判性推理技能，而批判性推理技能是高等教育所必需的，尤其是在醫(yī)學等專業(yè)課程中。因此，跟隨教學改革的步伐出現(xiàn)了許多新的教學方法，像基于問題式的學習法（ProblemBasedLearning，PBL）、案例學習法（CaseBasedLearning，CBL）等。但目前采用PBL和CBL教學法的單獨實施都是有局限性的。因此，又在兩種教學模式的基礎(chǔ)上進行了擴展，提出了以案例與問題為導(dǎo)向的教學方法，即CPBL（CaseandProblemBasedLearning）教學模式［3］。這一教學法的核心在于通過真實病例的講解，將基礎(chǔ)知識與臨床實踐有機結(jié)合，在學習過程中，以學生為主體，教授在旁輔助；教學過程以討論為主，在討論中碰撞，尋找新的知識點，然后通過學生自主查閱文獻與資料，充實、豐富知識點，借此掌握與臨床相關(guān)的理論知識［4］。然而，CPBL更適合自主性強和性格外向的學生，很難使學習小組成員獲得相同的學習效果。因此，在PBL基礎(chǔ)上創(chuàng)新并逐漸興起的一種新型教學模式——小組合作式學習法（TeamBasedLearning，TBL）在很大程度上彌補了CPBL的不足［5］。TBL的特點是更注重團隊的管理，強化學生課前預(yù)習、課內(nèi)以團隊合作的形式解決問題并獲得及時反饋，即使學生人數(shù)較多，在教師指導(dǎo)下各小組仍能取得良好的學習效果［6］。

目前比較受歡迎的教學方式則是多種教學方法的聯(lián)合使用。因此，在綜合眾多院校課程改革基礎(chǔ)上，結(jié)合本校的實際情況，TBL結(jié)合CPBL教學，在我們學校中的應(yīng)用比單純CPBL更有優(yōu)勢。這種以“CPBL+TBL雙軌教學模式”為導(dǎo)向，構(gòu)建基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學融合課程模塊的探索與實踐的思路，遵循“以學生為中心，基礎(chǔ)技能培養(yǎng)融合臨床技能培養(yǎng)”的現(xiàn)代醫(yī)學教育理念，以器官系統(tǒng)為主線，通過對學科內(nèi)部梳理、學科間梳理、基礎(chǔ)與臨床聯(lián)合梳理，將醫(yī)學基礎(chǔ)課程與臨床課程進行橫向和縱向的優(yōu)化與整合，以期增強我院在醫(yī)學院校的核心競爭力，促進我院教學可持續(xù)發(fā)展。

二、內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)整合課程介紹

本課程主要整合了內(nèi)分泌系統(tǒng)的人體解剖學、組織學、生理學、生物化學、病理生理學、神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)以及藥理學的相關(guān)知識與內(nèi)容。其目的和任務(wù)是使學生通過本階段課程的系統(tǒng)學習，掌握人體內(nèi)幾種主要內(nèi)分泌腺的位置、解剖結(jié)構(gòu)、組織形態(tài)與功能，理解激素的代謝、調(diào)節(jié)與生理功能，以及激素類藥物的藥理作用與臨床常用藥物。此外，學生還需學會初步運用內(nèi)分泌知識論述或解釋與人類健康、疾病相關(guān)的內(nèi)分泌系統(tǒng)醫(yī)學實踐問題。通過理論授課，學生將進—步提升科學思維與觀察分析問題的能力，并訓練嚴謹、求實的科學態(tài)度和工作作風。

我們將內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)整合課程作為選修課程進行理論教學。我們的授課對象是2021級本科卓越班臨床醫(yī)學專業(yè)30人，均以自選課形式進行選拔；教學方法則是采用“CPBL結(jié)合TBL的雙軌教學模式”；考核形式為形成性考核。課程學習結(jié)束后，學生之間的互評、自評以及教師對學生整體過程表現(xiàn)的評價計入學業(yè)成績檔案。

三、內(nèi)分泌與代謝器官系統(tǒng)整合課程教學過程的實施及成效

帶教教師于課前建立長江雨課堂班級及QQ學習群，并組織學生入班入群。在課前，根據(jù)教學大綱安排通過長江雨課堂平臺發(fā)布本次授課的病例信息，比如以“糖尿病”病例為例，將該病例的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、相關(guān)的輔助檢查以及后續(xù)疾病的變化發(fā)布在長江雨課堂班級。每個臨床案例設(shè)置15個左右的問題，討論前將學生分為5組，每組6人，要求每組學生自行分工，利用課下時間通過教科書或者在圖書館查找相關(guān)書籍以及網(wǎng)絡(luò)等方式去查閱相關(guān)資料，小組間相互討論，找出每個案例涉及的關(guān)鍵詞，根據(jù)關(guān)鍵點初步分析、討論患病的假設(shè)，查閱本次案例涉及疾病的定義、疾病發(fā)生發(fā)展的過程以及病因病理機制，最終對該病例擬定診斷，制訂診療方案，并將討論結(jié)果制成PPT，課堂中則利用PPT進行匯報，使學生成為教學的主角。另外，值得強調(diào)的是，我們對每個病例設(shè)置的問題都涉及生理、病理、藥理、診斷學等他們近期學過的基礎(chǔ)知識，通過這些引導(dǎo)性的問題來訓練他們的臨床銜接能力。

在理論教學階段，以學生匯報為主，而帶教教師則作為本次課的主持，并推選出一人作為記錄員，記錄本節(jié)課程的主要內(nèi)容。學生將討論后的結(jié)果依此按照分組利用PPT進行匯報講解，每組20min左右，20min后小組間進行匯報結(jié)果的交流，交流結(jié)束后由帶教教師對每組匯報的情況進行點評。然后由帶教教師對每組學生查閱匯報的知識點進行串聯(lián)講解，再對沒有討論到的知識點進行補充擴展，使學生們對該病例的相關(guān)知識有更全面的了解。在每次課程結(jié)束后，每位同學需總結(jié)此次討論過程中存在的不足，并要求他們后續(xù)進行改善。小組間成員還需通過評價表對本組的成員在本次課程中的討論及表現(xiàn)進行組間的互評及打分，教師則對每組整體的討論匯報情況進行綜合評價和打分，最終計入考試檔案。我們選擇的考核方式不再執(zhí)著于筆試分數(shù)，重在培養(yǎng)他們將理論知識運用在臨床上的能力。

在整合課程結(jié)束后對學生進行問卷調(diào)查，了解學生對這種授課方式的滿意度。調(diào)查結(jié)果顯示，95%以上的同學是十分滿意的。學生認為這種授課方式形式新穎，緊密貼合臨床，能夠提高自律性、能動性以及團隊協(xié)作能力和溝通能力，愿意接受這種授課形式，并希望以后能繼續(xù)實施這種模式的教學。

整合課程在CPBL結(jié)合TBL的雙軌教學模式的實施過程中，使得組內(nèi)成員相互監(jiān)督，確保每個組內(nèi)成員都能夠參與其中，在大家的集中智慧下使思維發(fā)散、取長補短、觸類旁通，在組內(nèi)相互探討、互補提高［7］，在一次教學中就能讓學生們掌握更全面核心的知識。更欣慰的是，通過討論，有的同學還能提出獨特的意見和方案。

四、整合課程在實施過程中發(fā)現(xiàn)的問題及措施

我們此次整合課程的授課對象選擇的是臨床專業(yè)卓越班的學生，這些學生自制力好、自學能力強、理論知識掌握程度較好，在這種教學模式下能主動地將理論知識運用到臨床中去。但這樣的學生只是少數(shù)，我們教學改革的受眾群體應(yīng)該是大多數(shù)學生，后續(xù)還要逐步讓整合課程在大部分學生身上實施。當全面實施整合課程改革后，學生的學習節(jié)奏和自學能力存在差異是難免的。一些自學能力稍差的學生容易對整合課程教學模式產(chǎn)生一些抵觸和畏懼心理，容易表現(xiàn)出惰性、放棄等不良心理情緒［8］。為了解決這些問題，教師需要關(guān)注到這些學生并耐心引導(dǎo)，鼓勵學生積極參與課堂討論并提出自己的看法和問題。教師也需要真正做到將理論知識與實際問題相結(jié)合，以便更好地激發(fā)學生的學習興趣和動力。例如，在講解某種疾病的診斷方法時，可以引入一些真實的臨床案例，讓學生了解該疾病的診斷標準和實際操作流程。這樣不僅可以加深學生對知識點的理解，還可以提高他們的學習興趣和參與度。同時，教師還需要及時發(fā)現(xiàn)學生的進步和優(yōu)點，給予肯定和表揚，讓他們感受到自己的努力得到了認可和鼓勵。

整合課程的授課內(nèi)容涉及基礎(chǔ)知識和臨床知識，對授課教師要求較高，需要教師具備豐富的知識背景的同時，也應(yīng)具備一定的臨床經(jīng)驗和跨學科的教學能力。配備具有臨床背景的師資資源可以更好地促進整合課程的開展，如果擴大整合課程受眾學生，將導(dǎo)致我科具有臨床經(jīng)驗的師資資源與受眾學生不匹配，使課程難以開展。因此，后續(xù)將加強各學科間教師的交流協(xié)作，鼓勵教師積極參加醫(yī)院的掛職鍛煉，對教師進行相關(guān)學科的教學培訓，加強整合課程的師資隊伍建設(shè)。

器官系統(tǒng)整合課程的知識點銜接是授課的重點，如果不能將基礎(chǔ)知識與臨床知識充分融合，這讓授課效果大打折扣。但目前針對整合課程并沒有統(tǒng)一的配套教材，沒有相配套的教材是我們此次開展器官系統(tǒng)整合課程中遇到的突出問題。沒有教材的加持，學生很難從病例中挖掘出重點，他們需花費大量的時間查找大量教材及文獻，而最終真正需要的資料或呈現(xiàn)出的知識點可能很少，這會讓學生感到疲憊，不利于后續(xù)章節(jié)內(nèi)容的開展。臨床專業(yè)的學生課程多、時間緊，如果把時間浪費在搜集資料上，也會影響到其他課程的學習，最終得不償失。整合課程依然處在探索階段，各大院校在實施整合課程中選用的教材不一。面對這一困境，我科聯(lián)合相關(guān)學科教師進行多次探討，決定結(jié)合目前授課內(nèi)容編寫符合我校學生學情的配套教材，同時請各科室主任及領(lǐng)導(dǎo)審閱，確保教材內(nèi)容的質(zhì)量。

由于我們首次開展內(nèi)分泌器官系統(tǒng)整合課程，設(shè)置本課程的目的是讓學生更好地學習后續(xù)的臨床科目及實習，因此我們準備并不充足。此次整合課程并未設(shè)置對照組，納入學生數(shù)量也較少。目前，學生處在大二階段，只學習了醫(yī)學基礎(chǔ)知識，還未學習醫(yī)學臨床科目，且未參與實習，導(dǎo)致我們的實施效果還不能被驗證，需要在學生接觸臨床科目甚至是實習后繼續(xù)跟蹤調(diào)查才能得到結(jié)論。

結(jié)語

器官系統(tǒng)整合課程模式以器官、系統(tǒng)為框架，整合各學科知識，實現(xiàn)機能與形態(tài)、微觀與宏觀、正常與異常、基礎(chǔ)和臨床等多種知識的整合［9］。這種課程模式使各個學科相互融合，形成了一個緊密連接基礎(chǔ)知識與臨床知識、使其具有內(nèi)在聯(lián)系的整體優(yōu)化的課程體系［10］，再結(jié)合“CPBL+TBL雙軌教學模式”則更符合我校學生的學情特點。在病例及設(shè)置的問題中體現(xiàn)基礎(chǔ)知識和臨床知識，這對學生來說是新穎的，會激起他們強烈的好奇心，進而積極主動地去探究疾病，快速探索出設(shè)置問題的答案。在這個過程中，他們會調(diào)動自己的積極性主動地通過多種途徑去查閱資料。通過小組合作的方式，即使有個別同學并未對病例和提出的問題產(chǎn)生強烈的求知欲，也會在組內(nèi)成員的影響監(jiān)督下潛移默化地把知識牢記在腦海。器官系統(tǒng)整合課程的模式將更好地促進醫(yī)學生對專業(yè)知識的掌握，提高他們的臨床綜合思維能力、臨床實踐能力、自主學習能力和終身學習能力，最終能夠認清疾病本質(zhì)，增強臨床病例邏輯分析能力和處理臨床問題的能力?？傊@種模式要比傳統(tǒng)教學更有優(yōu)勢，更能適應(yīng)時代發(fā)展的需要。

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基金項目：新鄉(xiāng)醫(yī)學院三全學院教育教學改革研究與實踐項目（以“CPBL+TBL雙軌教學模式”為導(dǎo)向構(gòu)建基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學融合課程模塊的探索與實踐，項目編號：2021XJJG27）

作者簡介：張偉，女，漢族，河南周口人，研究生，碩士學位，助教，研究方向：內(nèi)分泌與代謝性疾病。