[摘 要] 牙體預(yù)備是指在理論指導(dǎo)下對(duì)牙體硬組織進(jìn)行精確并且不可逆轉(zhuǎn)的切割，是口腔修復(fù)臨床實(shí)踐中常見(jiàn)的關(guān)鍵步驟之一。牙體的精準(zhǔn)化預(yù)備，在固定義齒的修復(fù)中特別重要，預(yù)備體的質(zhì)量直接關(guān)系到修復(fù)體的質(zhì)量及其保存時(shí)間，對(duì)修復(fù)體的遠(yuǎn)期效果以及成功率具有重要意義。如今，隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，備牙方式也越來(lái)越先進(jìn)，預(yù)備的越來(lái)越精準(zhǔn)，從而使得牙體組織的保留率也有所提高。備牙的方式不同，牙體組織的存留率也不同。基于此，本文回顧相關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)不同備牙方式應(yīng)用于口腔固定修復(fù)進(jìn)行綜述，以期為臨床醫(yī)生進(jìn)行牙體預(yù)備提供參考和指導(dǎo)。

[關(guān)鍵詞] 牙體預(yù)備；固定義齒修復(fù)；精準(zhǔn)度；計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)（CAD）

[中圖分類(lèi)號(hào)] R783.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1004-4949（2024）17-0195-04

Research Progress of Precise Tooth Preparation Methods for Prosthodontics

LIU Ying-ying1， 2， XU Guo-qiang1， 2

[1.Department of Prosthodontics and Implantology， the First Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University（Affiliated Stomatological Hospital）， Urumqi 830054， Xinjiang， China； 2.Institute of Stomatology， Xinjiang Uygur Autonomous Region， Urumqi 830054， Xinjiang， China]

[Abstract] Tooth preparation refers to the accurate and irreversible cutting of tooth hard tissue under the guidance of theory， which is one of the key steps in the clinical practice of prosthodontics. The precise preparation of teeth is particularly important in the repair of fixed dentures. The quality of the preparation is directly related to the quality of the restoration and its preservation time， which is of great significance to the long-term effect and success rate of the restoration. Nowadays， with the development of digital technology， the way of tooth preparation is becoming more and more advanced， and the preparation is becoming more and more accurate， so that the retention rate of tooth tissue is also improved. The retention rate of tooth tissue is different in different ways of tooth preparation. Based on this， this article reviews the relevant literature and summarizes the application of different tooth preparation methods in oral fixed restoration， in order to provide reference and guidance for clinicians in tooth preparation.

[Key words] Tooth preparation； Fixed denture repair； Accuracy； Computer aided design （CAD）

固定義齒修復(fù)（fixed denture repair）是一種常見(jiàn)的牙齒修復(fù)方法，主要包括：冠（全冠、3/4冠、貼面冠）、橋（固定橋、懸臂橋、粘接橋）、種植體支持的固定修復(fù)，這些修復(fù)方式都需要粘結(jié)固位，修復(fù)體的成功率與粘結(jié)力有關(guān)。有關(guān)研究表明[1，2]，斷裂和脫粘結(jié)是貼面失敗的最常見(jiàn)的原因。臨床研究顯示[3]，當(dāng)牙本質(zhì)暴露大于50%時(shí)，貼面失敗率會(huì)大大增加，當(dāng)貼面與牙釉質(zhì)結(jié)合時(shí)（至少50%的結(jié)合面是牙釉質(zhì)），且修復(fù)體的終點(diǎn)線在牙釉質(zhì)上時(shí)，能取得較高的成功率，所以修復(fù)體的壽命與粘結(jié)面的牙釉質(zhì)的面積密切相關(guān)，所以微創(chuàng)及精準(zhǔn)預(yù)備至關(guān)重要。而近年來(lái)，隨著計(jì)算機(jī)技術(shù)的迅速發(fā)展，微創(chuàng)備牙已成為目前口腔修復(fù)學(xué)的主流，微創(chuàng)預(yù)備不僅可以保存更多的牙體組織，而且能獲得理想的修復(fù)效果，瓷層的厚度較薄反映了基牙比較完整，可以顯著提高牙齒的抗折能力；相反則代表磨除了較多的牙體組織，對(duì)應(yīng)牙齒的抗折能力降低，并且基牙的色澤也會(huì)發(fā)生改變[4]。本文通過(guò)對(duì)備牙方式的發(fā)展、導(dǎo)板在口腔固定修復(fù)中的運(yùn)用以及不同備牙方式對(duì)牙體組織保存率的影響進(jìn)行綜述，旨在為微創(chuàng)備牙在口腔固定修復(fù)領(lǐng)域的發(fā)展以及廣泛應(yīng)用提供理論依據(jù)。

1 不同備牙方式的發(fā)展

傳統(tǒng)的牙體預(yù)備是醫(yī)生采用自由手方式對(duì)目標(biāo)牙齒進(jìn)行切削，但是由于牙齒是曲面結(jié)構(gòu)，醫(yī)生的操作空間較小，存在視覺(jué)盲區(qū)，所以往往需要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行備牙，因此牙體預(yù)備的過(guò)程中存在精度低、容易損傷牙齦等口腔軟組織的情況。后技術(shù)革新，衍生出硅橡膠導(dǎo)板指導(dǎo)預(yù)備，以及采用定深車(chē)針制備出定深溝、定深孔用以指導(dǎo)備牙，這些方法比自由手預(yù)備牙齒精度更高[5]。但是由于在牙體預(yù)備過(guò)程中提供的硅橡膠以及定深車(chē)針只是一個(gè)參考標(biāo)準(zhǔn)，具有局限性，不能達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)備的目的，所以也為制作最終修復(fù)體造成技術(shù)上的困難。隨著科技的發(fā)展，各種數(shù)字化導(dǎo)板運(yùn)用于臨床中，由于目標(biāo)修復(fù)體空間（target restoration space， TRS）這一理論的提出[6]，參考TRS的數(shù)字化定深導(dǎo)板也由此產(chǎn)生并不斷應(yīng)用于臨床中，該技術(shù)根據(jù)患者牙齒的情況進(jìn)行設(shè)計(jì)制作出個(gè)性化診斷蠟型，牙體組織的預(yù)備量則根據(jù)診斷蠟型作為參考，從而達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)備的目的[7]。

2 導(dǎo)板在口腔固定修復(fù)中的運(yùn)用

早期預(yù)備牙體采用的簡(jiǎn)化技術(shù)由于沒(méi)有考慮到牙釉質(zhì)的磨損或喪失可能會(huì)導(dǎo)致更大的牙本質(zhì)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，所以有學(xué)者[8，9]倡導(dǎo)使用硅橡膠導(dǎo)板指導(dǎo)預(yù)備牙齒。相比于以往的對(duì)牙齒表面進(jìn)行深度切割的傳統(tǒng)備牙方式，該方法更為精準(zhǔn)，而且效率更高，減少了牙本質(zhì)暴露的風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而提高粘接、生物力學(xué)和美學(xué)的可預(yù)測(cè)性，但是硅橡膠是一種彈性材料，作為預(yù)備導(dǎo)板時(shí)，牙面可見(jiàn)范圍有限，精度有限。

隨著自動(dòng)化技術(shù)的發(fā)展，有研究[10，11]采用機(jī)器人預(yù)備牙齒。相比傳統(tǒng)的手工預(yù)備方法，使用機(jī)器人備牙可以減少人為誤差，并提高牙齒預(yù)備的質(zhì)量，具有更高的精確性和效率，但是實(shí)驗(yàn)是在模型上進(jìn)行的，未對(duì)其他因素進(jìn)行全面評(píng)估，如患者的舒適度、治療時(shí)間和成本效益等。

隨著數(shù)字化技術(shù)以及各種牙科軟件的發(fā)展，各種口腔數(shù)字化導(dǎo)板應(yīng)運(yùn)而生[12-15]。Lee H等[16]通過(guò)數(shù)字化技術(shù)對(duì)廣泛磨損的牙列設(shè)計(jì)了備牙導(dǎo)板并進(jìn)行3D打印，該技術(shù)使治療前對(duì)牙列進(jìn)行虛擬3D診斷分析成為可能，從而實(shí)現(xiàn)虛擬微創(chuàng)治療計(jì)劃。有學(xué)者[17]設(shè)計(jì)并制作了一種剛性約束牙預(yù)備導(dǎo)軌，研究表明采用3D打印的備牙導(dǎo)軌提高了上頜前牙唇側(cè)預(yù)備的精度，但是使用牙體預(yù)備導(dǎo)軌仍然存在自由操作的誤差，需要進(jìn)一步改進(jìn)牙體預(yù)備導(dǎo)板或研究自動(dòng)化牙體預(yù)備技術(shù)，以減少或避免自由手操作的不準(zhǔn)確性。為了減少自由手所帶來(lái)的誤差，有研究使用了First Fit system系統(tǒng)，通過(guò)數(shù)字化的方法進(jìn)行全面的口腔分析和治療計(jì)劃，通過(guò)特殊的手持設(shè)備，根據(jù)數(shù)字化的方案對(duì)牙齒進(jìn)行預(yù)處理[18]，這種研究方法減少了人為因素的影響。其次，數(shù)字化的預(yù)處理可以提高修復(fù)的精確度和質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了更加微創(chuàng)的牙齒預(yù)備，并且還可以使患者在治療開(kāi)始之前選擇自己喜歡的設(shè)計(jì)方案，提高了患者的參與度。一些使用3D打印導(dǎo)板指導(dǎo)牙體預(yù)備的相關(guān)研究[19，20]顯示其臨床應(yīng)用效果較好，減少了對(duì)牙齒的損傷，提高治療的可預(yù)測(cè)性和成功率。

相關(guān)學(xué)者[21，22]設(shè)計(jì)并改進(jìn)了數(shù)字化定深孔

導(dǎo)板，運(yùn)用TRS理論的原理，在計(jì)算機(jī)上設(shè)計(jì)虛擬的預(yù)備體用于指導(dǎo)實(shí)際臨床的預(yù)備操作，把牙體預(yù)備的操作轉(zhuǎn)移到計(jì)算機(jī)軟件中，完成數(shù)字化定深孔導(dǎo)板的設(shè)計(jì)，并打印實(shí)體導(dǎo)板以指導(dǎo)醫(yī)師在實(shí)際備牙中的操作。數(shù)字化定深孔導(dǎo)板是在收集了患者的牙列、頜面部等信息之后在計(jì)算機(jī)軟件中進(jìn)行設(shè)計(jì)的，對(duì)患者的牙齒進(jìn)行模擬切削，并進(jìn)行修復(fù)體的數(shù)字化設(shè)計(jì)以及制作，技師可以直接將預(yù)備導(dǎo)板以及最終修復(fù)體同時(shí)制作出來(lái)，患者可以在牙齒預(yù)備完成之后直接佩戴最終個(gè)性化修復(fù)體，大大提升了口腔固定修復(fù)的效率及效果。2023年該學(xué)者團(tuán)隊(duì)[7]提出了一種種植與牙體預(yù)備技術(shù)同期完成的數(shù)字化流程，將數(shù)字化定深孔導(dǎo)板與種植導(dǎo)板合成一個(gè)導(dǎo)板，同期完成種植術(shù)與精準(zhǔn)牙體預(yù)備，實(shí)驗(yàn)證明該導(dǎo)板保證了種植體植入的精度以及牙體預(yù)備量的精準(zhǔn)度，該技術(shù)不僅最大程度減少了醫(yī)生的臨床操作時(shí)間，還減少了患者就診次數(shù)，減輕了其經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3 不同備牙方式對(duì)牙體組織保存率的影響

3.1 傳統(tǒng)方式 研究表明[5]，自由手、定深車(chē)針、硅橡膠導(dǎo)板等傳統(tǒng)技術(shù)預(yù)備牙齒時(shí)，自由手預(yù)備會(huì)導(dǎo)致唇面預(yù)備不足和切端預(yù)備過(guò)度，而在其它方式輔助下唇面和切端的預(yù)備量是準(zhǔn)確和一致的，并且保留的牙釉質(zhì)面積較大。研究證實(shí)[17，23]，相對(duì)于傳統(tǒng)定深車(chē)針?lè)椒ǎ?D打印導(dǎo)板指導(dǎo)貼面牙體預(yù)備精度更高。因此，在牙齒預(yù)備過(guò)程中使用輔助手段將有助于減少修復(fù)體在美學(xué)、生物和技術(shù)上的潛在失敗風(fēng)險(xiǎn)。以上結(jié)果可以為臨床實(shí)踐中的牙齒預(yù)備提供參考，選擇合適的預(yù)備技術(shù)，以減少牙本質(zhì)的暴露，提高修復(fù)體的耐久性和成功率。

3.2 自動(dòng)化機(jī)器人牙體預(yù)備系統(tǒng) Otani T等[11]通過(guò)實(shí)驗(yàn)評(píng)估了自動(dòng)機(jī)器人牙齒預(yù)備系統(tǒng)的準(zhǔn)確性和精確性，研究表明對(duì)于每個(gè)獨(dú)立的牙面，機(jī)器人備牙系統(tǒng)在終點(diǎn)線的精度顯著優(yōu)于傳統(tǒng)自由手備牙。使用機(jī)器人牙齒預(yù)備系統(tǒng)的另一個(gè)優(yōu)勢(shì)是可以在術(shù)前制作最終或臨時(shí)修復(fù)體，節(jié)省就診次數(shù)，通過(guò)制作合適的臨時(shí)貼面促進(jìn)牙齦健康。因此，這種新型的自動(dòng)化機(jī)器人牙齒預(yù)備可能是有益的。

3.3 數(shù)字化備牙導(dǎo)板 以TRS理論[6]作為指導(dǎo)，設(shè)計(jì)3D打印牙體預(yù)備導(dǎo)板并打印出來(lái)用于輔助牙體預(yù)備，在整個(gè)牙體預(yù)備過(guò)程中實(shí)現(xiàn)了可視化、精準(zhǔn)量化，大大提升了備牙質(zhì)量。3D打印備牙導(dǎo)板不僅在測(cè)量過(guò)程中提供了更好的視覺(jué)，保證了牙體預(yù)備的精準(zhǔn)性，通過(guò)隨訪發(fā)現(xiàn)患者對(duì)于修復(fù)后的效果表示滿意[18，22]，該技術(shù)還可以在數(shù)字化備牙導(dǎo)板指導(dǎo)下進(jìn)行預(yù)備體的分區(qū)酸蝕、修復(fù)體的分區(qū)粘結(jié)[24]。硅橡膠預(yù)備導(dǎo)板可將預(yù)備偏差控制在0.1 mm，而3D打印牙體預(yù)備導(dǎo)板則可將預(yù)備總偏差控制在0.05 mm[25]。因此，在牙體預(yù)備上數(shù)字化定深導(dǎo)板能保留較多的牙體組織，達(dá)到精準(zhǔn)預(yù)備的目的，從而保證更穩(wěn)定的抗力形和固位形，增加修復(fù)體的成功率以及使用壽命。

4 總結(jié)

由于三維打印導(dǎo)板的數(shù)字化引導(dǎo)技術(shù)應(yīng)用的普及使得牙體預(yù)備的精準(zhǔn)度得到了很大程度的提高。隨著數(shù)字化技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)修復(fù)的理念已經(jīng)漸漸反映在臨床操作中，新的牙體預(yù)備方法，如機(jī)器人牙體預(yù)備、數(shù)字化設(shè)計(jì)的牙體預(yù)備導(dǎo)板等，可以更好地控制牙體預(yù)備過(guò)程中的牙體損失量。數(shù)字化定量引導(dǎo)技術(shù)因?yàn)橐龑?dǎo)環(huán)以及止動(dòng)環(huán)的存在，限制了車(chē)針的移動(dòng)，所以具有更好的精確性和穩(wěn)定性，同時(shí)降低了醫(yī)生的操作難度以及經(jīng)驗(yàn)要求。希望隨著備牙技術(shù)的不斷進(jìn)步，修復(fù)醫(yī)生精進(jìn)備牙技術(shù)，通過(guò)使用備牙導(dǎo)板精確預(yù)備牙齒，在充分預(yù)留修復(fù)體空間、保證美學(xué)效果的前提下，最大可能的保留牙體組織；未來(lái)，研究者們還需要研究更先進(jìn)的備牙技術(shù)，實(shí)現(xiàn)全程數(shù)字化精準(zhǔn)備牙，最大程度地保留牙釉質(zhì)面積，進(jìn)行數(shù)字化的美學(xué)設(shè)計(jì)以及修復(fù)體加工，提高臨床效率和修復(fù)體的精度，同時(shí)也提高患者的滿意度。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Mihali SG，Lolos D，Popa G，et al.Retrospective Long-Term Clinical Outcome of Feldspathic Ceramic Veneers[J]. Materials （Basel），2022，15（6）：2150.

[2]Demirekin ZB，Turkaslan S.Laminate veneer ceramics in aesthetic rehabilitation of teeth with fluorosis：a 10-year follow-up study[J].BMC Oral Health，2022，22（1）：42.

[3]Rinke S，Bettenh？user-Hartung L，Leha A，et al.Retrospective evaluation of extended glass-ceramic ceramic laminate veneers after a mean observational period of 10 years[J].J Esthet Restor Dent，2020，32（5）：487-495.

[4]周明德，蒙萌，劉志華，等.基牙預(yù)備量、基牙顏色與水門(mén)汀顏色對(duì)數(shù)字化加工的前牙單層玻璃陶瓷全冠修復(fù)體顏色影響的實(shí)驗(yàn)研究[J].口腔生物醫(yī)學(xué)，2023，14（2）：113-118.

[5]Aminian A， Brunton PA.A comparison of the depths produced using three different tooth preparation techniques[J].J Prosthet Dent，2003，89（1）：19-22.

[6]Yu H，Zhao Y，Li J，et al.Minimal invasive microscopic tooth preparation in esthetic restoration：a specialist consensus[J]. Int J Oral Sci，2019，11（3）：31.

[7]胡楠，劉春煦，高靜，等.一種三維打印導(dǎo)板引導(dǎo)的同期種植與牙體預(yù)備技術(shù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2023，41（4）：483-490.

[8]Magne P，Belser UC.Novel porcelain laminate preparation approach driven by a diagnostic mock-up[J].J Esthet Restor Dent，2004，16（1）：7-18.

[9]董樹(shù)君，周延民，王林，等.三段式硅橡膠導(dǎo)板在前牙區(qū)美學(xué)修復(fù)中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代口腔醫(yī)學(xué)雜志，2014，28（1）：11-14.

[10]Yuan F，Zheng J，Sun Y，et al.Regulation and Measurement of the Heat Generated by Automatic Tooth Preparation in a Confined Space[J].Photomed Laser Surg，2017，35（6）：332-337.

[11]Otani T，Raigrodski AJ，Mancl L，et al.In vitro evaluation of accuracy and precision of automated robotic tooth preparation system for porcelain laminate veneers[J].J Prosthet Dent，2015，114（2）：229-235.

[12]Pessoa R，Siqueira R，Li J，et al.The Impact of Surgical Guide Fixation and Implant Location on Accuracy of Static Computer-Assisted Implant Surgery[J].J Prosthodont，2022，31（2）：155-164.

[13]Garcia-Hammaker S，George FM.Use of a surgical template for minimally invasive second-stage surgery：A dental technique[J].J Prosthet Dent，2019，121（1）：37-40.

[14]Gao J，Li J，Liu C，et al.A stereolithographic template for computer-assisted teeth preparation in dental esthetic ceramic veneer treatment[J].J Esthet Restor Dent，2020，32（8）：763-769.

[15]Ackerman S，Aguilera FC，Buie JM，et al.Accuracy of 3-dimensional-printed Endodontic Surgical Guide：A Human Cadaver Study[J].J Endod，2019，45（5）：615-618.

[16]Lee H，F(xiàn)ehmer V，Kwon KR，et al.Virtual diagnostics and guided tooth preparation for the minimally invasive rehabilitation of a patient with extensive tooth wear：A validation of a digital workflow[J].J Prosthet Dent，2020，123（1）：20-26.

[17]Li ZY，Bai HF，Zhao YJ， et al.3D Evaluation of Accuracy of Tooth Preparation for Laminate Veneers Assisted by Rigid Constraint Guides Printed by Selective Laser Melting[J]. Chin J Dent Res，2020，23（3）：183-189.

[18]Silva BPD，Stanley K，Gardee J.Laminate veneers： Preplanning and treatment using digital guided tooth preparation[J].J Esthet Restor Dent，2020，32（2）：150-160.

[19]Sartori N，Ghishan T，O’Neill E，et al.Digitally designed and additively manufactured tooth reduction guides for porcelain laminate veneer preparations： A clinical report[J].J Prosthet Dent，2024，131（5）：768-773.

[20]Luo T，Li J，Xie C，et al.Accuracy of three digital waxingguided trial restoration protocols for controlling the depths of tooth preparation for ceramic veneers[J].J Prosthet Dent，2024，131（1）：56-63.

[21]劉春煦，高靜，趙雨薇，等.一種3D打印定深孔導(dǎo)板引導(dǎo)的精準(zhǔn)牙體預(yù)備技術(shù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2020，38（3）：354-359.

[22]賈璐銘，高靜，于海洋.3D打印備牙導(dǎo)板在貼面修復(fù)中的臨床效果觀察[C]//中華口腔醫(yī)學(xué)會(huì)口腔修復(fù)學(xué)專(zhuān)業(yè)委員會(huì).第十一次全國(guó)口腔修復(fù)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文匯編.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院修復(fù)科，2017：2.

[23]陳亮，張心怡，邢楨權(quán)，等.數(shù)字化牙體預(yù)備引導(dǎo)技術(shù)的精度研究[J].口腔醫(yī)學(xué)研究，2023，39（5）：450-454.

[24]賀錦秀，高靜，劉春煦，等.一種序列3D打印導(dǎo)板引導(dǎo)的瓷貼面分區(qū)粘接技術(shù)[J].華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2022，40（3）：365-369.

[25]Gao J，He J，F(xiàn)an L，et al.Accuracy of Reduction Depths of Tooth Preparation for Porcelain Laminate Veneers Assisted by Different Tooth Preparation Guides：An In Vitro Study[J].J Prosthodont，2022，31（7）：593-600.

收稿日期：2024-6-24 編輯：張孟麗