趙瑞華 王健 楊穎 劉躍勝

【摘要】 目的 研究探討老年慢性疾病健康管理中實施家庭醫(yī)生簽約服務的效果。方法 100例老年慢性疾病患者， 均實施家庭醫(yī)生簽約服務模式管理， 比較實施前后患者的健康知識掌握度評分、服藥依從性、血壓指標、血糖指標。結果 實施后， 患者的健康知識掌握度評分（86.47±11.69）分、治療總依從率96%均高于實施前的（74.58±9.53）分、83%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實施前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 在社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中實施家庭醫(yī)生簽約服務， 可有效提高患者的疾病認知度和服藥依從性， 控制其血壓、血糖水平。

【關鍵詞】 慢性疾病;健康管理;家庭醫(yī)生簽約服務

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.05.110

慢性疾病在我國的發(fā)病人數(shù)龐大， 對我國居民的生命健康造成嚴重的影響， 為做好慢性疾病患者（尤其是老年患者）的健康管理工作， 近年來， 家庭簽約醫(yī)生服務模式逐漸被推廣至社區(qū)健康管理中， 本研究旨在探討實施家庭醫(yī)生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果， 針對100例老年慢性疾病患者開展研究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2017年1月～2018年6月于本市社區(qū)衛(wèi)生服務中心登記建檔的100例老年慢性疾病患者作為研究對象， 年齡60～83歲， 平均年齡（71.09±8.51）歲;男53例， 女47例?；颊呔鶎ρ芯恐橥?。

1. 2 方法 對患者實施家庭醫(yī)生簽約服務模式管理， 與社區(qū)衛(wèi)生服務中心的服務團隊簽約， 簽訂《家庭醫(yī)生服務協(xié)議》， 制定健康管理計劃， 1次/周， 對患者血壓、血糖進行測量， 做好其血壓和血糖的監(jiān)測工作;每個月1次進行上門隨訪， 了解患者的用藥情況， 對其用藥方面存在的錯誤認知予以糾正， 向患者及其家屬強調(diào)堅持按醫(yī)囑服藥的重要性， 并對可能出現(xiàn)的藥物不良反應予以提前告知， 提出合理建議和幫助;每3個月在社區(qū)內(nèi)開展1次慢性疾病健康知識講座， 通知社區(qū)內(nèi)慢性疾病患者準時參與。

1. 3 觀察指標及判定標準 比較實施前后患者的健康知識掌握度評分（評估工具為自制的健康知識調(diào)查問卷， 總分0～100分， 患者得分越高， 其對健康知識的掌握度越好）、服藥依從性（根據(jù)患者入組后3個月內(nèi)服藥情況進行評估， 堅持按照醫(yī)囑服藥即完全依從;堅持服藥但未嚴格按醫(yī)囑服藥即部分依從;未能堅持服藥即不依從?？傄缽穆?完全依從率+部分依從率）、血壓指標（包括收縮壓、舒張壓）、血糖指標（包括空腹血糖、餐后2 h血糖）。

1. 4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù) ± 標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗;計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

實施后， 患者的健康知識掌握度評分、治療總依從率均高于實施前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1， 表2。實施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實施前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。

3 討論

慢性疾病主要是指除傳染病以外的慢性疾病， 其發(fā)病人群以老年人為主， 病程漫長， 病情遷延不愈， 主要有糖尿病、高血壓、冠心病等， 對人體內(nèi)心臟、腎臟等重要臟器的損害較嚴重[1-4]。近年來， 隨著老齡化趨勢的加劇， 我國慢性疾病的發(fā)病率出現(xiàn)增高， 其導致死亡的人數(shù)在全國總死亡人數(shù)中占比約為86.6%， 嚴重威脅到居民的生命健康[5， 6]。

由于慢性疾病的病程漫長， 多歸屬于社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行統(tǒng)一管理， 而做好社區(qū)慢性疾病患者的健康管理關系到慢性疾病的病情控制。家庭醫(yī)生簽約服務模式是一種新型的社區(qū)衛(wèi)生服務管理模式， 主要是由社區(qū)慢性疾病患者與社區(qū)衛(wèi)生服務中心簽訂《家庭醫(yī)生服務協(xié)議》， 由社區(qū)衛(wèi)生服務中心的醫(yī)生定期對患者進行隨訪， 對其開展健康宣教工作， 可有效加強醫(yī)患間的溝通， 增強患者對疾病知識的了解， 還可有效督促患者堅持按醫(yī)囑服藥， 提高其治療依從性， 使其血壓、血糖控制在穩(wěn)定范圍內(nèi)[7-10]。

本研究發(fā)現(xiàn)， 實施后， 患者的健康知識掌握度評分（86.47±11.69）分、治療總依從率96%均高于實施前的（74.58±9.53）分、83%， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。實施后， 患者收縮壓、舒張壓、空腹血糖、餐后2 h血糖均低于實施前， 差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。充分說明家庭醫(yī)生簽約服務模式應用于社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中切實可行， 可有效起到提高健康認知、提高服藥依從性、加強血壓及血糖控制效果等作用。

綜上所述， 在社區(qū)老年慢性疾病患者健康管理中實施家庭醫(yī)生簽約服務， 可有效提高患者的疾病認知度和服藥依從性， 控制其血壓、血糖水平。

參考文獻

[1] 蘆煒， 張宜民， 梁鴻， 等. 基于需方的家庭醫(yī)生簽約服務實施效果評價——以慢性病為重點. 中國衛(wèi)生政策研究， 2016， 9（8）：23-30.

[2] 丁雪梅， 曾運紅， 麥合權， 等. 家庭醫(yī)生簽約模式下社區(qū)老年慢性病患者生活質(zhì)量的調(diào)查分析. 廣東醫(yī)學院學報， 2015， 33（4）：502， 封3.

[3] 郭之瑜， 張李萍. 基于家庭醫(yī)生簽約制度下社區(qū)老年患者抑郁情緒的調(diào)查研究. 中國衛(wèi)生標準管理， 2017， 8（24）：18-23.

[4] 韓焱， 杜雪平， 董建琴， 等. 家庭醫(yī)生式服務簽約老年人的社區(qū)衛(wèi)生服務需求調(diào)查. 中國全科醫(yī)學， 2017， 20（31）：3929-3932.

[5] 張麗， 霍敏俐， 謝延， 等. 家庭醫(yī)生在社區(qū)老年人慢性病防治中的效果分析. 中國慢性病預防與控制， 2015， 23（2）：159-160.

[6] 鄧莉， 張平華. 家庭醫(yī)生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果評價. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生， 2016， 32（15）：2400-2401.

[7] 林培森， 楊衍銘， 陳冬日. 家庭醫(yī)生式服務在老年人慢性病健康管理中的應用效果評價. 慢性病學雜志， 2017（1）：2-4.

[8] 劉秀革. 家庭醫(yī)生簽約服務在老年慢性疾病健康管理中的應用效果. 中國衛(wèi)生標準管理， 2018， 9（2）：62-64.

[9] 莫海韻， 陳少華， 羅志榮， 等. 廣州市社區(qū)家庭醫(yī)生服務干預在社區(qū)慢性病管理應用效果評價. 實用預防醫(yī)學， 2017， 24（4）：468-471.

[10] 荊媛， 景琳， 丁富軍. 家庭醫(yī)生團隊簽約服務對慢性病健康管理的效果評價. 中國初級衛(wèi)生保健， 2013， 27（11）：70-71.

[收稿日期：2018-10-09]