【摘要】 目的：探究髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床效果。方法：選取2022年4月—2023年4月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的78例脛骨骨折患者實(shí)施前瞻性研究，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組（n=39）、對(duì)照組（n=39）。對(duì)照組實(shí)施髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，研究組實(shí)施髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療。比較兩組臨床療效與復(fù)位不良發(fā)生率、臨床指標(biāo)、疼痛程度[視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）]、膝關(guān)節(jié)功能[美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分（HSS）]、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：與對(duì)照組比較，研究組臨床療效與優(yōu)良率均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組復(fù)位不良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。與對(duì)照組比較，研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后二次移位率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組VAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)點(diǎn)=1 508.891，F(xiàn)組間=18.349，F(xiàn)交互=7.257，P<0.05）；與入院時(shí)比較，出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組HSS的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)點(diǎn)=1 139.491，F(xiàn)組間=10.657，F(xiàn)交互=23.180，P<0.05）；與出院時(shí)比較，術(shù)后3、6個(gè)月兩組HSS均升高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。與對(duì)照組（38.46%）相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率（15.38%）更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折有較好臨床效果，可有效緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

【關(guān)鍵詞】 脛骨骨折 髓內(nèi)釘內(nèi)固定 髕旁入路 髕下入路

Clinical Study of Internal Fixation with Intramedullary Nail via Parapatellar Approach in the Treatment of Tibial Fracture/XU Jing， YU Wei， ZHENG Jing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 025-029

[Abstract] Objective： To explore the clinical effect of internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach in the treatment of tibial fracture. Method： A total of 78 patients with tibial fracture admitted to the First People's Hospital of Fuzhou from April 2022 to April 2023 were selected for a prospective study， and were divided into study group （n=39） and control group （n=39） according to random number table method. The control group was treated with internal fixation with intramedullary nail via infrapatellar approach， and the study group was treated with internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach. The clinical efficacy， incidence of poor reduction， clinical indexes， pain degree [visual analogue scale （VAS）]， knee function [American hospital for special surgery knee score （HSS）] and complication rate were compared between the two groups. Result： Compared with the control group， the clinical efficacy and excellent and good rate of the study group were better， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the poor reduction rate between two groups （P>0.05）. Compared with the control group， the operation time， fracture healing time and hospital stay of the study group were shorter， the intraoperative bleeding volume was less， and the postoperative secondary displacement rate was lower， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in time point effect， inter-group effect and interaction effect of VAS scores between the two groups （Ftime point=1，508.891，

Finter-group=18.349， Finteraction=7.257， P<0.05）. Compared with admission， VAS scores of both groups were lower at discharge and 3 months after surgery， and those in the study group were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were significant differences in time point effect， inter-group effect and interaction effect of HSS between the two groups （Ftime point=1，139.491， Finter-group=10.657， Finteraction=23.180， P<0.05）. Compared with discharge， HSS in both groups were increased 3 and 6 months after surgery， and those in the study group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Compared with the control group， the complication rate of the study group was lower （38.46% vs 15.38%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Internal fixation with intramedullary nail via parapatellar approach has a good clinical effect in the treatment of tibial fracture， which can effectively relieve pain， improve knee joint function， reduce the incidence of complications and promote patient recovery.

[Key words] Tibial fracture Internal fixation with intramedullary nail Parapatellar approach Infrapatellar approach

First-author's address： Department of Orthopedics， the First People's Hospital of Fuzhou， Fuzhou 344000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.006

脛骨骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，由于其特殊的解剖結(jié)構(gòu)和力學(xué)特點(diǎn)，治療難度較大[1]。髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定是一種用于治療脛骨骨折的手術(shù)方式，這種手術(shù)入路具有創(chuàng)傷小、強(qiáng)度高、血供破壞少等諸多優(yōu)勢(shì)，在脛骨骨折的治療中應(yīng)用廣泛[2]。然而，一些研究表明，該手術(shù)入路可能造成骨折斷端移位加重，影響骨折復(fù)位，部分患者甚至出現(xiàn)成角畸形及慢性膝前疼痛[3-4]。髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定作為一種新型的治療方法，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、感染率低等優(yōu)點(diǎn)，逐漸被廣泛應(yīng)用于脛骨骨折的治療[5]。因此本研究通過(guò)選取2022年4月—2023年4月?lián)嶂菔械谝蝗嗣襻t(yī)院收治的78例脛骨骨折患者實(shí)施前瞻性研究，旨在探究髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的臨床效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022年4月—2023年4月本院收治的78例脛骨骨折患者實(shí)施前瞻性研究。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)影像學(xué)與臨床病史等確診為脛骨骨折，且行擇期髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療；②年齡不低于18歲；③軟組織損傷（Gustilo分型）為Ⅰ、Ⅱ型。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折累及關(guān)節(jié)面；②存在重要臟器功能不全；③病理性骨折；④既往存在慢性膝前痛；⑤存在下肢神經(jīng)損傷或血管損傷；⑥存在凝血功能障礙或血液系統(tǒng)疾病；⑦合并下肢其他部位骨折；⑧存在精神系統(tǒng)疾病史；⑨合并膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)感染等。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組（n=39）、對(duì)照組（n=39），本方案獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批?；颊吲c家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組采用髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)：患者仰臥，極度屈曲膝關(guān)節(jié)，在髕骨下緣至脛骨結(jié)節(jié)處切5 cm縱行口，切開(kāi)顯露脛骨最高點(diǎn)，插入向?qū)п槪_保開(kāi)口錐與髓腔軸線平行，擴(kuò)髓后插入骨折復(fù)位器，測(cè)量髓腔長(zhǎng)度并插入髓內(nèi)釘，最后逐層縫合切口。

研究組采用髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定手術(shù)：麻醉后，患者仰臥，患肢大腿綁氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾；膝下墊物使關(guān)節(jié)屈曲約30°，脛骨與地面平行；C臂機(jī)下確定入釘點(diǎn)與脛骨結(jié)節(jié)位置，標(biāo)記導(dǎo)針；根據(jù)髕骨內(nèi)外側(cè)松弛和入釘點(diǎn)難度定切口位置，推擠髕骨評(píng)估距離，決定內(nèi)外側(cè)切口；切口距髕骨緣0.5 cm，與髕骨上下緣齊平，其余操作同上。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

（1）療效與復(fù)位不良。于術(shù)后6個(gè)月對(duì)患者療效與復(fù)位不良情況進(jìn)行評(píng)估，優(yōu)：雙下肢等長(zhǎng)，膝關(guān)節(jié)屈曲差小于20°，踝關(guān)節(jié)伸屈差小于10°，影像顯示解剖復(fù)位良好或成角小于5°；良：患肢短縮小于1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲差小于21°～30°，踝關(guān)節(jié)伸屈差小于10°～12°；中：患肢短縮小于1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲差小于31°～35°，踝關(guān)節(jié)伸屈差小于13°～15°。差：患肢短縮大于1 cm，膝關(guān)節(jié)屈曲差超過(guò)35°，踝關(guān)節(jié)伸屈差大于15°，影像顯示患肢成角大于10°。X線顯示對(duì)位不到1/2，即為復(fù)位不良。（2）臨床指標(biāo)。記錄并比較兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)后二次移位情況。（3）疼痛。于入院時(shí)、出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，總分為0～10分，分值越低，表明疼痛越輕[6]。（4）膝關(guān)節(jié)功能。于出院時(shí)及術(shù)后3、6個(gè)月采用美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)（hospital for special surgery knee score，HSS）評(píng)估患者的膝關(guān)節(jié)，包括疼痛、功能、活動(dòng)度、肌力、屈曲畸形等，滿分為100分，分?jǐn)?shù)越高膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。（5）并發(fā)癥。記錄并比較兩組術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行字2檢驗(yàn)，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)；正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為（x±s），組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)比較用重復(fù)測(cè)量方差分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2 兩組臨床療效與復(fù)位不良比較

與對(duì)照組相比，研究組臨床療效與優(yōu)良率均更優(yōu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組復(fù)位不良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

與對(duì)照組相比，研究組手術(shù)時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、住院時(shí)間均更短，術(shù)中出血量更少，術(shù)后二次移位率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組疼痛程度（VAS評(píng)分）比較

兩組VAS評(píng)分的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)點(diǎn)=1 508.891，F(xiàn)組間=18.349，F(xiàn)交互=7.257，P<0.05）；入院時(shí)兩組VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與入院時(shí)比較，出院時(shí)、術(shù)后3個(gè)月兩組VAS評(píng)分均降低，且研究組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分（HSS）比較

兩組HSS的時(shí)點(diǎn)效應(yīng)、組間效應(yīng)、交互效應(yīng)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F時(shí)點(diǎn)=1 139.491，

F組間=10.657，F(xiàn)交互=23.180，P<0.05）；出院時(shí)兩組HSS比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與出院時(shí)比較，術(shù)后3、6個(gè)月兩組HSS均升高，且研究組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組相比，研究組并發(fā)癥發(fā)生率更低（38.46% vs 15.38%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.278，P=0.022），見(jiàn)表6。

3 討論

脛骨骨折是指脛骨部位的骨折，常伴隨著小腿腫脹、疼痛，以及畸形和活動(dòng)障礙等癥狀[8]，通常是由于直接或間接暴力所致，如重物打擊、踢傷、撞擊傷或車輪碾軋傷等直接暴力，或由高處墜下、旋轉(zhuǎn)暴力扭傷或滑倒等間接暴力，此外，應(yīng)力損傷也是脛骨骨折的常見(jiàn)原因[9-11]。在脛骨骨折的治療中，髕旁和髕下入路髓內(nèi)釘?shù)膽?yīng)用較為廣泛[12]，這兩種手術(shù)方法均具有較好的臨床效果和較高的安全性。

本研究中，通過(guò)對(duì)對(duì)照組實(shí)施髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，研究組實(shí)施髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療進(jìn)行對(duì)比觀察，結(jié)果顯示研究組臨床療效及臨床指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組，提示髕旁入路髓內(nèi)釘效果明顯優(yōu)于髕下入路髓內(nèi)釘。這是由于髕旁入路手術(shù)切口較小，術(shù)后瘢痕也較小，同時(shí)能有效減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛的發(fā)生，相比之下，髕下入路手術(shù)切口較大，術(shù)后瘢痕和疼痛感更明顯。髕旁入路操作相對(duì)簡(jiǎn)便，手術(shù)時(shí)間較短，這有助于減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和術(shù)后并發(fā)癥，而髕下入路操作更復(fù)雜，手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)。髕旁入路能更好地暴露脛骨結(jié)節(jié)和脛骨平臺(tái)，復(fù)位效果更佳，同時(shí)能更好地維持骨折的穩(wěn)定性[13]，而髕下入路對(duì)膝關(guān)節(jié)后方結(jié)構(gòu)造成干擾，影響復(fù)位效果和穩(wěn)定性[14]。從遠(yuǎn)期角度來(lái)看，髕旁入路能有效避免術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的改變，降低術(shù)后膝關(guān)節(jié)僵硬、疼痛的風(fēng)險(xiǎn)。髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定是通過(guò)在膝關(guān)節(jié)外側(cè)切開(kāi)一個(gè)小口，然后進(jìn)入脛骨骨折部位進(jìn)行手術(shù)操作，而髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定是通過(guò)在膝關(guān)節(jié)下方切開(kāi)一個(gè)較長(zhǎng)的切口，然后進(jìn)入脛骨骨折部位進(jìn)行手術(shù)操作，由于切口長(zhǎng)度和手術(shù)操作的難度不同，因此髕旁入路相較于髕下入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定在手術(shù)時(shí)間上更短，術(shù)中出血量上更少。相比于髕下入路，髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定在手術(shù)過(guò)程中對(duì)軟組織的損傷較小，一為髕旁入路手術(shù)切口位置遠(yuǎn)離髕骨，可以避開(kāi)髕韌帶和髕腱，減少了對(duì)這些結(jié)構(gòu)和髕骨周圍軟組織的創(chuàng)傷[15-18]；二為髕旁入路可以直接到達(dá)脛骨結(jié)節(jié)上方，避開(kāi)髕下脂肪墊等結(jié)構(gòu)，使得手術(shù)操作更為方便，減少了對(duì)周圍組織的損傷。由于手術(shù)過(guò)程中不需要切開(kāi)髕腱，因此可以減少術(shù)后感染、骨髓炎等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，有利于患者的康復(fù)。此外，由于手術(shù)創(chuàng)傷小，患者術(shù)后恢復(fù)更快，可以更早地進(jìn)行功能鍛煉，從而加速膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，提高骨折愈合效果[19]。脛骨骨折的經(jīng)典入路是髕下正中或髕下旁入路，適用于中段骨折，但在更近端的骨折中，術(shù)后外翻或合并畸形經(jīng)常發(fā)生。而髕旁入路通過(guò)內(nèi)側(cè)髕旁切口，使釘?shù)牟迦敕较蛏晕膬?nèi)側(cè)到外側(cè)，從而避免在矢狀面上對(duì)膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的干擾[20-21]。因此，髕旁入路可以更好地控制骨折復(fù)位，減少術(shù)后畸形的發(fā)生。傳統(tǒng)的髕下入路手術(shù)時(shí)需仰臥高屈膝體位，該體位存在術(shù)中透視脛骨近端正位困難、骨折復(fù)位容易丟失、透視時(shí)間長(zhǎng)等缺點(diǎn)。而髕旁入路可以使釘子平行于脛骨的縱軸插入，從而防止釘尖和后皮質(zhì)之間的機(jī)械沖突，促進(jìn)骨折復(fù)位。

綜上所述，髕旁入路髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療脛骨骨折有較好臨床效果，可有效緩解疼痛，提高膝關(guān)節(jié)功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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（收稿日期：2024-01-08） （本文編輯：陳韻）