【摘要】 目的：分析胎膜早破（PROM）合并絨毛膜羊膜炎（CAM）患者不良妊娠結(jié)局的影響因素。方法：選擇2019年1月—2023年1月于瑞金市婦幼保健院分娩的124例經(jīng)胎盤病理確診CAM的PROM患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)妊娠結(jié)局分為不良妊娠結(jié)局組（85例）與正常妊娠結(jié)局組（39例）。對比兩組患者特征，采用多因素logistic回歸分析篩選不良妊娠結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果：不良妊娠結(jié)局組多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位異?；颊哒急染笥谡Ｈ焉锝Y(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PROM孕周、分娩前羊水指數(shù)（AFI）均小于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），確診PROM至分娩時(shí)間長于正常妊娠結(jié)局組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞（WBC）計(jì)數(shù)水平均大于正常妊娠結(jié)局組，而血清腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-3（CTRP3）水平低于正常妊娠結(jié)局組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；分娩前AFI大、CTRP3水平高為不良妊娠結(jié)局發(fā)生的保護(hù)因素（P<0.05）；合并生殖道感染、確診PROM至分娩時(shí)間長、WBC水平高是不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：分娩前AFI、合并生殖道感染、確診PROM至分娩時(shí)間、WBC及CTRP3水平為PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局的影響因素。

【關(guān)鍵詞】 胎膜早破 絨毛膜羊膜炎 不良妊娠結(jié)局 羊水指數(shù) 影響因素

Analysis of Influencing Factors of Adverse Pregnancy Outcomes in Patients with Premature Rupture of Membranes and Chorioamnionitis/LIU Lijuan， CHEN Yi， LIU Ting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： -177

[Abstract] Objective： To analyze the influencing factors of adverse pregnancy outcomes in patients with premature rupture of membranes （PROM） and chorioamnionitis （CAM）. Method： A retrospective analysis was conducted on the clinical data of 124 PROM patients with CAM confirmed by placental pathology who gave birth at Ruijin Maternal and Child Health Hospital from January 2019 to January 2023. According to pregnancy outcomes， they were divided into an adverse pregnancy outcome group （85 cases） and a normal pregnancy outcome group （39 cases）. The characteristics of two groups of patients were compared and multivariate logistic regression analysis was used to screen for independent risk factors for adverse pregnancy outcomes. Result： The proportions of patients with multiple pregnancies， late pregnancy sexual intercourse， combined reproductive tract infections， and abnormal fetal position in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The gestational weeks and amniotic fluid index （AFI） before delivery of PROM in the adverse pregnancy outcome group were lower than those in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The time from diagnosis of PROM to delivery in the adverse pregnancy outcome group was longer than that in the normal pregnancy outcome group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The levels of C reactive protein （CRP） and white blood cell count （WBC） in the adverse pregnancy outcome group were higher than those in the normal pregnancy outcome group， while the levels of CTRP3 in the adverse pregnancy outcome group was lower than that in the normal pregnancy outcome group， the differences were statistically significant （P<0.05）. High levels of AFI and CTRP3 before delivery were protective factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）; the combination of reproductive tract infections， long time from diagnosis of PROM to delivery， and high WBC levels were independent risk factors for adverse pregnancy outcomes （P<0.05）. Conclusion： Pre delivery AFI， reproductive tract infection， confirmed PROM to delivery time， WBC and CTRP3 levels are influencing factors for adverse pregnancy outcomes in patients with PROM combined with CAM.

[Key words] Premature rupture of membranes Chorioamnionitis Adverse pregnancy outcomes Amniotic fluid index Influence factor

First-author's address： Second Department of Obstetrics， Ruijin Maternal and Child Health Hospital， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.040

相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2.7%～7%的妊娠期女性合并胎膜早破（premature rupture of membranes，PROM），為妊娠期女性常見并發(fā)癥，易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)早產(chǎn)、胎兒窘迫等不良妊娠結(jié)局[1]。同時(shí)，PROM的發(fā)生可增加各種病原體通過生殖道或血液侵及羊膜腔、胎盤及蛻膜組織的可能性，從而引起絨毛膜羊膜炎（chorioamnionitis，CAM），進(jìn)一步增加PROM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。而不良妊娠結(jié)局的發(fā)生不僅對孕婦生理造成傷害，也會增加其抑郁、焦慮情緒，影響生育欲望，進(jìn)而降低社會生育率，導(dǎo)致人口結(jié)構(gòu)失衡[4]。因此，有必要對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行探究，并據(jù)此進(jìn)行早期干預(yù)以降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。但既往研究中大多將關(guān)注重點(diǎn)集中在PROM孕婦不良妊娠結(jié)局的影響因素，較少有研究對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響因素進(jìn)行深入分析[5]。基于此，本研究通過回顧性分析PROM合并CAM患者臨床資料，分析不良妊娠結(jié)局相關(guān)影響因素，為臨床早期制定相關(guān)防治措施、降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對2019年1月—2023年1月于瑞金市婦幼保健院分娩的124例經(jīng)胎盤病理確診CAM的PROM患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合文獻(xiàn)[6]《婦產(chǎn)科學(xué)》（第9版）中足月PROM診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）入院后均接受引產(chǎn)，并完成分娩，分娩后經(jīng)胎盤病理學(xué)檢查診斷明確為CAM；（3）認(rèn)知功能及精神狀態(tài)正常，在院期間依從性良好，配合各項(xiàng)診療及相關(guān)檢查；（4）孕婦臨床資料及實(shí)驗(yàn)室檢查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）胎膜早破為腹部外傷引起；（2）合并全身嚴(yán)重感染性疾??；（3）入院時(shí)已進(jìn)入產(chǎn)程；（4）產(chǎn)前檢查提示胎兒存在發(fā)育不全或先天畸形；（5）人工授精妊娠；（6）合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病或惡性腫瘤；（7）合并子宮發(fā)育異常，如縱隔子宮、雙子宮等。本研究經(jīng)瑞金市婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。資料閱讀獲患者及家屬同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查方法 通過瑞金市婦幼保健院電子病歷系統(tǒng)詳細(xì)收集患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室相關(guān)檢查資料，包括年齡、孕次、產(chǎn)次、是否多胎妊娠、是否巨大兒、是否妊娠晚期同房、有無貧血、PROM孕周、確診PROM至分娩時(shí)間、合并生殖道感染疾病、合并妊娠期高血壓、合并妊娠期糖尿病、是否存在胎位異常、分娩前羊水指數(shù)（amniotic fluid index，AFI）、白細(xì)胞計(jì)數(shù)（white blood cell count，WBC）、C反應(yīng)蛋白（C reactive protein，CRP）、血清腫瘤壞死因子相關(guān)蛋白-3（c1q tumor necrosis factor related proteins-3，CTRP3）。其中WBC、CRP、CTRP3均為分娩前最后一次產(chǎn)檢測定結(jié)果，WBC檢測方法為抽取孕婦空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血5 mL，采用天津市普瑞儀器有限公司生產(chǎn)的白細(xì)胞計(jì)數(shù)儀測定所得；CRP、CTRP3檢測方法為抽取孕婦空腹?fàn)顟B(tài)下外周靜脈血3 mL，經(jīng)3 500 r/min轉(zhuǎn)速、10 cm離心半徑離心10 min后，采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法測定CRP，檢測試劑盒購自廣州科方生物技術(shù)股份有限公司，采用酶聯(lián)免疫吸附法測定CTRP3，試劑盒購自上?？婆嗳鹕锟萍加邢薰?。

1.2.2 分組方法 收集所有患者分娩結(jié)局資料，將分娩結(jié)局為新生兒窒息、新生兒感染、死產(chǎn)、新生兒死亡的患者資料納入不良妊娠結(jié)局不良妊娠結(jié)局組（85例），其余患者資料納入正常妊娠結(jié)局組（39例）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，用字2檢驗(yàn)；經(jīng)Shapiro-Wilk檢驗(yàn)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用（x±s）表示，組間比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。采用logistic回歸分析檢驗(yàn)PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦資料比較

不良妊娠結(jié)局組多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、胎位異常占比均高于正常妊娠結(jié)局組（P<0.05），PROM孕周、分娩前AFI均低于正常妊娠結(jié)局組（P<0.05），確診PROM至分娩時(shí)間長于正常妊娠結(jié)局組（P<0.05），CRP、WBC水平均高于正常妊娠結(jié)局組（P<0.05），而CTRP3水平低于正常妊娠結(jié)局組（P<0.05），見表1。

2.2 PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局影響因素分析

以妊娠結(jié)局為因變量（不良妊娠結(jié)局=1，正常妊娠結(jié)局=0），將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量[多胎妊娠（是=1，否=0）、妊娠晚期同房（有=1，無=0）、生殖道感染（合并=1，未合并=0）、PROM孕周（連續(xù)變量）、確診PROM至分娩時(shí)間（連續(xù)變量）、胎位異常（是=1，否=0）、分娩前AFI（連續(xù)變量）、WBC（連續(xù)變量）、CRP（連續(xù)變量）、CTRP3（連續(xù)變量）]，進(jìn)行多因素logistic回歸分析，結(jié)果顯示，PROM合并CAM患者分娩前AFI、CTRP3為不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素（OR<1，P<0.05）；合并生殖道感染、確診PROM至分娩時(shí)間、WBC水平是不良妊娠結(jié)局的危險(xiǎn)因素（OR>1，P<0.05）。見表2。

3 討論

3.1 PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生現(xiàn)狀

本研究回顧性分析的124例經(jīng)胎盤病理確診CAM的PROM孕婦中有85例發(fā)生不良妊娠結(jié)局，發(fā)生率為68.55%，與高磊等[7]研究中69.93%的發(fā)生率相似。上述研究結(jié)果表明，PROM合并CAM孕婦不良妊娠結(jié)局情況較為普遍，應(yīng)予以高度重視，同時(shí)也提示本院需重視對PROM合并CAM孕婦的診療及護(hù)理工作。表1結(jié)果顯示，多胎妊娠、妊娠晚期同房、合并生殖道感染、PROM孕周、確診PROM至分娩時(shí)間、胎位異常、分娩前AFI、WBC、CRP及CTRP3水平對PROM合并CAM孕婦不良妊娠結(jié)局的發(fā)生會產(chǎn)生直接或間接影響。由此可見，臨床醫(yī)護(hù)人員可根據(jù)上述因素開展各項(xiàng)針對性干預(yù)措施，如在相關(guān)科室的門診、住院部設(shè)立多媒體宣傳，定期開展講座對孕婦及配偶進(jìn)行健康宣教等，同時(shí)需對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行針對性培訓(xùn)，加強(qiáng)專業(yè)水平，提高診療水平及護(hù)理水平，以此降低PROM合并CAM孕婦不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。

3.2 PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生的影響因素

3.2.1 保護(hù)因素 由表2可知，分娩前AFI、CTRP3為PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局的保護(hù)因素。王國緯等[8]進(jìn)行的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，孕晚期超聲提示羊水量過少可影響圍產(chǎn)期母兒結(jié)局，本研究結(jié)果與之一致。足量的羊水不僅能保護(hù)胎兒活動(dòng)自如、促進(jìn)胎肺發(fā)育，也可在破膜后對產(chǎn)道起潤滑及沖洗作用，減少感染機(jī)會[9]。而AFI小表明孕婦羊水量較少，分娩時(shí)無法有效沖洗陰道，導(dǎo)致細(xì)菌清除率降低，增加羊膜腔感染風(fēng)險(xiǎn)，致病微生物可經(jīng)胎盤傳播給胎兒，進(jìn)而增加不良妊娠結(jié)局發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。同時(shí)，羊水量少易增加臍帶受壓概率，胎兒宮內(nèi)缺氧風(fēng)險(xiǎn)會因此增加，胎兒肺泡無法完全充盈，從而出現(xiàn)肺葉擴(kuò)張不足，增加窒息、死亡風(fēng)險(xiǎn)，造成不良妊娠結(jié)局[12]。對此建議，針對分娩前AFI小的PROM合并CAM孕婦，可適當(dāng)采用經(jīng)腹壁灌注，彌補(bǔ)羊水量不足產(chǎn)生的不良影響，同時(shí)需加強(qiáng)對胎動(dòng)情況的監(jiān)測，適當(dāng)進(jìn)行體位護(hù)理。CTRP3為一種分泌蛋白，是由246個(gè)氨基酸組成的分泌蛋白，除了表達(dá)于脂肪組織外，還廣泛表達(dá)于單核細(xì)胞、成纖維細(xì)胞及軟骨、腎臟、肺等多組織器官，可通過抑制肝臟糖異生過程中的限速酶葡萄糖-6-磷酸酶和磷酸烯丙酮酸羥激酶的表達(dá)發(fā)揮降糖作用，從而調(diào)節(jié)糖代謝[13-14]。郝宇鳴等[15]研究發(fā)現(xiàn)，糖、脂代謝異常與CTRP3表達(dá)水平密切相關(guān)。低水平的CTRP3表明PROM合并CAM孕婦出現(xiàn)糖、脂代謝異常，通過胎盤影響胎兒的生長發(fā)育，從而增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。因此，針對CTRP3低表達(dá)的PROM合并CAM孕婦，需加強(qiáng)飲食護(hù)理，調(diào)節(jié)糖、脂代謝異常。

3.2.2 危險(xiǎn)因素 由表2可知，合并生殖道感染、確診PROM至分娩時(shí)間、WBC水平是PROM合并CAM不良妊娠結(jié)局發(fā)生的危險(xiǎn)因素。逐一簡單分析原因：女性生殖道為一個(gè)相對平衡穩(wěn)定的神態(tài)系統(tǒng)，可避免致病菌侵入，但孕期因陰道內(nèi)環(huán)境改變，陰道菌群失衡，導(dǎo)致其他微生物增殖，可增加生殖道感染率[16]。合并生殖道感染的孕婦，致病微生物在其陰道內(nèi)通過子宮頸擴(kuò)散至羊膜腔，可引起局部炎癥反應(yīng)，在PROM發(fā)生后，生殖道細(xì)菌上行，可進(jìn)一步增加CAM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)并加重病情，進(jìn)而增加新生兒感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，影響妊娠結(jié)局[17]。對此建議，應(yīng)加強(qiáng)對圍生期孕婦的衛(wèi)生指導(dǎo)與健康教育，對于合并生殖道感染的女性應(yīng)進(jìn)行積極治療。PROM發(fā)生后，胎盤與子宮膜之間的天然屏障被破壞，距離分娩的時(shí)間越長，病原微生物從陰道經(jīng)胎膜破口處感染至羊水的概率越高，病原微生物感染絨毛膜及羊膜的機(jī)會也隨之增高，導(dǎo)致已經(jīng)合并CAM孕婦的感染程度加重，胎兒長時(shí)間處于感染狀態(tài)，影響胎兒各項(xiàng)系統(tǒng)發(fā)育，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)[18]。對此建議，在PROM發(fā)生后應(yīng)盡快對孕婦各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評估，根據(jù)子宮頸成熟情況進(jìn)行促子宮頸成熟或及時(shí)引產(chǎn)，縮短PROM至分娩時(shí)間。WBC為血液中免疫系統(tǒng)重要組成部分，其水平的升高表明機(jī)體出現(xiàn)急性感染、嚴(yán)重組織損傷或大量血細(xì)胞破壞[19-20]。PROM合并CAM孕婦出現(xiàn)WBC水平高表明機(jī)體出現(xiàn)感染，并在母體的各系統(tǒng)中潛伏增生，在分娩時(shí)可釋放至血液中增加全身性感染性疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)而導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[21]。對此建議，針對WBC水平高的PROM合并CAM孕婦，在密切監(jiān)測體溫、脈搏、羊水量等各項(xiàng)指標(biāo)情況下，可合理應(yīng)用抗生素進(jìn)行治療。

PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率較高，分娩前AFI、合并生殖道感染、確診PROM至分娩時(shí)間及WBC、CTRP3水平均可能影響患者妊娠結(jié)局，增加不良妊娠結(jié)局風(fēng)險(xiǎn)，臨床可據(jù)此為PROM合并CAM孕婦提供精準(zhǔn)、個(gè)體化干預(yù)。但本研究存在以下不足之處：（1）回顧性研究，病例選擇過程中易出現(xiàn)較大偏倚；（2）樣本量較少且為單中心研究，研究結(jié)果無法代表本地區(qū)所有PROM合并CAM患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生特點(diǎn)，研究結(jié)果仍需進(jìn)一步擴(kuò)大中心及樣本量加以驗(yàn)證。

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（收稿日期：2024-05-11） （本文編輯：何玉勤）