【摘要】 目的：探究活性維生素D3對(duì)維持性血液透析（MHD）患者的鈣磷代謝、衰弱和疲乏狀態(tài)的影響。方法：選取2021年3月—2023年3月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的82例MHD患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分成對(duì)照組和觀察組，各41例。對(duì)照組給予基礎(chǔ)治療，觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用活性維生素D3治療，治療期3個(gè)月。觀察兩組治療前后血清磷（P）、鈣（Ca）、炎癥因子[超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）]、心功能指標(biāo)[左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）]、Tilburg衰弱指數(shù)（TFI）和疲勞量表（FS-14）評(píng)分。結(jié)果：治療后，觀察組血清Ca水平高于對(duì)照組，血清P、hs-CRP、IL-6、TNF-α、LVM和LVMI水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組TFI評(píng)分、FS-14評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：活性維生素D3用于MHD患者可有效改善鈣磷代謝，改善微炎癥狀態(tài)，逆轉(zhuǎn)左心室肥厚，緩解機(jī)體的衰弱和疲乏的癥狀。

【關(guān)鍵詞】 活性維生素D3 維持性血液透析患者 鈣磷代謝 衰弱 疲乏

Effects of Active Vitamin D3 on Calcium-phosphorus Metabolism， Frailty and Fatigue in Patients Undergoing Maintenance Hemodialysis/TU Qiang， TANG Xiaofei， ZHANG Xianglan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（19）： 0-025

[Abstract] Objective： To investigate the effects of active vitamin D3 on calcium-phosphorus metabolism， frailty and fatigue in maintenanc6EMEbwnuzT24kLtGpcES3ODIjDcaaiKn+L49B/j7Tzk=e hemodialysis （MHD） patients. Method： A total of 82 MHD patients admitted to Jingdezhen Third People's Hospital from March 2021 to March 2023 were selected as the study objects and randomly divided into control group and observation group， with 41 cases in each group. The control group was given basic treatment， and the observation group was treated with active vitamin D3 on the basis of the control group. The treatment period was 3 months. Serum phosphorus （P）， calcium （Ca）， inflammatory factors [hypersensitive

C reactive protein （hs-CRP）， interleukin-6 （IL-6）， tumor necrosis factor-α （TNF-α）]， cardiac function indexes [left ventricular mass （LVM）， left ventricular mass index （LVMI）] and Tilburg frailty index （TFI） and fatigue scale-14 （FS-14） score before and after treatment between the two groups were observed. Result： After treatment， the serum Ca level of observation group was higher than that of control group， and the serum P， hs-CRP， IL-6， TNF-α， LVM and LVMI levels were lower than those of control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the TFI score and FS-14 score of the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of adverse reactions between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Active vitamin D3 can effectively improve calcium-phosphorus metabolism and micro-inflammatory state， reverse left ventricular hypertrophy， relieve frailty and fatigue in MHD patients.

[Key words] Active vitamin D3 Patient undergoing maintenance hemodialysis Calcium-phosphorus metabolism Frailty Fatigue

First-author's address： Department of Nephrology， Jingdezhen Third People's Hospital， Jingdezhen 333000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.19.005

維持性血液透析（MHD）是利用血液透析或腹膜透析挽救終末期腎病患者生命的治療方式之一，可以有效延長(zhǎng)患者的生存周期[1]。MHD患者常常有損害多個(gè)器官和系統(tǒng)的臨床并發(fā)癥，常見的并發(fā)癥有鈣磷代謝紊亂引發(fā)的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)[2]。異常的鈣、磷及甲狀旁腺素（iPTH）水平易引發(fā)骨折、骨痛等骨相關(guān)事件和心血管疾病，增加臨床死亡率[3]。維生素D3通過與維生素D受體結(jié)合，促進(jìn)小腸黏膜和腎小球近球小管對(duì)鈣、磷的吸收，影響骨組織對(duì)鈣、磷的吸收，從而調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡，臨床上可用于治療炎癥、骨質(zhì)疏松和免疫疾病等。有研究表明，活性維生素D3的使用可以降低慢性腎衰竭患者的心血管疾病死亡率[4-5]。然而關(guān)于活性維生素D3對(duì)鈣磷代謝的具體影響及對(duì)于MHD患者衰弱和疲乏的影響尚處于研究階段。本研究給予MHD患者活性維生素D3聯(lián)合基礎(chǔ)治療，同時(shí)監(jiān)測(cè)鈣磷代謝的水平變化，觀察活性維生素D3的使用對(duì)患者鈣磷代謝的影響和患者軀體衰弱和疲乏的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3月—2023年3月景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院收治的82例MHD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）維持性行血液透析治療≥3個(gè)月；（2）基線期iPTH水平>300 pg/mL。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）血鈣水平<1.9 mmol/L；（2）合并有惡性腫瘤、自身免疫疾病、嚴(yán)重感染及心血管疾?。唬?）iPTH水平>800 pg/mL、具有嚴(yán)重骨痛及藥物無法控制的高鈣血癥等手術(shù)治療指征；（4）合并有精神或神經(jīng)疾病。隨機(jī)分為對(duì)照組與觀察組，各41例。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第三人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)同意；患者均同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對(duì)照組血管通路采用動(dòng)靜脈內(nèi)瘺或長(zhǎng)期靜脈置管，透析血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，3次/周，4 h/次，透析頻度依患者尿量進(jìn)行調(diào)整，療程為3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用活性維生素D3治療：口服骨化三醇膠丸（商品名：羅蓋全，生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20150011，規(guī)格：0.25 μg）治療，2.5 μg/次，2次/周，透析后服用，療程為3個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）鈣磷代謝：分別于兩組治療前后安靜狀態(tài)下取空腹靜脈血3 mL，采用酶法測(cè)定血清中磷（P）、鈣（Ca）水平。（2）炎癥因子水平：分別于治療前后取兩組安靜狀態(tài)下空腹靜脈血3 mL，采用免疫比濁法測(cè)定血清中超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP），使用ELISA試劑盒（碧云天生物技術(shù)有限公司，產(chǎn)品編號(hào)PI330）測(cè)定白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。（3）心功能指標(biāo)：治療前后記錄兩組的超聲心動(dòng)圖左心室肥厚指標(biāo)，包括左心室質(zhì)量（LVM）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）。（4）衰弱情況及疲乏狀態(tài)評(píng)估：治療前后，采用Tilburg衰弱指數(shù)（TFI）對(duì)患者衰弱情況進(jìn)行評(píng)分，該量表共有3個(gè)維度，15個(gè)條目，包括軀體維度（8個(gè)條目）、心理維度（4個(gè)條目）和社會(huì)維度（3個(gè)條目），有評(píng)1分，無評(píng)0分，總分0～15分，>5分為存在衰弱，分?jǐn)?shù)越高表示衰弱程度越嚴(yán)重[6]；采用疲勞量表（FS-14）對(duì)患者疲乏情況進(jìn)行評(píng)分，F(xiàn)S-14由2大類共14個(gè)條目組成，一類反映軀體疲勞，包括第1～8條目；一類反映腦力疲勞，包括第9～14條目。每個(gè)條目按回答“是”或“否”計(jì)分。除第10、13、14條為回答“是”計(jì)“0”分，回答“否”計(jì)“1”分外，其他11個(gè)條目均為回答“是”計(jì)“1”分，回答“否”計(jì)“0”分，滿分為14分，其中軀體疲勞為8分，腦力疲勞為6分，得分越高代表疲勞程度越重[7]。（5）不良反應(yīng)：統(tǒng)計(jì)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組鈣磷代謝比較

治療前，兩組Ca、P水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組Ca水平高于治療前，P水平低于治療前，且觀察組Ca水平高于對(duì)照組，P水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組炎癥因子比較

治療前，兩組炎癥因子水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組hs-CRP、IL-6、TNF-α低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.4 兩組心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組心功能指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組LVM和LVMI低于治療前及對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.5 兩組衰弱和疲乏狀態(tài)比較

治療前，兩組TFI和FS-14比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組TFI評(píng)分、FS-14評(píng)分均低于治療前，且觀察組均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表5。

2.6 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.213，P=0.644），見表6。

3 討論

MHD患者常常出現(xiàn)高磷血癥，高血磷可持續(xù)刺激甲狀腺旁腺分泌iPTH，引起甲狀腺旁腺功能亢進(jìn)、維生素D代謝障礙、鈣磷代謝失衡甚至更嚴(yán)重的問題[8]。由于高磷血癥使鈣吸收減少，易發(fā)生轉(zhuǎn)移性鈣化，故鈣磷代謝失衡易引起鈣磷沉積，常沉積于MHD患者的心血管、腎等軟組織，引發(fā)頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及心臟瓣等系列病變，從而增加MHD患者心血管疾病的發(fā)生率[9]。臨床上常應(yīng)用藥物或加強(qiáng)血液透析等方法來調(diào)節(jié)鈣磷水平。

骨化三醇由其前體1α，25-二羥維生素D3在腎臟合成，通過與維生素D受體（VDR）結(jié)合在體內(nèi)發(fā)揮作用，可促進(jìn)小腸黏膜對(duì)Ca的吸收、調(diào)節(jié)鈣磷代謝及影響骨組織對(duì)鈣、磷的吸收等[10]。既往研究結(jié)果顯示，治療中為MHD患者增加外源性骨化三醇，可以有效治療鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥等[11-12]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用活性維生素D3聯(lián)合基礎(chǔ)性治療的觀察組血清中Ca水平高于對(duì)照組，P水平低于對(duì)照組，提示活性維生素D3可以有效調(diào)節(jié)Ca、P水平，預(yù)防鈣磷代謝失衡。維生素D3可促進(jìn)腸道對(duì)Ca的吸收，作用于甲狀旁腺并增加其受體數(shù)量，間接提高Ca水平，促使Ca向骨轉(zhuǎn)移，從而調(diào)節(jié)鈣磷代謝平衡。

微炎癥狀態(tài)是MHD患者長(zhǎng)期透析過程中易產(chǎn)生的一種免疫性炎癥，機(jī)體的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)被激活，釋放炎癥因子，引起機(jī)體產(chǎn)生輕微炎癥反應(yīng)[13]。hs-CRP、IL-6、TNF-α是MHD患者臨床常用的炎癥狀態(tài)指標(biāo)。MDH患者微炎癥狀態(tài)可引起貧血、營(yíng)養(yǎng)不良等并發(fā)癥，也會(huì)增加MHD患者發(fā)生心血管疾病和死亡率的風(fēng)險(xiǎn)[14]。因此，微炎癥狀態(tài)的干預(yù)與治療是臨床上重要的環(huán)節(jié)。本研究結(jié)果顯示，觀察組血清hs-CRP、IL-6、TNF-α水平均低于對(duì)照組，提示活性維生素D3可以在一定程度上緩解微炎癥反應(yīng)?；钚跃S生素D3通過結(jié)合維生素D受體，可以抑制單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞的活化，減少炎癥介質(zhì)的釋放，從而達(dá)到抗微炎癥的效果[15-16]。左心室肥厚（LVH）是MDH患者在長(zhǎng)期透析過程中患者的繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)引起的并發(fā)癥，主要發(fā)病機(jī)制是PTH與心肌細(xì)胞和間質(zhì)成纖維細(xì)胞表面的受體進(jìn)行結(jié)合，造成細(xì)胞內(nèi)Ca離子水平上升，形成鈣磷沉積，引起心肌細(xì)胞肥大和心肌纖維化[17]。本研究中觀察組的心功能指標(biāo)低于對(duì)照組，提示活性維生素D3可以預(yù)防和改善LVH的發(fā)生，保護(hù)MHD患者的心血管功能。

MDH患者由于經(jīng)歷長(zhǎng)期透析治療和微炎癥狀態(tài)，衰弱和疲乏的風(fēng)險(xiǎn)高于普通人群[18]。衰弱主要會(huì)降低患者的維穩(wěn)能力，減弱應(yīng)激反應(yīng)能力，增加患病及死亡的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究采用TFI量表和FS-14量表對(duì)MDH患者的衰弱程度和疲乏程度進(jìn)行分析，觀察組的衰弱和疲乏評(píng)分低于對(duì)照組，提示活性維生素D3可以有效降低MDH患者的衰弱程度和疲乏程度。VDR分布于包括肌肉細(xì)胞的各個(gè)組織細(xì)胞，對(duì)肌肉的作用機(jī)制主要是與1α，25-二羥維生素D3結(jié)合，促使肌纖維增殖分化。另外活性維生素D3可以改善MDH患者的微炎癥狀態(tài)，降低蛋白質(zhì)能量消耗，繼而可預(yù)防MDH患者貧血和營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生[20]，因而患者不易出現(xiàn)衰弱和疲勞。兩組的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明活性維生素D3輔助治療具有較高安全性，不會(huì)增加患者不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，將活性維生素D3用于MDH輔助治療，可有效改善鈣磷代謝，同時(shí)改善MDH患者的微炎癥反應(yīng)，緩解衰弱和疲勞，且具有較好的安全性。

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（收稿日期：2024-01-09） （本文編輯：馬嬌）