【摘要】 目的：觀察基于吳門醫(yī)派“絡(luò)病理論”創(chuàng)立的培本清利通絡(luò)方聯(lián)合骨化三醇膠丸治療慢性腎臟?。–KD）3～5期伴CKD-礦物質(zhì)及骨代謝紊亂（CKD-MBD）脾腎兩虛兼濕瘀證患者的效果。方法：選擇2022年7月—2023年6月于南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院就診的脾腎兩虛兼濕瘀證CKD 3～5期合并有CKD-MBD的患者60例，隨機分為治療組和對照組，每組30例。對照組予控制血壓、控制血糖、改善貧血等基礎(chǔ)治療，同時口服骨化三醇膠丸；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上加服培本清利通絡(luò)方，兩組療程均為12周。比較兩組患者治療前后腎功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、礦物質(zhì)及骨代謝[鈣（Ca）、磷（P）、全段甲狀旁腺激素（iPTH）、堿性磷酸酶（ALP）]、中醫(yī)癥候積分、生活質(zhì)量評分，并評估臨床療效；治療前后檢測兩組血常規(guī)、肝功能、血鉀，以評估用藥安全性。結(jié)果：兩組治療后中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，且治療組低于對照組（P<0.05）；治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%（P<0.05）；治療后，治療組BUN、UA均明顯低于治療前，且Scr、BUN均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，治療組P、iPTH均明顯低于治療前，Ca明顯高于治療前，且治療組Ca高于對照組，iPTH低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，治療組生活質(zhì)量評分較治療前明顯下降，且治療組低于對照組（P<0.05）；兩組治療后安全性指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論：培本清利通絡(luò)方可改善CKD 3～5期合并CKD-MBD脾腎兩虛兼濕瘀證患者Ca、P、iPTH指標，延緩腎功能減退，減輕患者腰脊酸痛、皮膚瘙癢、倦怠乏力等癥狀，并可提高患者生活質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】 吳門醫(yī)派 絡(luò)病理論 培本清利通絡(luò)方 慢性腎臟病3～5期 慢性腎臟病-礦物質(zhì)及骨代謝紊亂 脾腎兩虛兼濕瘀證

Clinical Study of Peiben Qingli Tongluo Formula in the Treatment of Chronic Kidney Disease Stage 3-5 Complicated with CKD-MBD with Spleen-Kidney Deficiency and Dampness-Stasis Syndrome/GUO Jianhong， REN Yan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-098

[Abstract] Objective： To observe the effect of Peiben Qingli Tongluo Formula based on Wumen medicine school's "collateral pathology theory" combined with Calcitriol Capsules in the treatment of patients with chronic kidney disease （CKD） stage 3-5 complicated with CKD-mineral and bone disorder （CKD-MBD） with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome. Method： A total of 60 patients with CKD stage 3-5 complicated with CKD-MBD with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome who were treated in Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from July 2022 to June 2023 were selected and randomly divided into treatment group and control group， with 30 cases in each group. The control group was treated with blood pressure control， blood glucose control， anemia improvement and other basic treatments， along with oral Calcitriol Capsules. The treatment group was supplemented with Peiben Qingli Tongluo Formula on the basis of the control group. The treatment duration for both groups was 12 weeks. Renal function [serum creatinine （Scr）， blood urea nitrogen （BUN）， uric acid （UA）]， mineral and bone metabolism [calcium （Ca）， phosphorus （P）， intact parathyroid hormone （iPTH）， alkaline phosphatase （ALP）]， traditional Chinese medicine syndrome scores and quality of life scores of the two groups were compared before and after treatment， and clinical efficacy was evaluated. Blood routine， liver function and blood potassium were measured before and after treatment to evaluate the medication safety. Result： After treatment， traditional Chinese medicine syndrome scores of both groups were lower than those before treatment， and that in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. The total effective rate of the treatment group was 93.33%， which was significantly higher than 73.33% of the control group （P<0.05）. After treatment， BUN and UA in treatment group were significantly lower than those before treatment， and Scr and BUN were significantly lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， P and iPTH in treatment group were significantly lower than those before treatment， Ca was significantly higher than that before treatment， and Ca in treatment group was higher than that in control group， iPTH was lower than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， the life quality score of the treatment group significantly was significantly lower than that before treatment， and that in the treatment group was lower than that in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in safety indexes between the two groups after treatment （P>0.05）. Conclusion： Peiben Qingli Tongluo Formula can improve Ca， P and iPTH indexes in patients with CKD stage 3-5 complicated with CKD-MBD with spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome， delay renal function decline， relieve symptoms such as lumbar sour pain， pruritus， burnout and fatigue， and improve patients' quality of life.

[Key words] Wumen medicine school Collateral pathology theory Peiben Qingli Tongluo Formula Chronic kidney disease stage 3-5 Chronic kidney disease-mineral and bone disorder Spleen-kidney deficiency and dampness-stasis syndrome

First-author's address： Department of Nephrology， Suzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Suzhou 215009， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.022

慢性腎臟病-礦物質(zhì)與骨代謝紊亂（chronic kidney disease-mineral and bone disorder，CKD-MBD）是慢性腎臟?。╟hronic kidney disease，CKD）早期階段即開始顯現(xiàn)的一種復(fù)雜的臨床綜合征，涉及生理生化變化、骨骼異常及血管和軟組織轉(zhuǎn)移性鈣化，可導(dǎo)致CKD患者全因死亡率和心血管死亡率明顯增加[1-2]。因此，有效預(yù)防和逆轉(zhuǎn)CKD-MBD成為CKD研究領(lǐng)域的熱點。中醫(yī)典籍對CKD-MBD并無相應(yīng)記載，根據(jù)其發(fā)病特點及臨床表現(xiàn)可將其歸屬到“骨痹”“骨痿”等范疇，其病位在骨，兼有筋、肉損傷，病機多為本虛標實，尤以脾腎兩虛兼濕瘀證最為常見。本研究觀察了在口服骨化三醇膠丸的基礎(chǔ)上加用培本清利通絡(luò)方對CKD 3～5期合并CKD-MBD脾腎兩虛兼濕瘀證患者腎功能、礦物質(zhì)與骨代謝、生活質(zhì)量等的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年7月—2023年6月南京中醫(yī)藥大學附屬蘇州市中醫(yī)醫(yī)院腎內(nèi)科門診及住院部收治的脾腎兩虛兼濕瘀證CKD 3～5期合并有CKD-MBD的患者60例。（1）診斷標準：西醫(yī)診斷標準，CKD參照文獻[3]，CKD 3～5期為腎小球濾過率（GFR）<60 mL/（min·1.73 m2）；CKD-MBD參照文獻[4-6]，血清校正鈣（Ca）<2.1 mmol/L，血清磷（P）>1.45 mmol/L，CKD 3期全段甲狀旁腺激素（iPTH）>70 pg/mL，CKD 4期iPTH>110 pg/mL，CKD 5期iPTH>300 pg/mL。中醫(yī)診斷標準：根據(jù)文獻[7]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》、文獻[8]《中醫(yī)腎臟病學》結(jié)合慢性腎衰竭的中醫(yī)分型標準[9-11]，制訂CKD-MBD脾腎兩虛兼濕瘀證的標準，主癥為倦怠乏力，腰脊酸痛或刺痛，肢體困重，皮膚瘙癢，面色晦暗；次癥為面肢浮腫，嘔惡納呆，肌膚甲錯，大便稀溏，夜尿清長；舌脈為舌體胖大，舌質(zhì)黯淡，或有瘀斑，舌下脈絡(luò)色紫迂曲，苔薄白或白膩，脈沉細或細澀。具備主癥、次癥中各2項，結(jié)合舌脈即可診斷。（2）納入標準：符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證候診斷標準的CKD 3～5期非透析CKD-MBD患者；年齡18～60歲；臨床資料完整。（3）排除標準：已行甲狀旁腺切除術(shù)；合并有嚴重器質(zhì)性疾病，如惡性腫瘤等；其他原因所致的骨質(zhì)疏松、佝僂病等代謝性骨??；妊娠、哺乳、流產(chǎn)；精神疾病，不能配合；服用其他中藥制劑。按照隨機對照原則將患者分為治療組和對照組，每組30例。此次研究獲得本院醫(yī)學倫理委員會批準（批件號2019倫研批008），取得患者同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組均予口服骨化三醇膠丸（生產(chǎn)廠家：上海羅氏制藥有限公司，批準文號：國藥準字J20150011，規(guī)格：0.25 μg/粒），每次1、2片，每日1次。同時進行低鹽低脂優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食、補充必需氨基酸、控制血壓、控制血糖、糾正酸堿失衡、糾正貧血等對癥支持治療。治療組在上述治療的基礎(chǔ)上，加用培本清利通絡(luò)方口服，藥方組成如下：熟地黃、白術(shù)、川芎、制地龍各10 g，生黃芪、黨參、炒僵蠶各15 g，茯苓、生米仁各20 g，丹參、六月雪、土茯苓、積雪草各30 g。中藥飲片由本院中藥房提供并統(tǒng)一煎制，每日1劑，水煎500 mL，分早晚餐后溫服各250 mL。兩組均治療12周。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 中醫(yī)癥候積分 參照文獻[7]中慢性腎功能衰竭中醫(yī)癥狀分級量化表制定，分為輕、中、重3個等級，輕度1分、中度2分、重度3分，無癥狀0分。分別于治療前及治療12周后評估患者脾腎兩虛兼濕瘀證癥狀（倦怠乏力、腰脊酸痛或刺痛、肢體困重、皮膚瘙癢、面色晦暗、面肢浮腫、嘔惡納呆、肌膚甲錯、大便稀溏、夜尿清長）等級。計算各單項積分之和。

1.3.2 腎功能、礦物質(zhì)與骨代謝指標 治療前后采集兩組患者清晨空腹血，測定腎功能[血肌酐（Scr）、血尿素氮（BUN）、尿酸（UA）]、礦物質(zhì)及骨代謝[Ca、P、iPTH、堿性磷酸酶（ALP）]各項指標水平。

1.3.3 生活質(zhì)量評分 采用國際上通用的腎臟疾病生活質(zhì)量表（KDQOLTM-SF36），治療前后分別對兩組患者進行問卷調(diào)查，測定內(nèi)容涉及10個維度：癥狀影響、腎病影響、腎病負擔、疼痛度、身體功能、社會角色、情感狀況、社會情感、社會功能、精力體力，共36個問題，前4個維度為反向積分，分值越高表明生活質(zhì)量越差，其余6個維度為正向積分，分值越高表明生活質(zhì)量越好[9]。

1.3.4 安全性指標 治療前后采集兩組患者清晨空腹血，測定血常規(guī)[血紅蛋白（Hb）]、肝功能[丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）]、電解質(zhì)[鉀（K）]各項指標水平。

1.3.5 療效判定標準 參照文獻[7-8]，顯效：臨床癥狀、體征顯著改善，中醫(yī)癥候積分降低≥60%；有效：臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，中醫(yī)癥候積分降低≥30%；穩(wěn)定：臨床癥狀、體征有所改善，中醫(yī)癥候積分降低<30%；無效：臨床癥狀、體征均無改善，甚或加重?？傆行?（顯效+有效+穩(wěn)定）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率（%）描述，采用字2檢驗。P<0.05表明差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、GFR等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分、療效比較

治療前，兩組患者中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，兩組患者中醫(yī)癥候積分均較治療前降低，且治療組低于對照組（P<0.05）；治療組總有效率為93.33%，明顯高于對照組的73.33%（字2=5.091，P<0.05）。見表2、表3。

2.3 兩組患者治療前后腎功能比較

治療前，兩組患者腎功能指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，治療組Scr、BUN均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，治療組BUN、UA均明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，兩組UA比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.4 兩組患者治療前后礦物質(zhì)與骨代謝指標比較

治療前，兩組患者礦物質(zhì)與骨代謝指標比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。治療后，治療組P、iPTH均明顯低于治療前，Ca明顯高于治療前，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；治療后，治療組Ca高于對照組，iPTH低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。治療后，兩組P、ALP比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表5。

2.5 兩組患者治療前后生活質(zhì)量評分比較

治療前，兩組患者生活質(zhì)量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；治療后，治療組生活質(zhì)量評分明顯降低，且低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表6。

2.6 兩組患者治療前后安全性指標比較

治療前后兩組患者ALT、AST、K、Hb水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表7。

3 討論

我國CKD發(fā)病率逐年升高[10]，當GFR下降至正常的50%時，約50%的患者出現(xiàn)CKD-MBD，當進入終末期腎病時，CKD-MBD發(fā)病率高達100%[11-12]。CKD-MBD臨床以礦物質(zhì)代謝及骨轉(zhuǎn)化、骨礦化、骨量異常為主[13]，并影響心血管和骨骼系統(tǒng)，成為CKD最致命的并發(fā)癥之一?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血管和/或軟組織鈣化，即呈現(xiàn)漸進性、快速性惡化的趨勢，很難逆轉(zhuǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)學通過降低過高血磷、維持正常血鈣、糾正iPTH等代謝紊亂來控制病情，但存在費用昂貴、療效不佳、副反應(yīng)多等難點[14-16]。祖國醫(yī)學從整體觀出發(fā)，通過四診合參，因人、因時、因地制宜，對CKD-MBD患者病因病機進行精準辨析，擬定治則及方藥，調(diào)整人體陰陽平衡，可有效地減輕或消除癥狀，減少西藥副作用，延緩病情進展。

吳門醫(yī)派以蘇州為中心發(fā)展起來，代表醫(yī)家葉天士提出“久病入絡(luò)”“久痛入絡(luò)”等千古論述，完善了“絡(luò)病理論”的證治體系[17]。腎臟的腎小球以豐富的毛細血管網(wǎng)為主，屬于經(jīng)脈系統(tǒng)中最末端、最細小的絡(luò)脈，故稱之為“腎絡(luò)”。腎臟以微血管病變?yōu)橹?，CKD屬“腎絡(luò)病”[18-19]，系本虛標實之證，先天稟賦不足、后天失于調(diào)養(yǎng)，氣血不充，腎絡(luò)空虛，無以濡養(yǎng)，氣機運行不利，血脈壅滯為患；內(nèi)外之邪侵犯，正氣無以御邪，寒、痰、濕等久羈，影響血運，腎絡(luò)瘀塞不暢為患[20-21]。CKD病程冗長，臟腑虛損愈發(fā)深重，從經(jīng)累絡(luò)，絡(luò)脈失養(yǎng)難復(fù)，再者邪氣漸入血絡(luò)，絡(luò)脈失和難調(diào)，四肢、筋骨、肌肉、皮膚等處散布之絡(luò)脈失養(yǎng)、失暢，入絡(luò)、生瘀，瘀血阻滯，故唇舌色紫暗、舌下脈絡(luò)曲張；濕瘀留滯筋骨、關(guān)節(jié)，痹阻經(jīng)脈，則見關(guān)節(jié)變形、骨痛，周身氣血不充則皮膚干燥、瘙癢，合“久病入絡(luò)、久痛入絡(luò)”之機，呈現(xiàn)治療棘手、病情反復(fù)的特點[22-23]。金偉民主任醫(yī)師是吳門醫(yī)派傳承人之一，參古而不拘泥，靈活運用“絡(luò)病理論”，立培本補虛通絡(luò)、祛風搜邪通絡(luò)、活血化瘀通絡(luò)、除濕滌痰通絡(luò)等法，結(jié)合吳地多濕，創(chuàng)培本清利通絡(luò)方治療CKD-MBD。

培本清利通絡(luò)方主要藥物組成為：熟地黃、生黃芪、黨參、白術(shù)、茯苓、生米仁、六月雪、土茯苓、積雪草、丹參、川芎、制地龍、炒僵蠶。熟地黃能補五臟之真陰，滋腎水、填骨髓、利血脈，為壯水之主藥，生黃芪、黨參、白術(shù)培補脾土，以充腎精，共奏培本補虛通絡(luò)；茯苓、生米仁淡滲利濕，六月雪、土茯苓、積雪草三者可化濁解毒、通利關(guān)節(jié)、祛濕滌痰通絡(luò)；制地龍、炒僵蠶兩藥為“搜剔經(jīng)隧之瘀”的蟲類藥，發(fā)揮祛風溫經(jīng)通絡(luò)之功；丹參、川芎能行氣活血、化瘀通絡(luò)；諸藥合用，攻補兼施，通行各絡(luò)脈，減輕患者倦怠乏力、骨關(guān)節(jié)疼痛、肢體困重、皮膚瘙癢、面色晦暗、嘔惡納呆、大便稀溏，夜尿清長等癥狀。

本研究結(jié)果顯示，在骨化三醇膠丸基礎(chǔ)上加用中藥湯劑培本清利通絡(luò)方治療CKD 3～5期合并CKD-MBD患者效果顯著，能有效改善中醫(yī)證候，調(diào)節(jié)鈣磷及PTH代謝，延緩腎功能減退，提高生活質(zhì)量，且無明顯肝損、高鉀、惡心嘔吐等不良事件發(fā)生。但本研究存在樣本量小，藥理作用機制不明確等缺點，后期將開展多中心大規(guī)模臨床試驗研究及動物實驗研究。

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（收稿日期：2024-01-05） （本文編輯：陳韻）