【摘要】 目的：探討血漿心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）、凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）、纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的變化對ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）靜脈溶栓患者治療后血管再通的預(yù)測價值。方法：回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院2017年5月—2022年5月收治的150例STEMI患者的臨床資料，另選取150例同期健康體檢者臨床資料作為對照組，STEMI患者按血管再通標準分為再通組89例和未通組61例。比較STEMI患者溶栓前與對照組血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平，比較再通組與未通組臨床資料，比較STEMI患者溶栓前后各時間點血漿水平變化，分析上述血漿水平對患者血管再通的預(yù)測價值并繪制受試者操作特征（ROC）曲線。結(jié)果：STEMI患者溶栓前血漿H-FABP、TAFI、PAI-1均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。與溶栓前比較，溶栓后1、3、9、12 h再通組與未通組血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平呈先升高，后降低趨勢。溶栓后3 h再通組H-FABP水平高于未通組，溶栓后9、12 h再通組均低于未通組（P<0.05）；溶栓后1、3 h再通組TAFI均高于未通組，溶栓后9、12 h再通組均低于未通組（P<0.05）；溶栓后3、9、12 h再通組PAI-1水平均高于未通組（P<0.05）。H-FABP、TAFI、PAI-1聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI患者血管再通的曲線下面積（AUC）值高于單項檢測（P<0.05）。結(jié)論：血漿H-FABP、TAFI、PAI-1聯(lián)合檢測對STEMI靜脈溶栓患者血管再通的預(yù)測價值較高。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型急性心肌梗死 靜脈溶栓 血管再通 心型脂肪酸結(jié)合蛋白

Predictive Value of Changes of Plasma H-FABP， TAFI and PAI-1 on Vascular Recanalization in Patients with STEMI after Intravenous Thrombolysis Treatment/QU Wei. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： -166

[Abstract] Objective： To investigate the predictive value of changes of plasma heart-type fatty acid binding protein （H-FABP）， thrombin activated fibrinolytic inhibitor （TAFI） and plasminogen activator inhibitor-1 （PAI-1）

on vascular recanalization after intravenous thrombolysis treatment in patients with ST segment elevation acute myocardial infarction （STEMI）. Method： The clinical data of 150 STEMI patients admitted to Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University from May 2017 to May 2022 were retrospectively analyzed， and the clinical data of another 150 healthy medical checkups during the same period were selected as the control group. The STEMI patients were classified into 89 cases in the recanalized group and 61 cases in the uncanalized group according to the criteria of vascular recanalization. The plasma levels of H-FABP， TAFI， and PAI-1 between STEMI patients before thrombolysis and the control group were compared， the clinical data of the recanalized group and the uncanalized group were compared， the changes in plasma levels at different time points before and after thrombolysis in STEMI patients were compared， the predictive value of the above plasma levels on vascular reperfusion in patients were analyzed， and receiver operating characteristic （ROC） curves was plotted. Result： The levels of plasma H-FABP， TAFI and PAI-1 in patients with STEMI before thrombolysis were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; compared with the pre-thrombolytic period， the plasma H-FABP， TAFI and PAI-1 levels in the recanalized group and the uncanalized group showed a trend of increasing first and decreasing second after thrombolysis. The level of H-FABP in the recanalized group at 3 h after thrombolysis was higher than that in the uncanalized group， and those in the recanalized group at 9， 12 h after thrombolysis were lower than those in the uncanalized group （P<0.05）; TAFI in the recanalized group at 1， 3 h after thrombolysis were higher than those in the uncanalized group， and those in the recanalized group at 9， 12 h after thrombolysis were lower than those in the uncanalized group （P<0.05）; and the levels of PAI-1 in the recanalized group at 3， 9 and 12 h after thrombolysis were higher than those in the uncanalized group （P<0.05）. The area under the curve （AUC） value of H-FABP， TAFI and PAI-1 combined detection in predicting vascular recanalization in STEMI patients was higher than that of single detection （P<0.05）. Conclusion： The combined detection of plasma H-FABP， TAFI and PAI-1 has high predictive value for vascular recanalization in patients with STEMI undergoing intravenous thrombolysis.

[Key words] ST segment elevation acute myocardial infarction Intravenous thrombolysis Vascular recanalization Heart-type fatty acid binding protein

First-author's address： Transfusion Medicine Department， Yantai Affiliated Hospital of Binzhou Medical University， Yantai 264100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.037

近年來，心血管疾病已成為現(xiàn)代人類健康的頭號殺手之一，尤其是對于中老年人群，更是心血管疾病的高發(fā)群體。數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村地區(qū)因心血管疾病死亡占全部死因比例是45.50%，城市地區(qū)因心血管疾病死亡占全部死因比例是43.16%[1]。急性心肌梗死是諸多冠心病種類中發(fā)病率最高的一種疾病，其多是由于冠狀動脈粥樣硬化，出現(xiàn)斑塊破裂，造成心肌持續(xù)性缺血缺氧[2]。過勞或繁重的工作，導(dǎo)致心臟氧耗量上升，冠狀動脈變得狹窄和痙攣，再加上進食過多高脂高能量飲食，會造成血黏度增高，進而造成冠狀動脈狹窄，引發(fā)心肌梗死。臨床常通過整合癥狀、病史、心電圖表現(xiàn)及影像學(xué)檢查診斷急性心肌梗死。急診溶栓治療和冠脈血運重建術(shù)發(fā)展為重建冠脈血運提供技術(shù)支持，但該疾病發(fā)病率仍較高[3]。相關(guān)研究顯示，4%～50%的ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI）患者在行靜脈溶栓后會出現(xiàn)血管再通現(xiàn)象[4]。目前溶栓治療后判斷冠脈是否再通多使用臨床判斷指標，常有誤判[5]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白（H-FABP）在判斷血管再通方面有一定價值。凝血酶激活的纖溶抑制物（TAFI）是由肝臟合成的單鏈糖蛋白，其在炎癥反應(yīng)、血管生成及組織修復(fù)過程中發(fā)揮著一定作用。纖溶酶原激活物抑制劑-1（PAI-1）的變化可能與血栓溶解程度有關(guān)。本研究旨在探討血漿H-FABP、TAFI、PAI-1的變化對STEMI靜脈溶栓患者治療后血管再通的預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院2017年5月—2022年5月收治的150例STEMI患者的臨床資料，納入標準：（1）符合文獻[6]《急性心肌梗死診斷和治療指南》中的相關(guān)診斷標準；（2）心電圖檢查結(jié)果為STEMI；（3）發(fā)病在3 h以內(nèi)，發(fā)病至溶栓時間在6 h以內(nèi)；（4）無貧血，凝血功能正常；（5）符合溶栓治療適應(yīng)證。排除標準：（1）合并胃潰瘍、胃出血；（2）溶栓前癥狀明顯好轉(zhuǎn)；（3）近期使用過抗凝藥物；（4）有腦出血史；（5）合并感染性疾病、慢性炎癥性疾病、甲狀腺疾??；（6）器官或骨髓移植。將選取的150例STEMI患者作為STEMI組，另選取150例同期健康體檢者作為對照組。納入標準：心電圖檢查為正常心電圖。排除標準：先天性心臟??；近1年有心前區(qū)疼痛癥狀。患者及家屬均知情同意，本研究經(jīng)濱州醫(yī)學(xué)院煙臺附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準。

1.2 方法

臨床資料收集：包括性別、年齡、體重指數(shù)、疾病史等，所有患者入院后抽取靜脈血行血常規(guī)、肝功能、腎功能、甘油三酯、總膽固醇、空腹血糖、肌鈣蛋白、血小板計數(shù)、紅細胞計數(shù)等。

STEMI靜脈溶栓治療方法，根據(jù)患者自身情況選用以下兩種藥物之一，（1）阿替普酶（生產(chǎn)廠家：Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG，注冊證號：國藥準字SJ20160055，規(guī)格：50 mg），先靜脈注入15 mg，繼而30 min內(nèi)靜脈注入50 mg，隨后60 min內(nèi)再滴注35 mg；或（2）重組人尿激酶原（生產(chǎn)廠家：天士力生物醫(yī)藥股份有限公司，批準文號：國藥準字S20110003，規(guī)格：5 mg），20 mg靜脈推注3 min+30 mg靜脈滴注30 min。溶栓前給予充分的抗凝及抗血小板治療。

血管再通指標：參照相關(guān)療效標準[6]，將STEMI患者按血管再通標準分為再通組89例和未通組61例。

1.3 觀察指標

（1）比較STEMI組溶栓前與對照組血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平。（2）比較再通組與未通組臨床資料及冠脈造影特點。（3）比較STEMI患者溶栓前后各時間點血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平變化。分別于溶栓前、溶栓后1、3、9、12 h抽取空腹靜脈血，抗凝，3 000 r/min離心10 min收集血漿，使用雙抗體夾心法檢測血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平。（4）分析H-FABP、TAFI、PAI-1對STEMI患者血管再通的預(yù)測價值并繪制受試者操作特征（ROC）曲線。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)錄入SPSS 22.0軟件中分析，用率（%）表示計數(shù)資料，行字2檢驗；用（x±s）表示計量資料，行t檢驗；使用ROC曲線分析血漿H-FABP、TAFI、PAI-1對STEMI患者血管再通的預(yù)測價值。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

STEMI組男89例，女61例；年齡40～80歲，平均（62.22±2.12）歲；體重指數(shù)16～26 kg/m2，平均（22.35±2.25）kg/m2。對照組男85例，女65例；年齡41～78歲，平均（62.26±2.10）歲；體重指數(shù)17～25 kg/m2，平均（22.32±2.21）kg/m2。兩組研究對象基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 STEMI組溶栓前與對照組血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平比較

STEMI組溶栓前血漿H-FABP、TAFI、PAI-1均高于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 再通組與未通組臨床資料比較

再通組與未通組性別、年齡、體重指數(shù)、吸煙史、疾病史、甘油三酯等資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。

2.4 再通組與未通組冠脈造影特點比較

再通組與未通組胸痛至溶栓治療時間、病變血管支數(shù)、梗死相關(guān)血管、心肌梗死部位比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表3。

2.5 再通組與未通組溶栓前后血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平比較

溶栓后1、3、9、12 h再通組與未通組血漿H-FABP、TAFI、PAI-1水平呈先升高，后降低趨勢。溶栓后3 h再通組H-FABP水平高于未通組，溶栓后9、12 h均低于未通組（P<0.05）；溶栓后1、3 h再通組TAFI均高于未通組，溶栓后9、12 h均低于未通組（P<0.05）；溶栓后3、9、12 h再通組PAI-1水平均高于未通組（P<0.05）。見表4。

2.6 H-FABP、TAFI、PAI-1對STEMI患者血管再通的預(yù)測價值

H-FABP、TAFI、PAI-1聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI患者血管再通的AUC值高于單項檢測（P<0.05），見表5，圖1。

3 討論

急性心肌梗死在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論中屬急性冠脈綜合征范圍，具體是指為心臟提供血液的冠狀動脈在粥樣硬化斑塊或血栓、冠脈夾層、冠脈痙攣等因素影響下，短時間內(nèi)出現(xiàn)管腔狹窄或完全關(guān)閉現(xiàn)象導(dǎo)致心臟肌肉缺乏血液與氧氣供應(yīng)而出現(xiàn)局部壞死，使心臟生理功能無法正常維持，從而威脅患者生存與生命健康的急癥，其發(fā)病率和致死率高，是導(dǎo)致全球過早死亡首位原因[7]。根據(jù)相關(guān)統(tǒng)計顯示，我國每年因急性心肌梗死致死者在100萬人以上，死亡率位列第二，遠期預(yù)后較差[8]。其主要病理表現(xiàn)為冠狀動脈粥樣硬化破裂后形成血栓，炎性細胞浸潤，異性巨噬細胞將蛋白分解酶釋放出來，加上外源性凝血系統(tǒng)被激活，形成微血栓，血流驟然減少后使心肌細胞處于壞死狀態(tài)[9]。目前，臨床針對該疾病多通過靜脈溶栓治療，促進阻塞冠脈再開放，爭取為患者獲得良好結(jié)局。急性心肌梗死患者實施早期再灌注，可以促進阻塞冠脈重新開通，修復(fù)瀕死心臟，心肌得到灌注，壞死心臟面積得以收縮，達到更好預(yù)后。但溶栓治療在此過程中打破局部或全身凝血和纖溶間平衡，導(dǎo)致凝血和纖溶因子改變。

本研究結(jié)果顯示，STEMI患者溶栓前血漿H-FABP、TAFI、PAI-1均高于對照組，上述指標聯(lián)合檢測預(yù)測STEMI患者血管再通的AUC值高于單項檢測，提示血漿H-FABP、TAFI、PAI-1聯(lián)合檢測對STEMI靜脈溶栓患者血管再通的預(yù)測價值較高。分析其原因，H-FABP是一種低相對分子量可溶性蛋白，具有組織特異性，參與心肌細胞生長與分化，并在脂肪代謝、不飽和脂肪酸（心肌細胞）合成中發(fā)揮重要作用，與心肌損傷程度有關(guān)[10]。隨心肌缺血程度的加深，H-FABP水平提高，顯著提升機體氧化自由基水平，加深心肌細胞膜損傷，誘導(dǎo)細胞凋亡。心肌梗死理想標志物應(yīng)具有較高敏感度和特異度，在心肌壞死后迅速升高，24 h內(nèi)濃度恢復(fù)正常，且容易檢測。研究發(fā)現(xiàn)，STEMI患者經(jīng)溶栓治療后再通組H-FABP約3 h達到高峰，未再通組5 h達到高峰[11]。本研究中再通組溶栓后血漿H-FABP 3 h達到高峰，與既往研究結(jié)果相符，因此其可作為溶栓成功的監(jiān)測指標之一，其峰值提前對于評估STEMI患者溶栓后血管是否再通具有重要價值[12]。未通組血漿TAFI水平高于再通組的原因可能在于，心肌梗死患者凝血纖溶功能的紊亂會增強TAFI表達，另外也與血小板的過度激活使α顆粒分泌增加TAFI有關(guān)[13-14]。TAFI在凝血酶、纖溶酶作用下轉(zhuǎn)化為活化TAFI，通過調(diào)節(jié)纖溶酶原富集，限制纖溶酶原活化，延長溶解時間，因此TAFI水平升高與血栓形成有關(guān)[15]。組織損傷后止血栓會逐步溶解保證血管通常，若纖溶系統(tǒng)活動低下，會加重血栓栓塞[16-17]。心肌梗死誘因較多，其中重要因素是動脈粥樣斑塊破裂，而動脈粥樣斑塊破裂主要因素有纖溶失活。PAI-1為機體纖溶系統(tǒng)調(diào)節(jié)因子，能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)生理功能，維持機體血液循環(huán)穩(wěn)定。PAI-1會抑制正常纖溶系統(tǒng)，導(dǎo)致血栓形成。研究指出，PAI-1水平提高，可促血栓形成、提升血液黏稠度、加大心肌梗死發(fā)病風險[18]。STEMI溶栓治療后，機體凝血與纖溶系統(tǒng)平衡向纖溶傾斜，內(nèi)皮細胞釋放大量PAI-1[19]。有研究顯示血管再通患者冠脈斑塊性質(zhì)與未通者明顯不同，后者包含的壞死組織成分更多，會影響血管再通[20]。

綜上，血漿H-FABP、TAFI、PAI-1聯(lián)合檢測對STEMI靜脈溶栓患者血管再通的預(yù)測價值較高。但本研究樣本量較少，制訂納入標準時排除部分病例，可能會導(dǎo)致潛在選擇偏倚，研究時間較短，溶栓后未對全部患者使用冠脈造影評價血管再通，因此對于STEMI靜脈溶栓患者纖溶系統(tǒng)的變化有待大規(guī)模、前瞻性的試驗研究。

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（收稿日期：2024-05-20） （本文編輯：白雅茹）