【摘要】 目的：探討腎盂輸尿管軟鏡下前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療結(jié)石梗阻合并感染的有效性和安全性。方法：選擇2022年1月—2023年12月瑞金市人民醫(yī)院收治的100例輸尿管結(jié)石梗阻合并感染患者納入研究，通過電腦隨機(jī)編碼的方法，分為對照組（n=50）和試驗(yàn)組（n=50）。對照組采用腎盂輸尿管軟鏡結(jié)合普通軟鏡外鞘的治療方案，試驗(yàn)組采用腎盂輸尿管軟鏡聯(lián)合前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘的治療方案。比較兩組患者臨床療效、一次性結(jié)石清除率、手術(shù)指標(biāo)、術(shù)前1 d和術(shù)后2周的血清指標(biāo)[降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）]及治療2周內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：試驗(yàn)組臨床總有效率和一次性結(jié)石清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周兩組患者的PCT、TNF-α和CRP水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。術(shù)后2周內(nèi)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：腎盂輸尿管軟鏡聯(lián)合前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療結(jié)石梗阻合并感染的效果顯著，具有較高的結(jié)石清除率和較低的并發(fā)癥發(fā)生率。

【關(guān)鍵詞】 輸尿管軟鏡 可彎曲負(fù)壓吸引鞘 結(jié)石梗阻 感染 安全性

Effectiveness of Flexible Ureteroscopy and Deflectable Negative Pressure Suction Sheath in Treating Stone Obstruction Complicated with Infection/YANG Heming， XIA Jianjun， YING Meihong. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 058-062

[Abstract] Objective： To explore the effectiveness and safety of using a flexible ureteroscopy with a deflectable negative pressure suction sheath forMnpDMwozlxaO3LHhT8sMWg== treating stone obstruction complicated with infection. Method： A total of 100 patients with ureteral stone obstruction combined with infections treated in People's Hospital of Ruijin City from January 2022 to December 2023 were included in this study. They were randomly divided into a control group （n=50） and an experimental group （n=50） through computer-generated random codes. The control group received a treatment protocol combining flexible ureteroscopy with a standard ureteroscope sheath， whereas the experimental group was treated with flexible ureteroscopy combined with a front-end bendable negative pressure aspiration sheath. Clinical efficacy， one-time stone clearance rate， surgical indicators， serum markers [procalcitonin （PCT）， tumor necrosis factor-α （TNF-α） and C reactive protein （CRP）] 1 day before and 2 weeks after surgery and complications within 2 weeks of treatment were compared between the two groups. Result： The overall clinical efficacy and one-time stone clearance rate in the experimental group were significantly higher than those in the control group （P<0.05）. The surgical time and hospitalization time of the experimental group were shorter than those of the control group， and the intraoperative bleeding was less than that of the control group， with significant differences （P<0.05）. Two weeks postoperatively， levels of PCT， TNF-α and CRP decreased in both groups， those in the experimental group were lower than those in the control group， with significant differences （P<0.05）. Within 2 weeks post-surgery， the complication rate in the experimental group was significantly lower than that in the control group （P<0.05）. Conclusion： Flexible ureteroscopy combined with a front-end bendable negative pressure aspiration sheath significantly improves the treatment outcomes of stone obstruction combined with infection， offering a higher stone clearance rate and a lower complication rate.

[Key words] Flexible ureteroscopy Bendable negative pressure aspiration sheath Stone obstruction Infection Safety

First-author's address： Department of Urology， People's Hospital of Ruijin City， Ruijin 342500， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.014

腎結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見的疾病，它會(huì)引起腎盂輸尿管梗阻、感染等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]。治療腎結(jié)石的方法多種多樣，其中輸尿管軟鏡術(shù)已被廣泛應(yīng)用于結(jié)石梗阻的治療[2]。它能夠通過尿道直接進(jìn)入輸尿管和腎盂，實(shí)現(xiàn)對結(jié)石的定位和治療。與傳統(tǒng)的開放手術(shù)相比，輸尿管軟鏡術(shù)具有手術(shù)更為精細(xì)，創(chuàng)傷更小，恢復(fù)更快的優(yōu)點(diǎn)[3]。然而，常規(guī)的軟管外鞘限制了它應(yīng)用，尤其是在處理結(jié)石梗阻合并感染等解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜的情況時(shí)，不夠靈活，無法有效破碎并徹底清除結(jié)石。前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘的設(shè)計(jì)為解決上述問題提供了創(chuàng)新性的方法[4]。這種特殊設(shè)計(jì)的鞘具有可彎曲的前端，使得手術(shù)器械能夠在狹窄或曲折的尿道和輸尿管內(nèi)靈活操作，更容易接觸和定位結(jié)石，尤其是在傳統(tǒng)外鞘難以到達(dá)的部位。本研究也在腎盂輸尿管軟鏡手術(shù)中使用前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘進(jìn)行了探索，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年1月—2023年12月瑞金市人民醫(yī)院收治的100例輸尿管結(jié)石梗阻合并感染患者納入研究，通過電腦隨機(jī)編碼的方法，分為對照組（n=50）和試驗(yàn)組（n=50）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)CT、B超等檢查，診斷為輸尿管結(jié)石梗阻，且伴有尿路感染[5-6]；②臨床資料完整。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①免疫缺陷；②哺乳期或妊娠期女性；③心、肝等重要臟器功能不全；④精神疾病，無法溝通；⑤惡性腫瘤。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核，批準(zhǔn)進(jìn)行該項(xiàng)研究?；颊呒凹覍倭私庠撗芯?，且簽署知情同意書。

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均依據(jù)尿培養(yǎng)及藥物敏感測試選擇合適的抗生素進(jìn)行治療?；颊呖崭?～8 h，預(yù)防性使用廣譜抗生素。兩組患者均行全身麻醉后安置在手術(shù)床上，取截石位。

對照組患者使用F8/9.8輸尿管硬鏡探查腎盂或輸尿管上段，留置導(dǎo)絲。依據(jù)探查情況沿導(dǎo)絲置入F10/12鏡鞘固定后，使用軟性尿鏡和鈥激光（威孚萊，德國）進(jìn)行碎石手術(shù)，激光的功率設(shè)置為0.8～1.2 J，頻率范圍為8～15 Hz，直至碎片足夠小以通過尿流自然排出，較大結(jié)石碎片用套石籃取出。

試驗(yàn)組患者使用加套前端可彎曲的負(fù)壓吸引鞘的F8/9.8輸尿管硬鏡，探查腎盂或輸尿管上段。保留外鞘，退出硬鏡，更換軟鏡。在灌注和負(fù)壓吸引系統(tǒng)下，采用相同的鈥激光碎石。期間不斷調(diào)整和間斷關(guān)閉外鞘負(fù)壓空的方式吸取碎石粉末。較大的結(jié)石碎片，可配合退鏡的方式吸出。

術(shù)后均放置雙J管以保持尿道暢通，預(yù)防術(shù)后腫脹導(dǎo)致的梗阻。術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、尿量、尿色等，并根據(jù)術(shù)前尿培養(yǎng)和抗生素敏感性測試結(jié)果，繼續(xù)使用抗生素以預(yù)防感染。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床療效：術(shù)后2周復(fù)查，臨床療效分為顯效（感染癥狀消退，CT未檢測到結(jié)石存在）、有效（手術(shù)后患者的感染癥狀有所減輕，CT發(fā)現(xiàn)≤4 mm結(jié)石碎片）和無效（手術(shù)后患者的感染癥狀沒有改善或者有所加重，CT超顯示有結(jié)石殘留）。總有效=顯效+有效。（2）記錄兩組患者一次性結(jié)石清除率（CT未檢測到結(jié)石存在或結(jié)石碎片≤2 mm）、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。（3）于術(shù)前1 d和術(shù)后2周復(fù)查時(shí)，采集患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測樣本中降鈣素原（PCT）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和C反應(yīng)蛋白（CRP）的水平。（4）記錄術(shù)后2周內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 26.0軟件，計(jì)量資料及計(jì)數(shù)資料分別進(jìn)行t檢驗(yàn)（組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)采用配對t檢驗(yàn)）和字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

對照組中男29例，女21例；年齡24～58歲，平均（36.78±3.52）歲；結(jié)石長徑8～17 mm，平均（10.37±4.37）mm。試驗(yàn)組中男26例，女24例；年齡25～61歲，平均（37.21±3.75）歲；結(jié)石長徑7～18 mm，平均（10.53±4.29）mm。兩組患者年齡、性別和結(jié)石長徑比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 臨床療效和一次性結(jié)石清除率

試驗(yàn)組的臨床總有效率和一次性結(jié)石清除率均高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 手術(shù)指標(biāo)

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間均短于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.4 血清指標(biāo)

術(shù)前1 d，兩組患者PCT、TNF-α和CRP比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組患者術(shù)后2周的PCT、TNF-α和CRP水平均降低，且試驗(yàn)組均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

2.5 并發(fā)癥

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.005，P=0.025），見表4。

3 討論

輸尿管結(jié)石梗阻是一種常見的泌尿系統(tǒng)疾病，通常由腎臟脫落結(jié)石無法順暢通過輸尿管的狹窄部位時(shí)會(huì)發(fā)生[7-8]。它會(huì)阻礙尿液的正常流動(dòng)，造成上游尿路壓力增高，導(dǎo)致疼痛和腎臟損傷。如果不被及時(shí)解除，在輸尿管中滯留的尿液，會(huì)為原本就存在于尿路系統(tǒng)或從外部進(jìn)入尿路系統(tǒng)的細(xì)菌提供滋生環(huán)境，進(jìn)而引起感染[9-10]。此外，結(jié)石表面的粗糙不平也會(huì)損傷輸尿管黏膜，使細(xì)菌更易附著和侵入組織。細(xì)菌的增殖和代謝活動(dòng)則會(huì)引起局部炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致輸尿管周圍組織腫脹，進(jìn)一步限制尿液的流動(dòng)[11-12]。這種物理和生物的雙重作用，加劇了治療的難度與緊迫性。這就要求輸尿管結(jié)石梗阻合并感染的治療不僅需要考慮如何有效地移除結(jié)石以恢復(fù)尿液的正常流動(dòng)，還必須考慮如何控制和治療感染，避免可能的腎臟損傷和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。在這種背景下，腎盂輸尿管軟鏡技術(shù)的應(yīng)用為輸尿管結(jié)石梗阻合并感染的治療帶來了新的希望[13]。腎盂輸尿管軟鏡手術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù)方法，通過輸尿管直接將軟鏡送達(dá)結(jié)石位置，實(shí)現(xiàn)結(jié)石的直視下碎石和取石。然而，在處理合并感染的復(fù)雜結(jié)石時(shí)，普通軟鏡外鞘的使用仍面臨著操作空間限制和清除效率不高的問題。為了克服這些限制，前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘的技術(shù)應(yīng)運(yùn)而生[14]。這種技術(shù)通過在軟鏡前端加裝可彎曲的負(fù)壓吸引裝置，使得醫(yī)生能夠更容易地定位和清除復(fù)雜或大型結(jié)石。盡管該軟鏡外鞘與腎盂輸尿管軟鏡的聯(lián)合使用具有潛在的優(yōu)勢，但其安全性仍然是一個(gè)備受關(guān)注的問題。鑒于此，本文將探討其在臨床應(yīng)用中的安全性、有效性，以及對患者術(shù)后恢復(fù)的影響，為臨床醫(yī)生提供更加全面的治療選擇，進(jìn)一步提高結(jié)石梗阻感染治療的安全性和效率，從而改善患者的治療體驗(yàn)和生活質(zhì)量。

研究結(jié)果顯示，腎盂輸尿管軟鏡聯(lián)合前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘治療結(jié)石梗阻合并感染的效果顯著，可以提高結(jié)石清除率，降低炎癥因子水平和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。主要原因是腎盂輸尿管軟鏡聯(lián)合前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘的治療方案在技術(shù)上對傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)化和創(chuàng)新。傳統(tǒng)的腎盂輸尿管軟鏡結(jié)合普通軟鏡外鞘的治療方案在處理結(jié)石時(shí)受到軟鏡剛性及操作空間受限的限制，尤其是當(dāng)結(jié)石位于較為狹窄、扭曲或解剖異常的部位時(shí)，常常難以有效清除結(jié)石，容易造成殘留或二次碎石的情況[15-16]。而采用前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘的治療方案，其柔軟可彎曲的設(shè)計(jì)使得在復(fù)雜結(jié)構(gòu)和狹窄通道內(nèi)操作更加靈活，能夠更好地穿越腎盂輸尿管的曲折結(jié)構(gòu)，直接接觸到結(jié)石并將其完整清除。在傳統(tǒng)手術(shù)中，碎石片段的殘留可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)不得不中斷或者需要進(jìn)行二次手術(shù)來完成結(jié)石的徹底清除[17]。而負(fù)壓吸引功能的使用，可將手術(shù)過程中的結(jié)石碎片能夠被迅速且有效地從體內(nèi)清除。這意味著在一次手術(shù)中就能更徹底地清除結(jié)石，從而提高了一次性結(jié)石清除的成功率。此外，通過即時(shí)清除這些碎片，可以保持手術(shù)視野的清晰，醫(yī)生能夠更精確地定位和處理剩余的結(jié)石，減少了手術(shù)過程中因視野不清或操作限制而遺漏結(jié)石碎片的可能性。輸尿管結(jié)石梗阻合并感染患者體內(nèi)PCT、TNF-α和CRP等炎癥因子的水平反映了機(jī)體對感染和手術(shù)干預(yù)的反應(yīng)。術(shù)后兩組患者的PCT、TNF-α和CRP水平均降低，表明患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)和感染均得到控制。Kapósvári等[18]的研究也指出，感染不僅能夠直接引起這些炎癥標(biāo)志物的升高，還可能加劇手術(shù)后的炎癥反應(yīng)，延緩恢復(fù)進(jìn)程。而試驗(yàn)組患者這些指標(biāo)均低于對照組，是因?yàn)榍岸丝蓮澢?fù)壓吸引鞘可以有效和快速地清除尿路內(nèi)將碎石片段和感染源，降低術(shù)中可能的細(xì)菌擴(kuò)散和術(shù)后感染的風(fēng)險(xiǎn)，從而有效控制了感染狀態(tài)，降低炎癥反應(yīng)的持續(xù)性和強(qiáng)度。Yamashita等[19]強(qiáng)調(diào)了完全清除結(jié)石碎片在疾病管理中的重要性。此外，前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘提高了手術(shù)的精確性和效率，減少了對輸尿管和周圍組織的損傷，有效地減輕了炎癥反應(yīng)，此外，精確的手術(shù)操作和快速的結(jié)石清除也縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了全身應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)一步降低了炎癥反應(yīng)[20]。并發(fā)癥發(fā)生率的降低，是因?yàn)榍岸丝蓮澢?fù)壓吸引鞘的應(yīng)用顯著提升了手術(shù)過程中的精準(zhǔn)度和靈活性，大幅減少了對周圍健康組織的損傷，有效縮短了手術(shù)時(shí)間，減輕了患者的身體應(yīng)激和全身麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，從而降低了術(shù)后出血、輸尿管損傷和再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及由此帶來的感染風(fēng)險(xiǎn)。此外，具有針對性的抗生素療法與精細(xì)化的疼痛管理等措施也在一定程度上降低了并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。鄒燕等[21]也表明術(shù)后管理是并發(fā)癥管理的重要環(huán)節(jié)。綜合這些技術(shù)和治療管理上的優(yōu)勢，不僅提高了手術(shù)的安全性和效率，也為患者提供了更為順利的術(shù)后恢復(fù)過程，顯著改善了治療的總體效果[22-23]。

綜上所述，采用腎盂輸尿管軟鏡聯(lián)合前端可彎曲負(fù)壓吸引鞘方案治療輸尿管結(jié)石梗阻合并感染，在技術(shù)上提供了更高的操作精準(zhǔn)度和效率，有效的碎石和即時(shí)清除功能，縮短了手術(shù)時(shí)間，促進(jìn)了快速恢復(fù)，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了治療的安全性和效果。

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（收稿日期：2024-04-30） （本文編輯：占匯娟）