【摘要】 目的：觀察比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）術(shù)中無復(fù)流的效果。方法：選取2018年1月—2022年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的95例STEMI患者，隨機(jī)分成對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=45）。對(duì)照組預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班，觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班治療，統(tǒng)計(jì)分析兩組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、心肌梗死溶栓治療（TIMI）幀數(shù)、TIMI血流分級(jí)、心血管不良事件發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、PCI術(shù)后，TIMI幀數(shù)低于對(duì)照組，TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組出血并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：與預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班相比，比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班更能對(duì)STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流進(jìn)行有效防治，有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個(gè)體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。

【關(guān)鍵詞】 ST段抬高型心肌梗死 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療 無復(fù)流 比伐蘆定 冠脈內(nèi)注射替羅非班 心血管不良事件 出血并發(fā)癥

Effect of Bivalirudin Combined with Intra-Coronary Injection of Tirofiban on Preventing No-reflow during PCI in Patients with ST Segment Elevation Myocardial Infarction/FANG Yong， YANG Chengjun， LIU Qingping， TAN Qilin， ZOU Xiaoqiu， WU Yuting. //Medical Innovation of China， 2024， 21（18）： 0-027

[Abstract] Objective： To observe the effect of Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban on preventing of no-reflow during percutaneous coronary intervention （PCI） in patients with ST segment elevation myocardial infarction （STEMI）. Method： A total of 95 patients with STEMI admitted to Yichun Second People's Hospital from January 2018 to June 2022 were selected and randomly divided into control group （n=40） and observation group （n=45）. The control group was treated with preventive intra-coronarrNjs9F50dFMcXCTjITX5Yw==y injection of Tirofiban， while the observation group was treated with Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban. The incidence of intraoperative reflow， thrombolysis in myocardial infarction （TIMI） frame number， TIMI blood flow grade， occurrence of cardiovascular adverse events， and complications of the two groups were statistically analyzed. Result： The incidence of no-reflow and TIMI frame number after PCI in observation group were lower than those in control group， and TIMI blood flow grade after PCI was better than that in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total incidence of cardiovascular adverse events in the observation group was lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence of bleeding complications between the two groups （P>0.05）. Conclusion： Compared with preventive intra-coronary injection of Tirofiban， Bivalirudin combined with intra-coronary injection of Tirofiban is more effective in preventing and treating no-reflow during PCI in STEMI patients， which is helpful for formulating individualized treatment plan for preventing no-reflow， so as to obtain better immediate target blood flow and good curative effect in later period.

[Key words] ST segment elevation myocardial infarction Percutaneous coronary intervention No-reflow Bivalirudin Intra-coronary injection of Tirofiban Cardiovascular adverse events Bleeding complications

First-author's address： Department of Cardiology， Yichun Second People's Hospital， Yichun 336000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.18.006

心肌梗死（MI）患者采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）開通梗死相關(guān)動(dòng)脈，絕大多數(shù)患者可達(dá)到心肌梗死溶栓治療（TIMI）3級(jí)血流水平[1]。有研究表明，PCI是MI患者重建血運(yùn)、恢復(fù)心肌灌注最為有效的措施，已成為MI再灌注治療的首選處理策略[2]。在PCI并發(fā)癥中，冠狀動(dòng)脈無復(fù)流最為常見且嚴(yán)重[3]。無復(fù)流現(xiàn)象是指在冠狀動(dòng)脈無明顯持續(xù)性機(jī)械性病變情況下發(fā)生完全無血流（TIMI分級(jí)≤1級(jí)）或向前血流明顯減慢（TIMI分級(jí)≤2級(jí)）的現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者的臨床療效及預(yù)后[4-5]。這可能與介入操作、冠狀動(dòng)脈病變、患者自身情況有關(guān)。該現(xiàn)象會(huì)對(duì)患者預(yù)后造成嚴(yán)重影響[6]。主要預(yù)測(cè)因素與發(fā)病時(shí)間>4 h、術(shù)中低血壓（收縮壓<90 mmHg）、>20 mm長度的病變、梗死面積大等相關(guān)。有經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者對(duì)巨大的右側(cè)冠狀動(dòng)脈、擴(kuò)張而不規(guī)則的血管、需要后擴(kuò)張或者植入多個(gè)支架的病變等也有容易發(fā)生無復(fù)流的預(yù)感[7]。因此，PCI術(shù)中無復(fù)流的防治是MI治療的關(guān)鍵之一。本研究統(tǒng)計(jì)分析了2018年1月—2022年6月宜春市第二人民醫(yī)院收治的95例ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的臨床資料，觀察比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月—2022年6月本院收治的95例STEMI患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合2018年血運(yùn)重建指南中STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）均有PCI治療指征；（3）經(jīng)廣義估計(jì)方程（GEE）模型評(píng)估，評(píng)分4～9分，為無復(fù)流高危風(fēng)險(xiǎn)[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并血液系統(tǒng)疾?。唬?）近3個(gè)月內(nèi)發(fā)生過腦血管意外或接受過大手術(shù)治療。隨機(jī)分成對(duì)照組（n=40）和觀察組（n=45）。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 PCI基礎(chǔ)治療 術(shù)中要保證操作輕柔，球囊慢起慢收，最忌突然負(fù)壓。預(yù)擴(kuò)張球囊盡量選小直徑（通常為2.0 mm），預(yù)擴(kuò)張后切忌暴力推注造影劑，否則容易因壁內(nèi)血腫或大夾層形成導(dǎo)致治療失敗。植入支架后建議將指引導(dǎo)管內(nèi)造影劑及血液抽出7～10 mL丟棄，如血壓允許，可冠脈內(nèi)給硝酸甘油后輕輕冒煙確認(rèn)血流尚可后造影。低血壓狀態(tài)時(shí)盡量不要造影。如果無復(fù)流沒有發(fā)生，造影前完成抽吸、棄去、注射硝酸甘油不會(huì)增加太多時(shí)間，也不會(huì)延遲灌注。

1.2.2 對(duì)照組 給予替羅非班冠脈內(nèi)注射，術(shù)前由冠脈微導(dǎo)管或血栓抽吸導(dǎo)管從冠脈內(nèi)注射注射用鹽酸替羅非班（生產(chǎn)廠家：山東新時(shí)代藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20090227，規(guī)格：12.5 mg）10 μg/kg，共1次。

1.2.3 觀察組 給予比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，術(shù)前以負(fù)荷劑量靜脈注射注射用比伐蘆定（生產(chǎn)廠家：海南普利制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20203510，規(guī)格：250 mg）0.75 mg/kg，繼以1.75 mg/（kg·h）的劑量術(shù)中靜脈泵入直至手術(shù)結(jié)束，共1次。由血栓抽吸導(dǎo)管或冠脈微導(dǎo)管一次性冠脈內(nèi)注射替羅非班10 μg/kg，共1次。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠脈血流情況：統(tǒng)計(jì)支架植入完成后即刻冠脈血流情況，即TIMI血流及校正的TIMI幀數(shù)；根據(jù)PCI術(shù)中無復(fù)流標(biāo)準(zhǔn)[10]，記錄無復(fù)流的發(fā)生率。（2）TIMI血流分級(jí)：分為０～3級(jí)，表示無灌注～完全灌注[11]。（3）心血管不良事件：觀察兩組治療后1年內(nèi)再次心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建、心力衰竭、腦血管意外、復(fù)發(fā)心絞痛等發(fā)生情況。（4）出血并發(fā)癥：分為重度出血、輕度出血、無顯著意義出血3項(xiàng)[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

觀察組女20例，男25例；年齡34～83歲，平均（56.23±7.35）歲；梗死部位：前降支18例，回旋支12例，右冠15例；病變數(shù)量：單支22例，雙支13例，三支10例；合并癥：高血壓18例，高脂血癥15例，2型糖尿病14例；吸煙史：有24例，無21例。對(duì)照組女18例，男22例；年齡35～84歲，平均（56.68±7.47）歲；梗死部位：前降支18例，回旋支10例，右冠12例；病變數(shù)量：單支20例，雙支11例，三支9例；合并癥：高血壓16例，高脂血癥14例，2型糖尿病12例；吸煙史：有23例，無17例。兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率、TIMI幀數(shù)比較

觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，PCI術(shù)后TIMI幀數(shù)低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.3 兩組TIMI血流分級(jí)比較

PCI術(shù)前，兩組TIMI血流分級(jí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；PCI術(shù)后，觀察組TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 兩組心血管不良事件發(fā)生情況比較

觀察組心血管不良事件總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見表3。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，但兩組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.311，P=0.577），見表4。

3 討論

劉婷等[13-14]總結(jié)無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生的預(yù)測(cè)因素包括：個(gè)體特征、血清炎癥標(biāo)記物、血小板指標(biāo)、斑塊特征、血栓負(fù)荷、D-二聚體、合并腎功能損害等。但這些指標(biāo)預(yù)測(cè)起來相當(dāng)復(fù)雜，臨床應(yīng)用難以統(tǒng)一。2018年，徐晗[9]建立了簡便易用的無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)分系統(tǒng)：通過廣義估計(jì)方程（GEE）模型，將GEE評(píng)分模型評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)劃分：0～3為無復(fù)流低危風(fēng)險(xiǎn)，4～9分為無復(fù)流高危風(fēng)險(xiǎn)；研究結(jié)果表明：該評(píng)分模型有98.5%的把握度能夠區(qū)分出發(fā)生無復(fù)流的高危及低危人群，顯示了此無復(fù)流評(píng)分模型良好的實(shí)際預(yù)測(cè)能力。本研究將引入該GEE評(píng)分模型進(jìn)行STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。

目前，臨床上多種藥物和介入措施聯(lián)合應(yīng)用防治冠脈無復(fù)流的發(fā)生。冠脈閉塞時(shí)間越長，心肌及心臟血管的損傷會(huì)越重，無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生概率會(huì)大幅度提高。疾病早期進(jìn)行冠脈重建，最大程度縮短再灌注時(shí)間，可有效減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生[15-16]。藥物預(yù)防無復(fù)流是另一條重要途徑，藥物防治包括[17]：（1）血管擴(kuò)張劑如鈣通道阻滯劑、硝酸甘油等；（2）血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑：也是目前可靜脈使用且效果最強(qiáng)的抗血小板聚集藥物；（3）鉀離子通道開放劑：尼可地爾還具有多種心臟保護(hù)效應(yīng)，如降低心臟交感神經(jīng)損傷等；（4）他汀類藥物：他汀類藥物一方面具有調(diào)脂作用，另一方面還具有抗血栓、改善內(nèi)皮功能、抗動(dòng)脈粥樣硬化、穩(wěn)定斑塊、抗氧化、抗炎等作用，即他汀的多效性；（5）溶栓藥：PCI與脈沖式靜脈注入尿激酶聯(lián)合治療可以將TIMI血流提高，將無復(fù)流的發(fā)生減少；（6）其他藥物：降鈣素基因相關(guān)肽、內(nèi)源性阿片肽、抗氧化劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、緩激肽、蛋白激酶等在改善無復(fù)流患者的微循環(huán)障礙中均有不錯(cuò)的作用。

梁振洋等[18]研究表明，應(yīng)用靜脈標(biāo)準(zhǔn)劑量比伐蘆定的情況下，給予冠脈內(nèi)注射替羅非班，其結(jié)果顯示：觀察組支架植入完成后靶血管即刻出現(xiàn)的無復(fù)流[TIMI血流≤2級(jí)或校正的TIMI幀數(shù)（CTFC）≥40]的發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，提示聯(lián)合用藥對(duì)術(shù)中冠脈無復(fù)流預(yù)防的有效性。比伐蘆定是一種新型直接凝血酶抑制劑，由水蛙素提煉而出，利用其有效控制凝血酶正常機(jī)能的特性發(fā)揮作用，國際上通過抗凝藥物與其做對(duì)比試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)其能夠取代一般肝素用于手中的抗凝治療所起到的效果[19]。張輝鋒等[20]對(duì)比普通肝素與比伐蘆定應(yīng)用于心肌梗死患者PCI的療效及安全性。結(jié)果顯示：在行PCI的心肌梗死患者中，與應(yīng)用普通肝素相比，使用比伐蘆定可獲得良好的抗凝效果，且出血發(fā)生率低，不增加心血管不良事件的發(fā)生。

本研究對(duì)比分析單獨(dú)冠脈內(nèi)注射替羅非班與比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流的作用效果。經(jīng)過GEE評(píng)分模型篩選無復(fù)流高危風(fēng)險(xiǎn)STEMI患者，對(duì)照組預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班；觀察組采用比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班，結(jié)果表明，觀察組術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率低于對(duì)照組，TIMI幀數(shù)低于對(duì)照組，TIMI血流分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，心血管不良事件發(fā)生率低于對(duì)照組。兩組出血并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。該研究結(jié)果有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個(gè)體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。經(jīng)過文獻(xiàn)檢索，省內(nèi)報(bào)道極少，具有一定先進(jìn)性和創(chuàng)新性，比伐蘆定是一種由水蛙素提煉的新型直接凝血酶抑制劑，在上述文獻(xiàn)的支持下，引進(jìn)預(yù)防PCI術(shù)中無復(fù)流，安全有效，具有臨床觀察的可行性。在防治PCI術(shù)中和術(shù)后無復(fù)流方面積累寶貴經(jīng)驗(yàn)，極大地減少并發(fā)癥，提高臨床正面作用，具有重要的臨床意義和社會(huì)效益。

綜上所述，與預(yù)防性冠脈內(nèi)注射替羅非班相比，比伐蘆定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班更能對(duì)STEMI患者PCI術(shù)中無復(fù)流進(jìn)行有效防治，有助于制訂預(yù)防無復(fù)流個(gè)體化治療方案，以獲得較好的即刻靶血管血流及后期良好療效。

參考文獻(xiàn)

[1]朱延鑫，趙世源，王懷新.急性心肌梗死介入治療無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J].中國醫(yī)師雜志，2018，20（3）：478-480.

[2]潘華福.急性心肌梗死患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)中無復(fù)流的研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2018，39（6）：1029-1034.

[3]呂海權(quán).冠脈介入術(shù)中無復(fù)流現(xiàn)象防治的研究進(jìn)展[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2019，19（45）：40-41.

[4]趙培華.冠脈無復(fù)流現(xiàn)象的臨床研究進(jìn)展[J].中國社區(qū)醫(yī)師，2016，32（35）：12-13，15.

[5] SANJIV G，MADAN M G.No reflow phenomenon in percutaneous coronary interventions in ST-segment elevation myocardial infarction[J].Indian Heart J，2016，68（4）：539-551.

[6]曹亞麗，姜志安，王濤.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后冠狀動(dòng)脈無復(fù)流現(xiàn)象的研究進(jìn)展[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2018，26（4）：1-4.

[7]陳國雄，鄒金林，袁曉旭，等.替羅非班、尼可地爾聯(lián)合腎上腺素冠脈內(nèi)給藥對(duì)急性ST段抬高型心肌梗死急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者心肌灌注及短期預(yù)后的影響[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2021，30（7）：826-830.

[8]佟子川.《2018年血運(yùn)重建指南》解讀[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2019，47（4）：386-390.

[9]徐晗.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的臨床研究[D].北京：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院，2018.

[10]張伯亨，張亞靜，岳博成，等.尿激酶原聯(lián)合血栓抽吸對(duì)高血栓負(fù)荷的STEMI患者的療效觀察[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2018，47（5）：179-182.

[11]何柯，蘇可，楊勝祥.外源性脂聯(lián)素對(duì)2型糖尿病合并ST段抬高型心肌梗死患者經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)復(fù)流效果觀察[J].社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志，2020，18（16）：1129-1133.

[12]王小虎，周晗.ST段抬高型心肌梗死患者替羅非班冠脈內(nèi)注射對(duì)無復(fù)流的影響[J].河南醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校學(xué)報(bào)，2018，30（5）：471-474.

[13]劉婷.凝血指標(biāo)對(duì)急性冠脈綜合征患者PCI術(shù)中慢/無復(fù)流現(xiàn)象預(yù)測(cè)的研究[D].重慶：中國人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)，2019.

[14]車志，黃偉光，宋華鋒.PCI術(shù)后無復(fù)流現(xiàn)象的預(yù)測(cè)因素研究進(jìn)展[J].廣東醫(yī)學(xué)，2016，37（24）：3781-3783.

[15]游琪.急性心肌梗死急診PCI患者的無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)及圍術(shù)期心肌保護(hù)的臨床研究[D].北京：中國人民解放軍醫(yī)學(xué)院，2019.

[16] JOSEPH A，HANI J，DAN A，et al.Pathophysiology， diagnosis， and management of the no-reflow phenomenon[J].Cardiovasc Drugs Ther，2019，33（5）：589-597.

[17]李廣闊，劉勇.急性心肌梗死患者介入術(shù)中冠脈無復(fù)流診治進(jìn)展[J].中國處方藥，2019，14（8）：19-21.

[18]梁振洋，劉美麗，周鶴，等.比伐盧定聯(lián)合冠脈內(nèi)注射替羅非班預(yù)防急性ST段抬高型心肌梗死直接冠狀動(dòng)脈介入治療患者冠脈無復(fù)流有效性研究[J].臨床軍醫(yī)雜志，2019，47（4）：338-341.

[19]王其海.抗凝藥比伐盧定臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展，2016，37（2）：208-212.

[20]張輝鋒，董平栓，王可，等.急性心肌梗死患者PCI術(shù)中應(yīng)用普通肝素與比伐盧定的療效比較[J].中國循證心血管醫(yī)學(xué)雜志，2018，10（4）：451-453.

（收稿日期：2024-01-10） （本文編輯：馬嬌）