摘要：目的：探討基于Jeffries模擬教學(xué)框架的教學(xué)設(shè)計對護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)的影響。方法：在“成人護(hù)理”課程中基于臨床護(hù)理崗位工作過程，對2019級84名護(hù)生實施高仿真教學(xué)，采用由美國護(hù)理聯(lián)盟開發(fā)的模擬教學(xué)設(shè)計量表、高仿真模擬教學(xué)學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表評價實訓(xùn)效果及影響因素。結(jié)果：研究表明護(hù)生溝通能力和評判性思維較差，高仿真教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)與教學(xué)設(shè)計密切相關(guān)，尤其教學(xué)目標(biāo)/信息和引導(dǎo)性反饋學(xué)生兩個維度是教學(xué)效果的強(qiáng)預(yù)測因子。結(jié)論：教學(xué)設(shè)計影響學(xué)生在高仿真教學(xué)中的行為表現(xiàn)，教師應(yīng)精心設(shè)計教學(xué)方案，達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

關(guān)鍵詞：護(hù)理教育；高仿真教學(xué)；教學(xué)設(shè)計；行為表現(xiàn)

EffectoftheTeachingDesignBasedonthe

JeffriesSimulationTeachingFrameworkonStudentBehaviorPerformance

ZhuFenfenWangTingQinKang

SchoolofNursing，SuzhouHealthVocationalandTechnicalCollegeJiangsuSuzhou215000

Abstract：Objective：ToexploretheinfluenceofteachingdesignbasedonJeffriessimulationteachingframeworkonthebehaviorperformanceofnursingstudentsinhighsimulationteaching.Methods：Inthecourseof"adultnursing"，basedontheworkingprocessofclinicalnursingposition，thesimulationteachingdesignscaleandselfevaluationscaledevelopedbythebehaviorperformanceofstudentswereusedtoevaluatethetrainingeffectandinfluencingfactors.Results：Theresearchshowsthatnursingstudents'communicationabilityandjudgmentthinkingarepoor，andthebehaviorperformanceandteachingdesign，especiallytheteachinggoal/informationandguidingfeedbackstudentsarestrongpredictorsofteachingeffect.Conclusion：Teachingdesignaffectsstudents'behaviorinhighsimulationteaching，soteachersshoulddesigntheteachingplancarefullytoachievethebestlearningeffect.

Keywords：nursingeducation;highsimulationteaching;teachingdesign;behaviorperformance

高仿真教學(xué)通過設(shè)計臨床真實情景，滿足實踐教學(xué)資源日益缺乏的需求，培養(yǎng)學(xué)生的臨床實踐能力，已廣泛應(yīng)用到國內(nèi)外護(hù)理教學(xué)中［12］。美國護(hù)理聯(lián)盟研制Jeffries模擬教學(xué)理論框架，指出設(shè)計架構(gòu)是創(chuàng)建、執(zhí)行和評價模擬案例的重要導(dǎo)向基礎(chǔ)，是成功的關(guān)鍵［3］。然而有關(guān)教學(xué)設(shè)計對高仿真教學(xué)效果影響的研究甚少。本研究在美國護(hù)理聯(lián)盟模擬教學(xué)理論指導(dǎo)下開展高仿真教學(xué)，探討教學(xué)設(shè)計對護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)的影響，為模擬教學(xué)在護(hù)理教學(xué)中的開展提供依據(jù)。

1研究對象與方法

1.1研究對象

選取我院護(hù)理專業(yè)2019級學(xué)生6個班的學(xué)生總數(shù)為302人為實訓(xùn)對象。在完成前三個學(xué)期的學(xué)習(xí)后，學(xué)生在第四學(xué)期學(xué)習(xí)《成人護(hù)理》中有關(guān)糖尿病的內(nèi)容，進(jìn)行本項目的訓(xùn)練。每個班級被分成了七個小組，每個小組的成員為6～8人，每組選出一名組長來協(xié)調(diào)和教師的溝通。在實訓(xùn)開始時，每個小組的組長都要進(jìn)行抽簽，以決定哪些學(xué)生要進(jìn)行訓(xùn)練?？偣灿?4名學(xué)生參與了這次實訓(xùn)，其他的學(xué)生則會通過觀看同步轉(zhuǎn)播的視頻來進(jìn)行討論。

1.2研究方法

1.2.1設(shè)計實訓(xùn)項目，確保案例質(zhì)量

針對臨床護(hù)士職業(yè)崗位工作任務(wù)和過程的相關(guān)性以及教學(xué)大綱要求重點掌握的病例，制定實訓(xùn)項目并設(shè)計相應(yīng)的病例情境，這些病例素材來源于我校合作辦學(xué)醫(yī)院的真實患者，經(jīng)過修改和標(biāo)準(zhǔn)化，以確保實訓(xùn)項目的質(zhì)量和有效性。場景一：李某，男，76歲，糖尿病病史8年，半個月前由于感冒，自覺糖尿病加重，3天前惡心嘔吐頻繁，完全不能進(jìn)食水，前一日午后患者開始出現(xiàn)意識障礙、呼吸困難，急診入院。體檢：T36℃，P98次/分，R18次/分，Bp100/70mmHg，呼吸深大，可聞到爛蘋果味，皮膚干燥、煩躁和嗜睡交替?？崭寡牵?6.7mmol/L、餐后2h血糖：29.4mmol/L，血脂高，pH<7.0，尿酮（++++）。場景二：病情穩(wěn)定后，撤除患者心電監(jiān)護(hù)，醫(yī)囑為三餐前胰島素皮下注射，晚餐前30分鐘（17：00）皮下注射短效胰島素8U，長效胰島素12U后，患者于18：00出現(xiàn)疲乏、出冷汗，強(qiáng)烈饑餓感。場景三：經(jīng)過一段時間的治療后，患者的病情得到有效的控制和緩解，準(zhǔn)備出院。后臺維護(hù)的教師根據(jù)學(xué)生應(yīng)對情況進(jìn)行對話交流。

1.2.2實訓(xùn)前準(zhǔn)備，提供Smart教學(xué)目標(biāo)

教師提前1周將病例、學(xué)習(xí)目標(biāo)、任務(wù)要求、參考數(shù)目，網(wǎng)絡(luò)資源鏈接等通過信息化平臺發(fā)布給學(xué)生，學(xué)生課前可到實訓(xùn)室預(yù)演，如有問題可隨時和教師聯(lián)系。根據(jù)INACSL最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)推薦使用的Smart目標(biāo)，制定教學(xué)目標(biāo)。實訓(xùn)總體目標(biāo)：全面評估病人信息包括生命體征，進(jìn)行治療性交流，與多學(xué)科的團(tuán)隊成員進(jìn)行直接交流，展示出有效的團(tuán)隊合作，對醫(yī)師指令進(jìn)行適當(dāng)?shù)膬?yōu)先排列并執(zhí)行等。專門針對場景目標(biāo)。知識目標(biāo)：識別糖尿病酮癥酸中毒的跡象和癥狀；胰島素的起效峰值和持續(xù)作用；識別低血糖的跡象和癥狀。技能目標(biāo)：吸氧治療的適應(yīng)證和禁忌證；心電監(jiān)護(hù)；對糖尿病酮癥酸中毒患者實施適當(dāng)?shù)闹委煟灰葝u素的注射方法、注射部位等；對低血糖實施適當(dāng)?shù)闹委?；糖尿病慢病健康教育等。情感目?biāo)：表現(xiàn)出對患者的同情、尊重與關(guān)愛。

1.2.3實訓(xùn)階段

通過展示不同階段的臨床情景，護(hù)生分別扮演醫(yī)生、護(hù)士、家屬等不同角色，為學(xué)生提供較為真實的臨床實踐體驗。疾病的發(fā)展呈現(xiàn)出預(yù)設(shè)的趨勢。以糖尿病酮癥酸中毒為例，如學(xué)生措施恰當(dāng)有效，則模擬患者生命體征逐漸平穩(wěn)；如護(hù)生采取措施無效，則病情進(jìn)一步惡化。

1.2.4引導(dǎo)性反饋階段

反饋時以學(xué)生為主體，采用描述—分析—應(yīng)用三階段反饋法。教師作為促進(jìn)者根據(jù)教學(xué)目標(biāo)、內(nèi)容以及護(hù)生水平，通過自我評價、同伴評價和教師評價相結(jié)合的方式，積極推進(jìn)反思和討論，實現(xiàn)交互式情景教學(xué)［4］。

1.3評價工具

1.3.1模擬教學(xué)設(shè)計量表

采用漢化版Jeffries模擬教學(xué)設(shè)計量表，該量表包含5個維度，分別為教學(xué)目標(biāo)/信息，輔助/支持學(xué)生，問題解決，反饋/引導(dǎo)性反思以及仿真Ye2mv8po8Wdv6mnmEg3rzzDFw+s5UPzhQHWPZpbeH1k=性，共20個條目［5］。量表采用5級評分，分值1～5分，得分越高說明對教學(xué)設(shè)計的評價越高，其內(nèi)部一致性系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度為0.88。

1.3.2高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表

采用劉靜馨等研制的護(hù)理高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)自評量表，分為5個維度，溝通交流、分工合作、臨床決策、專業(yè)知識和技能、專業(yè)發(fā)展和評判性思維，共24個條目［6］。該量表的評分為5級制，從完全不符合到完全符合，相應(yīng)的評分為0～4分。其內(nèi)容效度為0.923，Cronbach'sα系數(shù)為0.924。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，采用x-±s描述計量資料，采用多元逐步線性回歸分析影響護(hù)生臨床表現(xiàn)的因素，使用Spearman分析護(hù)生臨床表現(xiàn)和教學(xué)設(shè)計的相關(guān)性。

2結(jié)果

2.1學(xué)生在高仿真模擬教學(xué)中行為表現(xiàn)自評結(jié)果

護(hù)生各維度得分溝通交流3.13±0.62，分工合作3.49±0.46，臨床決策3.43±0.60，專業(yè)知識和技能3.32±0.67，專業(yè)發(fā)展和評判性思維3.07±0.62。

2.2學(xué)生對高仿真模擬教學(xué)設(shè)計的評價

本次實訓(xùn)教學(xué)設(shè)計在五個維度均得到學(xué)生的高度評價，教學(xué)目標(biāo)/信息4.45±0.47，輔助/支持學(xué)生4.24±0.54，問題解決4.18±0.52，引導(dǎo)性反饋4.54±0.47，仿真度4.48±0.36。

2.3學(xué)生在高仿真模擬教學(xué)中行為表現(xiàn)與教學(xué)設(shè)計的相關(guān)性

從表1可知，學(xué)生行為表現(xiàn)得分與高仿真模擬教學(xué)設(shè)計5個方面均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)最高的是教學(xué)目標(biāo)/信息和引導(dǎo)性反饋兩個維度。

2.4高仿真模擬教學(xué)中學(xué)生行為表現(xiàn)與教學(xué)設(shè)計的回歸方程

采用逐步回歸分析方法，以學(xué)生行為表現(xiàn)總分為因變量，將教學(xué)設(shè)計各因子作為自變量，進(jìn)行研究（α入=0.05，α出=0.10）。各變量中教學(xué)目標(biāo)/信息和引導(dǎo)性反饋對總分影響最大，可以解釋總變異的35.8%（表2）。

3討論

3.1護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)的自我評價

護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)的自我評價有利于全面收集信息，促使他們主動尋找問題，找出自身的不足和缺陷，主動調(diào)控他們的學(xué)習(xí)。本研究顯示護(hù)生在分工合作，臨床決策，專業(yè)知識和技能三個方面有良好的行為表現(xiàn)，而溝通交流，專業(yè)發(fā)展和評判性思維能力得分較低。座談會中學(xué)生反映，由于模擬人畢竟不是真實的患者，他們可能不適應(yīng)；但更重要的是他們感到缺乏足夠的知識儲備，自信心不足，因此缺乏主動溝通意識，也不知道溝通技巧，多個學(xué)生表示非常希望能看到在此情景下教師怎樣與病人進(jìn)行有效性的溝通。

3.2護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)與教學(xué)設(shè)計的關(guān)系

案例設(shè)計是教學(xué)成功的關(guān)鍵。Jeffries模擬教學(xué)設(shè)計反映了高仿真教學(xué)目標(biāo)是否清晰、輔助/支持學(xué)生，問題解決，反饋/引導(dǎo)性反思，案例仿真性五個方面的內(nèi)容［5］。本研究顯示護(hù)生行為表現(xiàn)與高仿真模擬教學(xué)設(shè)計五個維度均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)最高的是教學(xué)目標(biāo)/信息和引導(dǎo)性反饋兩個維度，回歸分析顯示兩者可解釋總變異的35.8%，與Smilth的結(jié)果類似［7］。這就提示我們護(hù)理教育者一定要精心設(shè)計教學(xué)方案，可從高仿真教學(xué)設(shè)計5個方面著手，盡可能地將現(xiàn)實臨床情景因素設(shè)置到模擬教學(xué)中，并根據(jù)學(xué)生水平控制病情的發(fā)展和轉(zhuǎn)歸，同時教師應(yīng)該適時提供幫助，引導(dǎo)學(xué)生反思。

3.3對高仿真教學(xué)的啟示

（1）將專家示范和有聲思維相結(jié)合運(yùn)用于高仿真教學(xué)中。本研究結(jié)果中學(xué)生溝通交流和評判性思維較差，多位學(xué)生希望教師給予示范標(biāo)準(zhǔn)的護(hù)理實踐以及他們的思考過程。在高仿真教學(xué)中，護(hù)理教育者可以嘗試結(jié)合專家示范和有聲思維的方式，邀請臨床一線護(hù)理專家展示他們在臨床實踐中的決策思考過程，并將其言語化［89］。通過向?qū)W生描述在詢問病史、進(jìn)行體格檢查和做出臨床決策時的思考過程和基本原理，幫助學(xué)生理解和展示隱藏在對臨床資料歸納、推理、分析和其他認(rèn)知任務(wù)背后的復(fù)雜思維過程。幫助他們認(rèn)知和學(xué)習(xí)在特定任務(wù)中應(yīng)該進(jìn)行哪些思考，為學(xué)生學(xué)習(xí)理解和解決問題的策略提供一個“腳手架”，提高學(xué)生護(hù)患溝通交流的有效性和評判性思維水平。

（2）教學(xué)設(shè)計中構(gòu)建清晰明確的三維教學(xué)目標(biāo)體系，突出實用性、針對性及系統(tǒng)性。國外研究顯示清晰合理的教學(xué)目標(biāo)可單獨解釋教學(xué)效果的35.7%，是高仿真教學(xué)效果最強(qiáng)的預(yù)測因子［7］。本研究教學(xué)目標(biāo)/信息得分4.45，和護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)相關(guān)系數(shù)達(dá)0.438，且第一個進(jìn)入回歸方程，可單獨解釋總變異的22.4%，再次證實了教學(xué)目標(biāo)的重要性。在Jeffries模擬教學(xué)框架指導(dǎo)下，我們制定了實訓(xùn)總體目標(biāo)和專門針對場景的清晰具體的學(xué)習(xí)目標(biāo)，并在實訓(xùn)前展示給學(xué)生，包括認(rèn)知領(lǐng)域、情感領(lǐng)域和技能領(lǐng)域三個方面的目標(biāo)，指引學(xué)生學(xué)的方向。學(xué)生根據(jù)明確詳盡的教學(xué)目標(biāo)準(zhǔn)備需要掌握的知識和技能。另外，還要給學(xué)生提供好充足的信息，包括情境內(nèi)容、流程、所需時間、角色要求等以更好地完成教學(xué)目標(biāo)［1011］。

（3）運(yùn)用結(jié)構(gòu)化引導(dǎo)性反饋模型和策略，促進(jìn)學(xué)生深度學(xué)習(xí)和思考。美國護(hù)理聯(lián)盟及《模擬教學(xué)最佳實踐標(biāo)準(zhǔn)》均指出引導(dǎo)性反饋是模擬教學(xué)的靈魂，是影響教學(xué)效果的重要因素［12］。本研究中引導(dǎo)性反饋與護(hù)生在高仿真教學(xué)中行為表現(xiàn)相關(guān)系數(shù)達(dá)0.438，且第二個進(jìn)入回歸方程，與教學(xué)目標(biāo)/信息共解釋變量的35.8%，是影響教學(xué)效果較強(qiáng)的預(yù)測因子。研究方法采用描述—分析—應(yīng)用三階段反饋法，圍繞教學(xué)目標(biāo)以及學(xué)生表現(xiàn)展開。描述階段，引導(dǎo)學(xué)生討論，回憶整個患者護(hù)理場景，“剛才發(fā)生了什么？”，進(jìn)展到討論感受，“你當(dāng)時在想什么？感覺如何？”，鼓勵他們分享自己的經(jīng)歷和實訓(xùn)感受，充分表達(dá)情感，學(xué)生反映“實訓(xùn)時感覺很興奮，但也有點緊張，就像在實戰(zhàn)演練”。分析階段主要為引導(dǎo)學(xué)生剖析和反思，結(jié)合錄像回顧和反思采取措施和整個事件的記錄，分析自己的行為、想法和感受，并解析做出決策或者行動的理由，加強(qiáng)對所學(xué)知識內(nèi)化和吸收［13］。教師則根據(jù)教學(xué)目標(biāo)適時引導(dǎo)提問，如“你是如何判斷患者發(fā)生了糖尿病酮癥酸中毒？糖尿病酮癥酸中毒的首要搶救措施是什么？”等，引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用所學(xué)理論知識解決臨床問題。在應(yīng)用階段，教師可以創(chuàng)造新的情境，以幫助學(xué)生更加靈活地將所學(xué)知識應(yīng)用于不同的臨床場景，如“老年人糖尿病酮癥酸中毒有什么特點？”“老年糖尿病酮癥酸中毒患者補(bǔ)鉀的原因及要求”等問題，促進(jìn)他們臨床評估或推理能力。

綜上所述，護(hù)生在高仿真教學(xué)中溝通交流和評判性思維能力得分較低，護(hù)理教育者可嘗試有聲思維與專家示范結(jié)合運(yùn)用到高仿真教學(xué)，提升護(hù)生溝通技巧與臨床思維。另外高仿真模擬教學(xué)設(shè)計尤其是清晰的教學(xué)目標(biāo)、規(guī)范化的引導(dǎo)性反饋，對教學(xué)效果有較強(qiáng)的預(yù)測作用。護(hù)理教育者需根據(jù)美國護(hù)理聯(lián)盟Jeffries框架中教學(xué)設(shè)計5個方面精心策劃，以達(dá)到最佳學(xué)習(xí)效果。

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