崔曉花 于建海 劉皓昕 田瑩瑩 陳晨

作者簡介?崔曉花，副主任護師，本科

*通訊作者?田瑩瑩，E-mail：471923539@qq.com

引用信息?崔曉花，于建海，劉皓昕，等.手術(shù)室護士行超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管內(nèi)心體驗的質(zhì)性研究［J］.循證護理，2024，10（11）：2029-2033.

摘要?目的：深入了解手術(shù)室護士對超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管術(shù)的實施態(tài)度和真實體驗，為此項技術(shù)能夠在臨床上精準(zhǔn)化操作、廣泛應(yīng)用提供參考依據(jù)。方法：采用目的抽樣法，選取南京某三級甲等醫(yī)院11名手術(shù)室護士為研究對象，采用現(xiàn)象學(xué)研究方法對其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，根據(jù)Colaizzi七步分析法分析資料。結(jié)果：共提煉出4個主題、11個亞主題：超聲是可視化靜脈穿刺的重要輔助工具，包括超聲在血管穿刺方面具有獨特的優(yōu)勢，使用超聲的外在及內(nèi)在資源；超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管精準(zhǔn)操作的影響因素，包括超聲引導(dǎo)穿刺相關(guān)知識技能的掌握，留置針導(dǎo)管型號的選擇，手眼協(xié)調(diào)能力，平時操作練習(xí)；護士職業(yè)成就感，包括護士面對疑難外周靜脈穿刺時的自信、底氣，得到同行稱贊，得到病人認(rèn)可；對新知識、新技能學(xué)習(xí)和應(yīng)用的意愿與熱情，包括希望得到更多培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流的機會，希望此項技術(shù)能夠得到廣泛應(yīng)用。結(jié)論：護士能夠在超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管操作中獲得積極體驗，且將解決臨床問題轉(zhuǎn)化為對新技術(shù)、新技能學(xué)習(xí)的內(nèi)在動力。護理管理者應(yīng)該通過培訓(xùn)考核，營造科室組織氛圍等方法提高護士此項技術(shù)掌握程度，推進(jìn)其在臨床廣泛應(yīng)用，精準(zhǔn)實施。

關(guān)鍵詞?超聲引導(dǎo);外周靜脈穿刺置管;真實體驗;質(zhì)性研究

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.025

手術(shù)病人靜脈通路是術(shù)中補液、麻醉藥、血管活性藥、抗生素等藥物輸入的重要通道，但部分病人由于肥胖、高齡或休克等原因，血管位置較深，不易觀察和觸摸。這類疑難外周靜脈采用傳統(tǒng)穿刺手法，即使是有豐富經(jīng)驗、技術(shù)嫻熟的操作者，也難以通過觸摸等方式精準(zhǔn)定位病人血管的位置，進(jìn)而判斷血管走形，從而影響外周靜脈穿刺的結(jié)果［1］。有研究表明，超聲引導(dǎo)下的靜脈穿刺置管是一種循證干預(yù)措施，可提高成功率，尤其是在靜脈通路困難的病人中，但此類報道大多集中

在臨床應(yīng)用效果的研究中，對臨床護士實施過程中的真實感受關(guān)注較少［2-4］。本研究采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，從操作者的角度出發(fā)，深入探討護士實施超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管的實施態(tài)度與真實體驗，以期為此項技術(shù)能夠精準(zhǔn)化開展和應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1?對象與方法

1.1?研究對象

采用目的抽樣法，選取2022年1月16日—7月17日實施超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管的手術(shù)室護士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）從事臨床工作5年以上；2）溝通及語言表達(dá)能力良好；3）自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：因病假、產(chǎn)假未在崗的護士。樣本量的確定以資料不再有新的主題，信息飽和為標(biāo)準(zhǔn)［5］，本研究共對11名護士進(jìn)行訪談，受訪護士的基本資料見表1。

1.2?研究方法

1.2.1?確定訪談提綱

根據(jù)研究目的，查閱相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過課題組研究討論，初步擬定訪談提綱，采用方便抽樣法，選取2名符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的護士進(jìn)行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談的結(jié)果咨詢專家后確定訪談提綱如下：1）一般什么情況下您會選擇超聲引導(dǎo)下外周靜脈穿刺？2）在留置針選擇上，超聲引導(dǎo)下穿刺跟傳統(tǒng)靜脈穿刺置管有什么不同嗎？具體操作手法有什么不同嗎？3）您用超聲引導(dǎo)穿刺時會遇到穿刺失敗的情況嗎？失敗的主要因素有哪些呢？如何避免這些因素呢？4）使用超聲引導(dǎo)穿刺置管時您的內(nèi)心體驗是什么？5）您希望您在此項技術(shù)上能夠精益求精，獲得長足發(fā)展嗎？

1.2.2?資料收集方法

采用半結(jié)構(gòu)式訪談法收集資料。訪談前向受訪者說明本研究的目的，與受訪者溝通相關(guān)事宜，共同商議訪談地點，保證訪談環(huán)境安靜舒適［6］。經(jīng)受訪者同意，全程錄音，以訪談提綱為指導(dǎo)，運用提問、傾聽、追問、回應(yīng)等技巧鼓勵護士表達(dá)真實的想法與感受，以復(fù)述、意述、澄清、總結(jié)等方法確保資料的準(zhǔn)確性。由2名經(jīng)過系統(tǒng)質(zhì)性研究方法學(xué)培訓(xùn)的訪談?wù)吖餐瑢嵤┰L談，其中1名訪談?wù)哓?fù)責(zé)主持訪談，另外1名訪談?wù)哓?fù)責(zé)觀察和記錄訪談過程中受訪者的非語言信息，包括表情、動作等。以無新主題產(chǎn)生為標(biāo)準(zhǔn)結(jié)束訪談。共實施了11次訪談，均為面對面訪談?？傇L談時長為1 003 min，每次訪談時長為38～105 min.

1.2.3?資料分析

訪談結(jié)束24 h內(nèi)，仔細(xì)聆聽錄音并逐字逐句轉(zhuǎn)成文字資料，及時整理訪談筆記。由2名具備相關(guān)專業(yè)培訓(xùn)背景的研究者運用Colaizzi七步分析法［7］對訪談資料進(jìn)行分析。仔細(xì)并反復(fù)閱讀訪談資料，提取有意義的陳述，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進(jìn)行編碼，匯集編碼后的觀點，詳細(xì)描述匯總后的觀點內(nèi)容，對相似觀點進(jìn)行歸類、總結(jié)，升華出主題，最后將分析結(jié)果返給受訪者核實求證。2人分別對轉(zhuǎn)錄文字進(jìn)行編碼，有分歧處由研究組共同討論，并確定最終編碼和主題。

2?結(jié)果

2.1?主題1：超聲成為護士面對疑難外周靜脈的重要輔助工具

2.1.1?超聲在血管穿刺方面具有獨特的優(yōu)勢

隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，超聲成為我們的第三只眼睛。護士2：“只要我看不見，摸不著的血管，手邊如果有超聲機的話，我都會借助超聲看一看?！弊o士5：“病房遇到穿刺困難，請求我們會診時，我都會推我們科的超聲機。病房肯定都是嘗試過很多次，沒成功才求助我們的，所以我們的優(yōu)勢在于借助可視化設(shè)備?！弊o士9：“上次術(shù)前有個病人，在我穿刺前主動告訴我，她的靜脈比較難穿刺，經(jīng)常抽血都很困難。聽到她的主訴，我直接用超聲引導(dǎo)穿刺”。

2.1.2?使用超聲的外在及內(nèi)在資源

臨床護士進(jìn)行PICC置管時會在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，一般在腫瘤病區(qū)會有超聲

機，但很多普通病區(qū)并沒有超聲機。護士1：“上次去17病區(qū)會診，他們病區(qū)護士看我們用超聲機輕松解決了一個困難靜脈穿刺，他們說也得讓他們護士長買一臺超聲機。這點上，我們完全不用操心，麻醉科有的是超聲機，而且還有深通這項技術(shù)的麻醉醫(yī)生，只要想學(xué)，我們隨時可以請教，真是站在巨人的肩膀上啊。”護士8：“我一個人用超聲不太確定，有個人在旁邊幫我一起看著，我心里才有底?！弊o士2：“我完全可以一個人操作，而且我覺得自己壓探頭，自己穿刺，手眼協(xié)調(diào)性更好！”護士4：“麻醉醫(yī)生看超聲，那是專業(yè)，有他們在，我只要負(fù)責(zé)穿刺就行直接從中線進(jìn)針”。

2.2?主題2：超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺置管精準(zhǔn)操作的影響因素

2.2.1?超聲引導(dǎo)穿刺相關(guān)知識、技能的掌握

利用超聲在血管穿刺上的優(yōu)勢，必須熟練掌握前臂血管解剖位置與超聲影像知識。護士6：“首先得看懂超聲影像，得把目標(biāo)血管長軸、縱軸的圖像搞清楚，不然即使針尖刺入血管，也會出現(xiàn)置管失敗?！弊o士2：“剛開始我對超聲圖像識別不準(zhǔn)確，首次成功率不高！”護士7：“移動探頭也是個技術(shù)活兒，既要保持跟皮膚良好接觸，力度又不能太大，上次我就是因為太用力，靜脈血管壁壓癟，造成影像不清楚，留置針穿透了血管壁，造成穿刺置管失敗?！弊o士5：“探頭傾斜移動至關(guān)重要，決定我們穿刺點離目標(biāo)靜脈的遠(yuǎn)近以及是否能夠成功順暢置管?！弊o士10：“我基本上用的是超聲引導(dǎo)下平面內(nèi)法，這種方法對留置針針頭定位很明確。但有時置管不是特別順暢。所以如果能夠結(jié)合超聲引導(dǎo)下平面外法成功率會更高?！弊o士11：“每當(dāng)我發(fā)現(xiàn)針尖位置離我的目標(biāo)靜脈比較遠(yuǎn)的時候，我都會失敗，因此剛開始的穿刺定位很重要”。

2.2.2?留置針導(dǎo)管型號的選擇

護士1：“超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺我們都會選擇直型針，方便單手操作。如果首次穿刺失敗，特別是置管不暢時，我會選擇小一號的留置針，換一個穿刺點重新穿刺?！弊o士6：“上次我穿刺的靜脈位置比較深，留置針太短，置入血管的長度比較短，手術(shù)過程中液體滴得很順暢，可是回病房后，有點滲了?！弊o士3：“為了滿足手術(shù)需要，常規(guī)選擇18G直留置針，但如果是超聲引導(dǎo)，我會用超聲測量目標(biāo)血管內(nèi)徑和血管深度，從而更精確選擇留置針型號”。

2.2.3?手眼協(xié)調(diào)能力

手眼協(xié)調(diào)是超聲引導(dǎo)下進(jìn)行靜脈穿刺置管的關(guān)鍵。護士2：“我完全可以一個人操作，而且我覺得自己壓探頭，自己穿刺，手眼協(xié)調(diào)性更好！”護士9：“起初我總是盯著超聲影像，會出現(xiàn)穿破靜脈的風(fēng)險，現(xiàn)在我會結(jié)合超聲影像和留置針回血綜合判斷，首次成功率增大很多”。

2.2.4?平時操作練習(xí)

護士10：“我經(jīng)常在超聲血管模擬器上練習(xí)，左手拿超聲探頭，右手持留置針穿刺。我感覺越來越得心應(yīng)手了。”護士7：“我不經(jīng)常用超聲，所以操作時有點手忙腳亂。”護士8：“除了在模擬器上練習(xí)，遇到麻醉老師使用超聲時我都會積極主動去學(xué)習(xí)，也進(jìn)步很多”。

2.3?主題3：護士職業(yè)成就感

2.3.1?護士面對疑難外周靜脈穿刺時有了自信和底氣

臨床工作中遇到疑難外周靜脈，除了找經(jīng)驗豐富的老師幫忙，超聲提供了另一個途徑。護士1：“以前遇到不好穿刺的靜脈，我都害怕，害怕自己穿刺不上靜脈，病人有意見?，F(xiàn)在好了，可以用超聲定位，我們又多了一種選擇?！弊o士6：“以前我們外周靜脈穿刺不上，只能求助于麻醉醫(yī)生穿刺中心靜脈，增加病人費用和創(chuàng)傷的同時，我們也有強烈的挫敗感！”護士10：“有時我們也會把超聲圖像給病人看，這樣病人就更容易理解和配合我們，有利于護患之間的溝通?！弊o士8：“有了超聲，我的心里更有底氣了，感覺有了依靠，可以這么說吧，超聲這項技術(shù)給護士靜脈穿刺時托底了”。

2.3.2?得到同行稱贊

建立有效的靜脈通路是一切治療的基礎(chǔ)，特別是手術(shù)或者危重癥搶救中。護士4：“上次病房有個外周靜脈穿刺困難，申請去麻醉科中心靜脈穿刺，結(jié)果麻醉醫(yī)生直接讓病房先找我們用超聲試一下外周靜脈。”護士11：“上次病房會診，我?guī)е鳥超機去的，在超聲下，我清楚地找到了目標(biāo)靜脈，一次穿刺置管成功。你不知道，病房護士可崇拜我了。還說建議他們護士長也申請買個超聲機呢。后來我才知道我去之前病房護士已經(jīng)折騰2 h了”。

2.3.3?得到病人認(rèn)可

病人的認(rèn)可是我們辛勤付出的最大收獲。護士3：“有一個準(zhǔn)備做宮腔鏡手術(shù)的病人，外周血管條件特別差，主訴以前在外院靜脈需要穿刺十幾針才能成功，這次我們用超聲輔助定位，一針就穿刺成功了，她直夸我們大醫(yī)院就是不一樣！”護士6：“我永遠(yuǎn)也忘不了一個很費勁的靜脈，用超聲輔助穿刺成功后，病人感激地連聲說謝謝”。

2.4?主題4：對新知識、新技能學(xué)習(xí)和應(yīng)用的意愿與熱情

2.4.1?希望得到更多培訓(xùn)和學(xué)習(xí)交流的機會

參加教育培訓(xùn)、外出進(jìn)行交流學(xué)習(xí)是護士獲得新知識、新技能的有效途徑。護士2：“希望參加院內(nèi)外超聲工作坊或培訓(xùn)班，從而增加此項技術(shù)操作的廣度和深度?！弊o士11：“希望我實施的優(yōu)秀案例能夠獲得大會交流的機會”。

2.4.2?希望此項技術(shù)能夠得到廣泛應(yīng)用

護士5：“我是醫(yī)院靜脈治療小組的成員，我希望依托靜脈治療小組，將此項技術(shù)在全院范圍內(nèi)應(yīng)用?！弊o士9：“我申請了2項相關(guān)的專利，其中有一項是超聲影像的AI智能識別系統(tǒng)，目前正在等待審核，如果審核能夠通過的話，下一步，我希望能夠做技術(shù)轉(zhuǎn)化”。

3?討論

3.1?超聲作為可視化輔助手段，在疑難外周靜脈穿刺中起到重要作用

超聲引導(dǎo)下的穿刺術(shù)具有多平面實時監(jiān)測、無輻射、可觀察周圍組織器官等優(yōu)點，在臨床治療中的應(yīng)用越來越廣泛，主要用于各類器官、組織、神經(jīng)及血管的穿刺［8］。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下靜脈穿刺置管比不用超聲引導(dǎo)穿刺置管成功率高，血管損傷、血腫形成等并發(fā)癥少［9］。超聲引導(dǎo)能有效地觀察和確定靜脈的走形、深度、充盈程度以及和周圍組織的比鄰關(guān)系，從而找到最佳的淺靜脈穿刺位置［10］。有了超聲的輔助，護士在面對疑難外周靜脈穿刺置管時除了依托自身的技術(shù)和臨床經(jīng)驗外，還可以借助可視化的設(shè)備使靜脈血管清晰顯示，幫助護士確定血管走向與分布，了解血管是否存在走行變異等［11］，讓原本僅靠傳統(tǒng)盲穿，甚至靠運氣的嘗試變成可視化、有目標(biāo)、有方向的科學(xué)引導(dǎo)穿刺，并在穿刺的全過程對血管影像予以實時觀察，在置管不暢時及時調(diào)整置管方向［12］。這種可視化的技術(shù)，能夠縮短穿刺時間，并明顯提高穿刺成功率。

3.2?掌握規(guī)范化培訓(xùn)和考核是護士此項技術(shù)，達(dá)到精準(zhǔn)操作的重要途徑

靜脈穿刺是一項有創(chuàng)操作，隨著優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的開展，護理人員對這項技能的掌握不能依靠在病人身上練習(xí)，盡管部分科室已經(jīng)開展超聲引導(dǎo)穿刺，但目前尚未普及。因此，如何快速、安全地學(xué)會并掌握這門技術(shù)就顯得尤為重要。為了成功地將血管通路的超聲穿刺技術(shù)整合到靜脈穿刺常規(guī)過程中，結(jié)構(gòu)化的培訓(xùn)和繼續(xù)教育是先決條件。包括解剖學(xué)知識，超聲形成的基本知識和超聲針引導(dǎo)技術(shù)的培訓(xùn)［13］。除了理論培訓(xùn)之外，還需要在模具上進(jìn)行手法練習(xí)，包括動態(tài)掃描法［14］，邊進(jìn)針邊移動超聲探頭，動態(tài)尋找超聲圖像中的高回聲亮點即針尖位置，隨時調(diào)整進(jìn)針方向，直至針尖進(jìn)入血管后送入外套管并將針芯撤出，以及如何做到手眼協(xié)調(diào)等。通過在模擬器上的練習(xí)，深思與領(lǐng)悟其中的重點及難點，達(dá)到快速而正確的臨床實踐操作。有研究顯示，有模擬器的練習(xí)，比徒手練習(xí)學(xué)習(xí)曲線更陡峭［4］。因此，科室制定翔實的培訓(xùn)計劃，模擬教具模擬真人皮膚、血管、神經(jīng)，超聲機輔助模擬器上練習(xí)，從而達(dá)到掌握操作要領(lǐng)及手眼協(xié)調(diào)的能力。通過定期考核，督促護士勤加練習(xí)，不僅有利于此項技術(shù)的精準(zhǔn)實施，還有利于護士整個操作過程，一氣呵成。

3.3?掌握以臨床問題為導(dǎo)向的新技術(shù)使護士獲得較高的職業(yè)成就感

應(yīng)用超聲引導(dǎo)下外周靜脈置管，可以減少深靜脈穿刺置管的次數(shù)，縮短置管時間，從而減少病原菌的定植［15-16］。護士在臨床工作中注重專業(yè)價值的體現(xiàn)，尤其是在面臨挑戰(zhàn)和機遇時，更能實現(xiàn)護士的自身價值。在面對疑難外周靜脈穿刺置管時，護士通過超聲引導(dǎo)的可視化技術(shù)，解決病人的臨床問題，護理技術(shù)得到病人認(rèn)可的同時，也贏得了病人的信任和尊重，從而改善護理服務(wù)質(zhì)量，提高病人對護理工作的滿意度，同時護士也會感到強烈的職業(yè)成就感，這種成功的愉悅感，可以激發(fā)護士的潛能，增強其自信心。

3.4?管理者應(yīng)搭建平臺支持和鼓勵護士對新知識、新技能學(xué)習(xí)和應(yīng)用的意愿與熱情

《全國護理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2021—2025年）》（國衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2022〕15號）［17］中指出：建立以崗位需求為導(dǎo)向、以崗位勝任力為核心的護士培訓(xùn)制度。超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈穿刺，是以臨床問題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)需求，作為一種內(nèi)在的學(xué)習(xí)動機，可以激發(fā)護士潛在的或者已經(jīng)形成的學(xué)習(xí)欲望且保持較高的水平?？剖覒?yīng)搭建平臺，讓護士以學(xué)習(xí)新理論、新知識、新技術(shù)、新方法為主，促使自身知識更新、補充、拓展及能力提高，保持與時俱進(jìn)、高水平的專業(yè)實踐能力，以適應(yīng)醫(yī)療保健環(huán)境的快速發(fā)展，并最終使病人受益 ，滿足病人健康需求，提供更優(yōu)質(zhì)的臨床護理服務(wù)［18-19］。

作為雙一流建設(shè)高校的附屬醫(yī)院，培養(yǎng)開發(fā)臨床護士科研創(chuàng)新能力是提高護理?？苾?nèi)涵，加速護理高質(zhì)量發(fā)展的必經(jīng)之路。臨床護士能從實際問題出發(fā)，解決臨床問題的同時，進(jìn)一步申請專利，期待新技術(shù)的推廣和成果轉(zhuǎn)化，說明科室組織創(chuàng)新氛圍良好，關(guān)注科研創(chuàng)新?？剖夜芾碚邞?yīng)該進(jìn)一步構(gòu)建有效的科研創(chuàng)新激勵機制及資源保障機制，提高護士創(chuàng)新想法的支持力度［20］，從而達(dá)到良性循環(huán)。

4?小結(jié)

護士掌握超聲引導(dǎo)下疑難外周靜脈置管技術(shù)能夠解決臨床困難靜脈穿刺問題，大大提升護士的職業(yè)成就感。護理管理者一方面應(yīng)制定培訓(xùn)計劃、考核指標(biāo)促進(jìn)該技術(shù)精準(zhǔn)實施；另一方面應(yīng)該搭建平臺，支持和鼓勵護士對新知識、新技能學(xué)習(xí)和應(yīng)用的意愿與熱情。

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（收稿日期：2023-09-05；修回日期：2024-03-16）

（本文編輯薛佳）