龔祖華 張悅 余麗 王麗君 施丹 李淑純 明林林 馬馳

作者簡介?龔祖華，主管護師，本科

*通訊作者?張悅，E-mail：179660052@qq.com

引用信息?龔祖華，張悅，余麗，等.撳針穴位治療對腹腔鏡下膽囊切除術后病人的影響［J］.循證護理，2024，10（11）：2087-2090.

摘要?目的：觀察撳針皮下埋置法腹腔在鏡膽囊切除術后病人相關并發(fā)癥的影響。方法：選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術后病人276例，按照是否實施術后撳針穴位治療將其分為觀察組和對照組，各138例。對照組給予常規(guī)止痛、護胃、止吐治療；觀察組在對照組基礎上，在主穴內關、合谷、足三里，中脘、配穴天樞，下脘、氣海、關元給予撳針穴位治療。觀察兩組術后0～<6 h、6～24 h疼痛視覺模擬評分法（VAS）及疼痛藥物額外使用情況；惡心嘔吐頻率及惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS）；腹脹發(fā)生情況；比較兩組病人首次排氣時間、排便時間、拔出尿管時間、拔出腹腔引流管時間。結果：觀察組術后0～<6 h、6～24 h的VAS評分、24 h疼痛藥物額外使用次數均少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組NVAS評分、嘔吐發(fā)生情況均小于對照組；觀察組腹脹發(fā)生情況少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組首次排氣時間、排便時間、拔尿管時間、拔引流管時間均小于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。結論：撳針穴位治療可明顯改善腹腔鏡下膽囊切除術病人術后并發(fā)癥的發(fā)生。

關鍵詞?撳針穴位治療；膽囊切除術；并發(fā)癥；治療效果；護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.037

腹腔鏡下膽囊切除術是肝膽外科常見的手術方式，有創(chuàng)傷小、恢復快等特點，是治療膽囊結石、反復感染性膽囊炎的主要治療手段［1-3］，但膽囊切除術由于術中CO2氣腹、手術牽拉、麻醉藥物反應等問題，導致病人術后出現(xiàn)疼痛、惡心、嘔吐等并發(fā)癥［1，4-6］。有研究顯示，術后惡心發(fā)生率可達50％，嘔吐發(fā)生率可達30％［7-8］，其次，這些并發(fā)癥發(fā)生不僅引起病人強烈不適感，還可能引起水電解質紊亂。撳針是中國傳統(tǒng)的治療方法，目前已廣泛應用于甲狀腺外科、乳腺外科、中醫(yī)科、腫瘤科、泌尿外科、婦產科，并取得較好的效果［9-12］。撳針治療對腹腔鏡下膽囊切除術的有效性研究主要集中在針刺足三里、內關于術前30 min行針［13-14］，足三里、合谷穴［15］于術后恢復室（PACU）行針并配合咀嚼口香糖；胃、大腸、小腸下合穴于術后3 h行針［16］，對治療腹腔鏡下膽囊切除術后疼痛、惡心嘔吐、腹脹等并發(fā)癥有較好的效果。但術前30 min行針，術中不取下?lián)遽?，有被術中高頻電刀灼傷風險，而術后3 h后行針可能使病人錯過了0～3 h病人最為不適時段的治療。本研究通過撳針取主穴內關、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關元在術后病人返回病房后立即行針，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1?資料與方法

1.1?一般資料

選取2023年1月—3月于我院行腹腔鏡下膽囊切除術后病人276例，按照是否實施術后撳針穴位治療將其分為觀察組和對照組，各138例。其中，男149例，女127例；年齡為（38.32±18.86）歲；已婚218例，未婚58例；有吸煙史108例，無吸煙史168例；有飲酒史95例，無飲酒史181例。兩組病人一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2?納入與排除標準

1.2.1?納入標準

1）單純膽囊結石，無膽總管及肝內膽管結石；2）無明顯壓力及劃痕過敏；3）無暈針，劇烈疼痛敏感；4）無撳針過敏史；5）治療費用公開透明，病人可接受；6）無明顯針刺禁忌證。

1.2.2?排除標準

1）術后病人常規(guī)止痛、護胃、止吐藥物使用差異較大；2）重癥糖尿病病人；3）低蛋白血癥；4）血友病及嚴重肝功能不良合并凝血功能障礙者；5）嚴重胃腸道疾病；6）感知功能障礙，且病人配合度不佳。

1.3?方法

前期通過邀請中醫(yī)科專家對科室所有責任護士進行為期1個月的規(guī)范化培訓，培訓合格并取得針灸準入證后，方可行撳針穴位治療。

1.3.1?對照組

病人術后返回病房后，常規(guī)過床，給予心電監(jiān)護及氧氣吸入，固定各引流管，進行術后相關注意事項及功能鍛煉宣教。遵醫(yī)囑給予非甾體止痛藥物、奧美拉唑護胃治療、營養(yǎng)支持，血糖監(jiān)測，每小時巡視病人，觀察病人一般情況，術后第2天遵醫(yī)囑停心電監(jiān)護及氧氣吸入，指導病人功能鍛煉及下床活動，盡早拔出尿管。

1.3.2?觀察組

觀察組在對照組基礎上，追加撳針穴位治療，其具體方法如下。1）病人取平臥位，護士于術前標注病人穴位，主穴內關、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關元。2）病人返回病房，安置好之后，局部皮膚用75%乙醇消毒。3）撳針（2.0 mm×1.5 mm）垂直快速扎進病人穴位，待病人有酸脹感。主穴需全部施針，配穴根據腹部傷口情況及病人術后并發(fā)癥嚴重程度選擇使用。4）扎針完成后，囑病人家屬盡可能地按壓針帽，按壓力度適當，每小時1次，每次5～10 min，增強穴位刺激頻率。5）24 h后，更換撳針，48 h后停針。6）巡視病人，觀察有無彎針、脫落等情況。7）每小時記錄病人生命體征1次，同時觀察撳針情況（數量、位置、功能狀態(tài)、病人狀態(tài)），護理單準確記錄。8）病人出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、疼痛加重時，報告醫(yī)師，必要時給予配穴施針。

1.4?撳針及穴位選取依據

對腹腔鏡下膽囊切除術后病人常規(guī)行撳針穴位治療，對腹腔鏡打孔點位于中脘穴的去合谷、內關、足三里。腹腔鏡打孔點未干擾中脘穴位選的病人取中脘、足三里、合谷，嘔吐嚴重的取中脘、足三里、合谷、內關。

1.5?觀察指標

1.5.1?疼痛程度和疼痛藥物額外使用情況

疼痛程度采用視覺模擬量表（VAS）［8，17］，總分為10分，得分越高，表示病人疼痛感越強，以病人自訴疼痛為宜，取每個時間段內病人最高疼痛得分，若病人無一般訴求，取病人返回病房時的疼痛評分。疼痛藥物額外使用情況是指術后醫(yī)生開具的能滿足病人常規(guī)鎮(zhèn)痛標準以外的止痛藥物使用劑量。

1.5.2?惡心、嘔吐頻率和惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS）

采用惡心嘔吐模擬視覺評分（NVAS），其標尺從左到右分別有0～10，共11個刻度，0分代表“無惡心”，10分代表“劇烈惡心，甚至無法耐受”，并記錄嘔吐次數［7，18］。記錄術后24 h病人嘔吐的發(fā)生情況。

1.5.3?腹脹發(fā)生率和腹脹持續(xù)時間

參照2002年《中藥新藥臨床研究指導原則：試行》［12］方法進行腹脹評估。0級：無腹脹感；Ⅰ級：輕度腹脹，腹部張力稍大，但不影響睡眠；Ⅱ級：腹壁張力較大，自覺中度腹脹，影響休息和睡眠；Ⅲ級：腹壁張力大，自覺重度腹脹，煩躁不安及呻吟，叩診呈鼓音，嚴重影響休息和睡眠。并記錄腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時間。

1.5.4?首次排氣時間、排便時間、尿管拔出時間、引流管拔出時間

記錄病人手術結束首次排氣、排便的時間；尿管機引流管拔出時間從護理記錄單中查詢后并記錄。

1.6?統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料采用例數、百分比（%）表示，行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2?結果

2.1?病人撳針穴位治療情況

在使用撳針穴位治療過程中，2例病人因對疼痛刺激敏感，拒絕繼續(xù)治療，通過中醫(yī)科會診后，進行了穴位調整，有效解釋后完成試驗；有5例病人出現(xiàn)脫針現(xiàn)象，2例病人出現(xiàn)彎針并及時發(fā)現(xiàn)，評估后給予重新施針。

2.2?疼痛和止痛藥物使用情況（見表1）

2.3?NVAS評分和嘔吐發(fā)生情況（見表2）

2.4?腹脹發(fā)生情況及腹脹持續(xù)時間（見表3）

2.5?首次排氣、排便、尿管、引流管拔出時間（見表4）

3?討論

3.1?24 h內是撳針穴位治療時機

有研究表明，外科全身麻醉術后惡心、嘔吐和腹脹大多集中于術后24 h，極少數發(fā)生在術后48 h內，其不但能夠加重病人不適感，而且會引起水電解質紊亂，從而降低就醫(yī)服務體驗［19］。同時，頻繁的惡心、嘔吐可能導致病人傷口牽拉導致加重傷口疼痛，甚至出現(xiàn)傷口開裂滲血［7，20］，強烈不適感使病人不自主地抑制術后呼吸、咳嗽、咳痰和床上翻身活動等來避免有可能帶來的不良后果［21］，導致其氣體交換受損，功能鍛煉缺失，加重肺部感染、血栓形成和活動無耐力地發(fā)生，最終導致住院時間延長，住院費用增加。因此，術后越早干預，對減少病人術后并發(fā)癥的效果越佳。我科室對需撳針穴位治療的病人，返回病房安置好之后，進行一般情況評估，無誤后立即施針，一方面可以增加病人被關注感，另一方面可以起到治療作用。本研究表明，病人在24 h內接受撳針刺激可降低病人疼痛和額外止痛藥物使用，減少病人嘔吐發(fā)生，改善術后腹脹，有利于早活動、早下床、早拔管、早出院。

3.2?撳針穴位治療膽囊切除術后并發(fā)癥機制

撳針是中國傳統(tǒng)治療方法，歷史悠久，《靈樞·官針》中記載的“浮針”便是其前身，《黃帝內經》更是系統(tǒng)地講述了淺刺法的理論以及臨床運用，為撳針的發(fā)展打下了基礎。《黃帝內經·皮部論》及《素問》中較為系統(tǒng)地證實了撳針對于臟腑治療的作用功效和調氣血平陰陽的功能［22-23］。中醫(yī)將病人術后嘔吐歸結為嘔吐，中醫(yī)理論中嘔吐發(fā)生主要有2個原因，肝膽共互表里，同司疏泄之職，調周身之氣機，膽損肝亦傷，膽囊切術后，傷人體正氣［24-25］；其次手術為金刃損傷，上血脈而導致血瘀不暢，最終導致肝疏泄功能失調，導致嘔吐發(fā)生?！短绞セ莘健吩V，外邪亦可致氣機失調，《素問·舉痛論》指出：“寒氣客于腸胃，厥逆上出，故痛而嘔也?！睙o論外邪亦或內傷，其本在脾胃，脾胃失和，氣機不暢［26-27］。本研究選用主穴內關 、合谷、足三里、中脘，配穴天樞、下脘、氣海、關元，根據病人惡心、嘔吐發(fā)生情況加減取穴。內關為心包經絡，可通利三焦，和胃降逆，達到治療術后惡心、嘔吐的目的。

3.3?撳針穴位治療依據

足三里是足陽明的下合穴，補瀉皆能，有雙向調理的作用，是治療脾胃的首選穴位。合谷為大腸經原穴，與足三里同屬陽明經，可通大腸腑氣，從而達到降胃氣、胃降逆的作用。相關研究發(fā)現(xiàn)，撳針可以直接刺激外周皮膚的神經末梢感受器，對內關穴位、足三里穴位的刺激，可能激發(fā)了可以同時對針刺刺激和胃擴張刺激起作用的相關機制，并對內臟的具有多元調節(jié)的某種神經元，起到對胃腸疾病的功效［28］。也有研究指出，對內關穴的刺激，還可以增加膈肌和迷走神經興奮性，從而增加膈肌神經沖動到達減輕膈肌痙攣，抑制嘔吐的目的［29］。另有研究發(fā)現(xiàn)，皮內針通過刺激肥大細胞，其脫顆粒后能釋放引起血管內物質滲出的化學物質［30］，如內關穴刺激后可以促進血清素的釋放，和止吐藥聯(lián)合應用可提高止吐藥物療效［31］。針刺的理論機制目前還尚不清楚，疑是針刺相關穴位時，能引發(fā)影響惡心、嘔吐的相關信息遞質，這些遞質可能是通過脊髓到達延髓的初級中樞-高位中樞-迷走神經背核-迷走反射，進而影響胃的功能活動［28］，達到止吐的作用。

3.4?撳針對皮膚損傷小、易操作、持續(xù)作用長

《素問》有“靜以久留”的針刺手法。久留針可調氣或候氣，也可調氣血及平陰陽，刺針后，可在體內長時間停留，增加功效［21］。撳針作為久留針的更新和發(fā)展，其長度為2.0 mm，直徑為1.5 mm，外形如同圖釘，“圖釘”頂部有3M膠布牢牢黏附，針梗埋入其內，是撳釘型皮內針。深度可達皮下或皮內，一般埋藏較長可達24 h，譽為“埋針法”，操作方便、無痛安全［32］。在撳針的留置時間段，通過醫(yī)護人員的指導，病人及家屬可根據需要，增加撳針的按壓，達到增強療效的目的。

4?小結

本研究表明，腹腔鏡下膽囊切除術后病人通過使用撳針穴位治療，可以減輕病人術后疼痛，改善惡心、嘔吐癥狀，緩解腹脹，并間接促進了病人腸功能恢復及尿管引流管拔除，促進疾病康復。

參考文獻：

［1］ 王志云，鄭衛(wèi)國.腹腔鏡膽囊切除應用超聲引導下腹橫肌平面阻滯的臨床效果［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2022，27（6）：1204-1206.

［2］ 孫愛學，魏曉明，牛小行，等.血液透析患者腹腔鏡下膽囊切除術20例報告［J］.肝膽外科雜志，2022，30（1）：45-47.

［3］ 張軍，劉養(yǎng)歲，張昕輝，等.經皮經肝膽囊穿刺引流聯(lián)合腹腔鏡下左側入路膽囊切除治療急性重癥膽囊炎老年患者的臨床療效［J］.中國內鏡雜志，2022，28（3）：79-84.

［4］ 劉玉霞，魏曉娟.多維危機控制護理對腹腔鏡膽囊切除術患者SCL-90、SSRS及GLQI評分的影響［J］.臨床醫(yī)學研究與實踐，2023，8（10）：162-164.

［5］ 王瑾，陳維，黃明君.日間腹腔鏡膽囊切除術多模式疼痛管理的效果研究［J］.華西醫(yī)學，2023，38（2）：190-195.

［6］ 魏林志，曲寧，管永明.穴位電刺激對腹腔鏡膽囊切除術后惡心嘔吐（PONV）的干預作用［J］.新疆醫(yī)科大學學報，2022，45（3）：339-344.

［7］ 程雪華.撳針結合常規(guī)針刺治療甲狀腺術后惡心嘔吐的臨床療效觀察［D］.烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學，2021.

［8］ JARMOSZEWICZ K，NOWICKA-SAUER K，MOLISZ A，et al.Assessment of anxiety in patients after cardiac surgery：validation study of the Visual Analogue Scale［J］.Kardiologia Polska，2019，77（11）：1081-1083.

［9］ 劉培良，李芳，楊艷娟.撳針聯(lián)合穴位貼敷治療腦梗死后頑固性呃逆的療效觀察及對血清sICAM-1、GMP-140水平的影響［J］.上海針灸雜志，2023，42（3）：245-250.

［10］ 刁兆香，謝莉，葉明芳，等.撳針埋針技術對泌尿外科腹腔鏡術后病人康復的影響［J］.護理研究，2023，37（2）：337-339.

［11］ 劉美丁，林鳳飛.針灸防治術后惡心嘔吐的研究概況［J］.中國民族民間醫(yī)藥，2021，30（23）：71-74.

［12］ 劉莉，崔瑾，江瑜.加速康復外科理念下?lián)遽樦委煷龠M剖宮產術后胃腸功能恢復：隨機對照試驗［J］.針刺研究，2023，48（1）：83-87.

［13］ 趙媛媛.術前耳穴撳針聯(lián)合常規(guī)護理對行腹腔鏡膽囊切除術患者的影響［J］.中西醫(yī)結合護理（中英文），2021，7（9）：65-68.

［14］ 王群，劉寧寧，王連主，等.撳針刺激雙側足三里穴、內關穴對腹腔鏡下膽囊切除術后胃腸功能的影響［J］.臨床麻醉學雜志，2021，37（5）：494-497.

［15］ 任彥，彭生，焦妮妮，等.撳針針刺聯(lián)合咀嚼口香糖護理對腹腔鏡膽囊切除術后患者的影響［J］.齊魯護理雜志，2019，25（6）：114-116.

［16］ 費宗奇，陳德軒，姚天琦，等.撳針刺激胃、大腸、小腸下合穴對腹腔鏡膽囊切除術后胃腸功能恢復的影響［J］.北京中醫(yī)藥，2022，41（3）：326-328.

［17］ 施麗芳.優(yōu)質護理理念對肺癌化療患者VAS疼痛評分、肺功能指標的影響分析［J］.中華腫瘤防治雜志，2019，26（S1）：195.

［18］ 張倩.三焦理論指導下經皮穴位電刺激預防髖膝關節(jié)置換術后惡心嘔吐的療效［D］.濟南：山東中醫(yī)藥大學，2023.

［19］?KOVAC A L.Updates in the management of postoperative nausea and vomiting［J］.Advances in Anesthesia，2018，36（1）：81-97.

［20］ 單忠艷，滕衛(wèi)平.我國甲狀腺疾病的防治現(xiàn)狀、對策及挑戰(zhàn)［J］.診斷學理論與實踐，2020，19（4）：329-333.

［21］ 樊俊赟，陳冰莎，周全，等.腰方肌阻滯對腹腔鏡肝切除術后急性疼痛影響的回顧性研究［J］.中國臨床解剖學雜志，2019，37（4）：450-453.

［22］ 施冬青，陳冬梅，唐艷.撳針埋針防治婦科腔鏡術后惡心嘔吐臨床研究［J］.現(xiàn)代中醫(yī)藥，2021，41（6）：102-105.

［23］ 王占魁，周丹，小倉浩敬，等.試論淺刺法發(fā)展史［J］.江蘇中醫(yī)藥，2014，46（2）：72-74.

［24］ 王紅，顧勤.膽囊切除術后綜合征中醫(yī)病機及辨證分型探討［J］.中醫(yī)學報，2011，26（3）：283-285.

［25］ 宣瑩瑩，羅瑞琳，徐茂奇，等.針刺對腹腔鏡膽囊切除術后患者胃腸功能恢復的影響［J］.河南中醫(yī)，2022，42（8）：1261-1264.

［26］ 陳蕾蕾.嘔吐病證的古今文獻研究與學術源流探討［D］.北京：北京中醫(yī)藥大學，2009.

［27］ 李寶貴，陶富盛.術后惡心嘔吐的中西醫(yī)認識和臨床對策［J］.遼寧中醫(yī)藥大學學報，2011，13（2）：135-138.

［28］ 陳姝，雍春燕，陳恒，等.胃擴張模型大鼠迷走神經背核胃相關神經元對不同針刺穴位的反應［J］.中國組織工程研究，2014，18（36）：5842-5846.

［29］ 劉強，楊琳，李振華，等.大鼠心臟神經與內關穴區(qū)正中神經投射同源關系及其遞質屬性的實驗研究［J］.山東大學學報（醫(yī)學版），2004，42（1）：99-102.

［30］ 陳敏，陳利華，陳興良，等.撳針治療原發(fā)性痛經的療效觀察［J］.中國計劃生育和婦產科，2018，10（9）：85-88.

［31］ 盧超，邱鵬飛，房軍帆，等.內關穴刺激防治手術后惡心嘔吐的研究進展［J］.臨床麻醉學雜志，2017，33（9）：929-930.

［32］ 黃群，夏佳芬，范文靜，等.天樞、大橫及足三里撳針埋針對老年婦科腫瘤腹腔鏡術后胃腸康復的影響［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學，2021，33（11）：1508-1510.

（收稿日期：2023-09-07；修回日期：2024-05-17）

（本文編輯薛佳）