張新麗 楊霞 馮霞 鄧先鋒 賀巧玲 王曉潔 李曉婉

基金項目?華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院藥護(hù)技專項基金項目，編號：F016.02004.21003.051

作者簡介?張新麗，主管護(hù)師，碩士研究生在讀，E-mail：974031858@qq.com

引用信息?張新麗，楊霞，馮霞，等.急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系的構(gòu)建與實踐［J］.循證護(hù)理，2024，10（11）：1985-1989.

摘要?目的：構(gòu)建一套急診規(guī)培護(hù)士推理能力培訓(xùn)體系，并評價其應(yīng)用效果。方法：采用德爾菲專家法，構(gòu)建急診規(guī)培護(hù)士推理能力培訓(xùn)體系。于2021年8月—2022年2月在湖北省某三級甲等綜合醫(yī)院急診科運用該培訓(xùn)體系，比較培訓(xùn)前后護(hù)士推理能力得分情況、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感得分情況。結(jié)果：構(gòu)建的急診規(guī)培護(hù)士推理能力培訓(xùn)體系涵蓋了急診基礎(chǔ)知識、批判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、反思能力及人文素養(yǎng)方面。培訓(xùn)后各項目得分和護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感各維度得分及總分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：本研究構(gòu)建的急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系可靠、設(shè)置科學(xué)，可提升急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力和職業(yè)價值認(rèn)同感，為急診規(guī)培護(hù)士的培訓(xùn)提供參考和借鑒。

關(guān)鍵詞?推理能力;臨床;急診;規(guī)培護(hù)士;培訓(xùn)體系

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.11.016

臨床推理能力是護(hù)士使用正式和非正式的思考方法，分析和收集病人的信息并對其重要性進(jìn)行評估，對干預(yù)措施再評估的認(rèn)知過程，是護(hù)士做出正確判斷和決策的能力，是護(hù)士必不可少的核心能力之一［1］。有效的臨床推理能力可預(yù)防病人并發(fā)癥的發(fā)生，防止病情惡化并使病人產(chǎn)生良好預(yù)后效果和結(jié)局［2-4］。急診病人病情危重、復(fù)雜多變，護(hù)理工作充滿不確定性，且規(guī)培護(hù)士由于工作時間短、經(jīng)驗不夠豐富，往往無法及時發(fā)現(xiàn)病人病情惡化的現(xiàn)象，因此提高急診規(guī)培護(hù)士的臨床推理能力，對保障病人的安全就顯得尤為重要。本研究基于推理能力構(gòu)建規(guī)培護(hù)士培訓(xùn)體系，旨在提升急診規(guī)培護(hù)士臨床推理工作能力，為新護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)提供借鑒，現(xiàn)報道如下。

1?調(diào)查急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力現(xiàn)狀

1.1?調(diào)查對象

選取2021年7月之前入職湖北省某三級甲等綜合醫(yī)院的規(guī)培護(hù)士作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）應(yīng)屆護(hù)理專業(yè)畢業(yè)生；2）取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證；3）入科前已通過院崗前培訓(xùn)且考試合格的新護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）休假或中途退出規(guī)培者；2）不能按時參加現(xiàn)場授課者。研究對象知情，同意參與本研究。

1.2?調(diào)查工具

采用王玉靜［5］修訂的護(hù)士臨床推理能力量表（Nurse Clinical Reasoning Scale，SCRS）進(jìn)行評估，該量表共15個條目，所有條目均采用正向計分法，Cronbach′s α系數(shù)為0.867。采用Likert 5級評分法，“非常不同意”計1分，“不同意”計2分，“有時同意”計3分，“同意”計4分，“非常同意”計5分，評分范圍為15～75分。評分越高，表明護(hù)理人員臨床推理能力越強。研究正式開始前，選取20名護(hù)生進(jìn)行量表信度測定，其Cronbach′s α系數(shù)為0.835。

1.3?資料收集方法

調(diào)查前由團(tuán)隊小組成員向調(diào)查對象解釋研究的目的、填寫要求及意義并說明保證此研究為匿名研究，取得知情同意，調(diào)查結(jié)束后由團(tuán)隊成員統(tǒng)一收集資料。當(dāng)場發(fā)放臨床推理能力問卷，研究對象對問卷及其內(nèi)容提出的疑問，由研究者當(dāng)場進(jìn)行解釋和說明，填寫結(jié)束當(dāng)場回收問卷。

2?構(gòu)建急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系

2.1?成立急診培訓(xùn)核心小組

本研究成員由6人組成，其中科護(hù)士長1人，護(hù)士長4人，教學(xué)組長1人，護(hù)理研究生1人。成員主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)資料的查閱、臨床培訓(xùn)現(xiàn)狀評估、擬定咨詢問卷、遴選專家、問卷發(fā)放與回收、制定培訓(xùn)方案及資料統(tǒng)計分析等。

2.2?初步制定急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系

制定急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系初步步驟包括［6-11］：1）文獻(xiàn)檢索，計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science等數(shù)據(jù)庫，中文檢索詞為：推理能力、臨床推理、護(hù)理推理、規(guī)范化培訓(xùn)、培訓(xùn)課程等，英文檢索詞為：inferential capability、clinical reasoning、nursing reasoning等。初步提取護(hù)士臨床推理能力相關(guān)重要內(nèi)容。2）分析對86名急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力調(diào)查結(jié)果，了解其臨床推理能力現(xiàn)狀。3）參考2016年國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布的新入職護(hù)士培訓(xùn)大綱（試行）、護(hù)理事業(yè)發(fā)展“十三五”規(guī)劃綱要（2016-2020年）等國家政策與法律法規(guī)［12-14］以及《臨床護(hù)士在職培訓(xùn)指導(dǎo)》［15］《急危重癥護(hù)理學(xué)》［16］《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》等［17］教材。4）結(jié)合文獻(xiàn)檢索及調(diào)查等相關(guān)資料，初步擬定急診規(guī)培護(hù)士推理能力培訓(xùn)體系，其中一級指標(biāo)5個、二級指標(biāo)11個、三級指標(biāo)28個。

2.3?專家咨詢

2.3.1?編制專家咨詢問卷

問卷包括卷首語、評價指標(biāo)咨詢表、專家基本情況調(diào)查表3個部分。1）卷首語，簡要介紹本研究目的、背景及主要內(nèi)容；2）評價指標(biāo)咨詢表，主要包括初步擬定的指標(biāo)條目及方法，采用Liker 5級評分法對內(nèi)容重要性進(jìn)行賦值，“非常不重要”計1分、“不太重要”計2分、“一般”計3分、“比較重要”計4分、“非常重要”計5分，并設(shè)專家意見修改欄；3）專家基本情況調(diào)查表，包括專家的基本信息及對指標(biāo)內(nèi)容的熟悉程度及判斷依據(jù)等。

2.3.2?遴選專家及實施咨詢

按照Delphi法遴選咨詢專家，專家納入標(biāo)準(zhǔn)：1）三級甲等綜合性醫(yī)院或綜合高校；2）具有本科以上學(xué)歷，10年以上臨床護(hù)理、護(hù)理教育或護(hù)理管理等工作經(jīng)驗；3）自愿參與。本研究于2021年10月采用電子郵件發(fā)送咨詢問卷，并請咨詢專家在2周或3周內(nèi)給予回復(fù)。第1輪回收問卷后，團(tuán)隊小組成員對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析整理，并根據(jù)專家意見進(jìn)行討論，做出相應(yīng)修改，形成第2輪專家咨詢問卷，為避免偏倚，兩輪咨詢時間間隔在20 d以上。重要性評分≥3.5分或變異系數(shù)≤0.25的指標(biāo)被保留。

2.3.3?統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel 2006和SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示；定性資料采用頻數(shù)、百分比（%）表示；專家咨詢的可靠性和代表性通過專家積極系數(shù)、權(quán)威系數(shù)（Cr）進(jìn)行判斷。

2.3.4?咨詢結(jié)果

2.3.4.1?專家基本情況

共納入湖北省三級甲等醫(yī)院及高校的15名專家。其中從事臨床護(hù)理研究7人，從事護(hù)理管理研究6人，從事護(hù)理教育研究2人。專家年齡為（43.2±4.07）歲；副高級及以上職稱者13人（86.67%），中級職稱2人（13.33%）；本科5人（33.33%），碩士研究生8人（53.33%），博士研究生2人（13.33%）。本研究共進(jìn)行兩輪專家咨詢，第1輪發(fā)放專家咨詢問卷15份，回收問卷15份，有效回收率為100%，其中有10名專家提出修改意見；第2輪專家咨詢發(fā)放問卷15份，回收問卷15份，有效回收率為100%。兩輪專家咨詢的有效問卷回收率均為100%，表明專家的積極性較高。

2.3.4.2?專家權(quán)威程度及協(xié)調(diào)程度

專家權(quán)威程度采用Cr表示，本研究兩輪專家咨詢的Cr分別為0.78，0.86，專家對各指標(biāo)的判斷系數(shù)（Ca）分別為0.85，0.92，對問題的熟悉程度（Cs）分別為0.70，0.79；兩輪專家咨詢的Cr≥0.7，反映專家權(quán)威性較好。專家的協(xié)調(diào)程度采用變異系數(shù)表示，變異系數(shù)越小，表明專家集中意見越集中，第1輪專家咨詢的變異系數(shù)為0.10～0.22，第2輪專家咨詢的變異系數(shù)為0.05～0.19，與第1輪專家咨詢相比波動范圍變小，專家意見差異性較小，協(xié)調(diào)程度較好。

2.4?形成急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系

經(jīng)過兩輪專家意見和課題組成員討論結(jié)果后最終形成急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系，該體系包括一級指標(biāo)5個、二級指標(biāo)11個、三級指標(biāo)28個，見表1～表3。

3?臨床應(yīng)用

3.1?應(yīng)用對象

選取2021年8月—2022年2月在急診規(guī)培的86名護(hù)士作為研究對象。

3.2?應(yīng)用方法

3.2.1?實施干預(yù)

采用多元化培訓(xùn)模式，分小組模擬演練的形式，具體措施如下。1）以構(gòu)建的培訓(xùn)體系為框架，強化急診基礎(chǔ)知識培訓(xùn)，每周1次線下理論課及1次線上答疑課，培訓(xùn)前3 d老師通過雨課堂發(fā)布課程通知及課前預(yù)習(xí)要求，上課前發(fā)布相關(guān)測試題，檢驗規(guī)培護(hù)士的預(yù)習(xí)情況；課中重點講述與急危重癥病人救治相關(guān)的基礎(chǔ)理論知識、救治流程、病人病情變化的觀察及處理。2）情境案例模擬演練，由培訓(xùn)核心小組成員根據(jù)培訓(xùn)體系條目共同探討編寫案例，將基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)及應(yīng)急預(yù)案等相關(guān)元素融入到情境案例中。情境模擬案例來源于臨床，注重整合急診基礎(chǔ)知識、急危重癥病人病情變化的識別、應(yīng)急預(yù)案等知識。將規(guī)培護(hù)士進(jìn)行分組演練，每組7人或8人，每組設(shè)立組長1人，組長負(fù)責(zé)全程協(xié)調(diào)組織，3人負(fù)責(zé)執(zhí)行操作，1人負(fù)責(zé)記錄，其余負(fù)責(zé)與病人家屬的溝通及錄像等，各組人員明確各自職責(zé)分工。3）引導(dǎo)規(guī)培護(hù)士思考，利用開發(fā)式提問讓規(guī)培護(hù)士發(fā)表此次的感受，然后進(jìn)行視頻回放觀看，規(guī)培護(hù)士找問題與優(yōu)缺點，培訓(xùn)小組成員進(jìn)行解答和評價；規(guī)培護(hù)士每月進(jìn)行1篇反思日記的撰寫，可以書寫學(xué)習(xí)總結(jié)或培訓(xùn)感受；教師每月進(jìn)行1次線上教學(xué)反饋，有針對性地進(jìn)行答疑。4）設(shè)立目標(biāo)及考核機制，每3個月使用臨床推理能力量表進(jìn)行考核，檢驗培訓(xùn)效果。

3.2.2?評價指標(biāo)

3.2.2.1?培訓(xùn)項目得分

采用SCRS進(jìn)行調(diào)查。

3.2.2.2?護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評定量表

采用護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感評定量表［18-19］評價護(hù)士的職業(yè)認(rèn)同感。該量表包括職業(yè)社會支持（6個條目）、職業(yè)認(rèn)知支持（9個條目）、職業(yè)社交技巧（6個條目）、職業(yè)自我反思（3個條目）、職業(yè)挫折應(yīng)對（6個條目）5個維度，共30個條目。采用Likert 5級評分法，“非常不符合”到“完全符合”分別計1～5分?？偡譃?50分，分?jǐn)?shù)越高，表明護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感越高［20］。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.938，各維度Cronbach′s α系數(shù)分別為0.924，0.951，0.783，0.773，0.789。

3.2.3?資料收集方法

調(diào)查問卷由團(tuán)隊小組成員統(tǒng)一發(fā)放，填寫后當(dāng)面統(tǒng)一收回，問卷有效回收率為100%。

3.2.4?統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的定量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗，不符合正態(tài)分布的定量資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示；培訓(xùn)前后比較采用配對t檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。

4?結(jié)果

4.1?研究對象的一般資料

研究對象共86人，男11人（13.64%），女75人（86.36%）；年齡為20～25（20.34±0.48）歲；學(xué)歷：?？?5人（17.44%）；本科67人（77.91%），研究生4人（0.05%）。

4.2?培訓(xùn)前后護(hù)士臨床推理能力得分比較（見表2）

4.3?培訓(xùn)前后護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感得分比較（見表3）

5?討論

5.1?構(gòu)建的急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系具有可靠性、科學(xué)性

臨床推理能力的形成要求具備學(xué)科知識、經(jīng)驗及正式或非正式的思考方式［21-23］。本研究通過文獻(xiàn)檢索、預(yù)調(diào)查、兩輪專家咨詢，并結(jié)合臨床教學(xué)經(jīng)驗，形成急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系。參與研究咨詢的專家均來自三級甲等綜合醫(yī)院，具有本科以上學(xué)歷，涉及急診臨床護(hù)理、護(hù)理管理及護(hù)理教育等領(lǐng)域。在臨床護(hù)理管理及教育方面有著豐富的經(jīng)驗及理論水平，具有良好的代表性。兩輪專家咨詢的問卷有效回收率均為100%，說明專家的積極性較高，專家咨詢Cr分別為0.78，0.86，表明專家對本研究中咨詢內(nèi)容權(quán)威程度較好，兩輪專家咨詢變異系數(shù)均＜0.25，表明專家意見趨于一致［24-25］。該培訓(xùn)體系以臨床推理能力必備條件為核心，重點在于培養(yǎng)規(guī)培護(hù)士在臨床中發(fā)現(xiàn)問題、處理問題的能力，因此采取多元化培訓(xùn)，線上線下相結(jié)合及情景案例模擬演練等方式進(jìn)行，注重學(xué)科基礎(chǔ)知識的講授、病人病情觀察經(jīng)驗的積累以及引導(dǎo)學(xué)生反饋性思考，取得良好的培訓(xùn)效果。趙文曉等［26］研究提出虛擬模擬情境教學(xué)，一方面有助于提升護(hù)士基礎(chǔ)及實踐護(hù)理能力、批判性思維及溝通能力等，另一方面可以增加學(xué)生興趣及自主性。王磊等［27-28］的研究顯示，以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法能提高學(xué)生主動學(xué)習(xí)及自學(xué)的能力，有利于增強學(xué)生解決問題的能力，鍛煉學(xué)生思考及反思能力。

5.2?以急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力培訓(xùn)體系為框架對規(guī)培護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，有助于提升規(guī)培護(hù)士的臨床推理能力和職業(yè)認(rèn)同感

本研究構(gòu)建的培訓(xùn)體系對急診規(guī)培護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)后結(jié)果顯示，各項目指標(biāo)得分均高于培訓(xùn)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與相關(guān)研究結(jié)果類似［20，29-30］?？赡芘c本研究在前期針對急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力基線調(diào)查結(jié)果，根據(jù)臨床推理能力培養(yǎng)的要求通過兩輪專家咨詢有針對性地構(gòu)建急診規(guī)培護(hù)士推理能力培訓(xùn)體系，并且采用線上與線下、理論與實際相結(jié)合，多元化培訓(xùn)模式有關(guān)。與以往研究［31-32］不同的是：首先，該培訓(xùn)體系結(jié)合了急診護(hù)理工作的特點，以強專業(yè)基礎(chǔ)知識，重應(yīng)急能力為主，制定提升規(guī)培護(hù)士推理能力的培訓(xùn)方案，不僅加強了規(guī)培護(hù)士的應(yīng)急處理能力，同時使規(guī)培護(hù)士深刻地認(rèn)識到基礎(chǔ)知識能力、批判性思維能力、溝通協(xié)調(diào)能力、反思能力及人文素養(yǎng)在急診護(hù)理中的重要性；其次，通過再現(xiàn)臨床實景案例，設(shè)置生動的突發(fā)狀況，要求規(guī)培護(hù)士根據(jù)所學(xué)知識做出推斷決策，從而對所學(xué)知識有一個快速的回憶；最后，進(jìn)行引導(dǎo)性反饋，讓規(guī)培護(hù)士發(fā)表自己參與過程中的感受和體驗，回看錄像尋找優(yōu)缺點，教師給予評價和答疑，護(hù)士撰寫反思和總結(jié)，從而達(dá)到知識的整合與運用。栗新等［33］研究證實教師編制的情景案例對基礎(chǔ)理論、操作及治療診療等知識進(jìn)行了邏輯性整合，凸顯了教學(xué)反思階段的特點，有助于鍛煉護(hù)士解決與護(hù)理治療相關(guān)的臨床問題，培養(yǎng)護(hù)士逐步形成臨床推理學(xué)習(xí)意識，最終養(yǎng)成科學(xué)推理的思維習(xí)慣。本研究在課程設(shè)置上還增加了人文素養(yǎng)的培養(yǎng)，急診規(guī)培護(hù)士作為新入職護(hù)士，是急診科的后備力量，應(yīng)始終秉承慎獨的護(hù)理精神，關(guān)注病人及家屬人文關(guān)懷的需求，護(hù)士在為病人提供人性化護(hù)理服務(wù)的過程中，更容易對自己的職業(yè)產(chǎn)生認(rèn)同感和價值感。

6?小結(jié)

本研究緊扣臨床需求，運用Delphi法構(gòu)建了急診規(guī)培護(hù)士臨床推理能力指標(biāo)體系并應(yīng)用于臨床培訓(xùn)，取得了較好的效果，為臨床護(hù)理管理者有針對性、有目的地培養(yǎng)臨床護(hù)士的推理能力提供一定的參考。然而，本研究的效果評價僅通過臨床推理能力、護(hù)士職業(yè)認(rèn)同感來評價，且僅在1所三級甲等醫(yī)院進(jìn)行研究，評價效果略顯單薄，其培訓(xùn)的后期效果有待進(jìn)一步研究。

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（收稿日期：2023-10-05；修回日期：2024-03-15）

（本文編輯薛佳）