吳雪婷 陳蕾 王國州 闞雅靜 王思麒 李雪玉 趙靜

基金項目 天津市衛(wèi)生健康委員會中醫(yī)中西醫(yī)結合科研項目，編號：2021206

作者簡介 吳雪婷，護士，碩士研究生在讀

*通訊作者 趙靜，E?mail：fusuicu@163.com

引用信息 吳雪婷，陳蕾，王國州，等.ICU病人氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案的構建[J].護理研究，2024，38（13）：2383?2389.

Construction of rehabilitation nursing intervention program for ICU patients with post?extubation swallowing dysfunction

WU Xueting， CHEN Lei， WANG Guozhou， KAN Yajing， WANG Siqi， LI Xueyu， ZHAO Jing

Tianjin Medical University Cancer Institute & Hospital，National Clinical Research Center for Cancer， Tianjin's Clinical Research Center for Cancer， Key Laboratory of Cancer Prevention and Therapy， Tianjin 300202 China

Corresponding Author? ZHAO Jing， E?mail： fusuicu@163.com

Keywords??? intensive care unit， ICU；dysphagia after extubation； rehabilitation nursing； Delphi method； analytic hierarchy process

摘要? 目的：構建重癥監(jiān)護室（ICU）病人氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案。方法：系統(tǒng)檢索國內外文獻，獲取ICU病人氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理相關證據(jù)，初擬干預方案，通過德爾菲法專家函詢確定最終干預方案，并運用層次分析法計算二級、三級指標權重。結果：對18名專家進行2輪專家函詢，函詢專家積極系數(shù)均為100.00%，專家權威系數(shù)為0.90，最終形成的康復護理干預方案包括多學科團隊、拔管后吞咽障礙評估和拔管后吞咽障礙干預3個一級指標、10個二級指標、30個三級指標。結論：ICU氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案具有科學性和實用性，可為重癥病人實施康復護理提供參考。

關鍵詞? 重癥監(jiān)護室；拔管后吞咽障礙；康復護理；德爾菲法；層次分析法

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.023

氣管插管技術是必要的急救措施，可快速改善病人氧合，幫助病人恢復呼吸[1]。但經氣管插管治療的病人拔管后常出現(xiàn)吞咽障礙[2]。拔管后出現(xiàn)的吞咽障礙被稱為拔管后吞咽障礙（post?extubation swallowing dysfunction，PED），即食物從入口到進入胃內過程中出現(xiàn)的吞咽障礙，患病率為3%～62%[3]。拔管后吞咽障礙會引起病人出現(xiàn)嗆咳、誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良及心理與社會交往障礙等并發(fā)癥[4?5]，延長病人住院時間、增加病人醫(yī)療費用、降低病人生活質量，甚至導致病人死亡[6]。研究證明，吞咽康復護理可改善病人吞咽功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提升病人生活質量[7?9]。目前，吞咽障礙治療相關研究的質量參差不齊，且國內外臨床環(huán)境和文化存在差異，其科學性和適用性無法得到保證。本研究聚焦重癥監(jiān)護室（ICU）病人氣管插管拔管后吞咽障礙的問題，旨在基于循證建立康復護理干預方案，以期為重癥病人康復護理提供依據(jù)。

1? 研究方法

1.1 成立研究小組

研究小組由1名ICU醫(yī)療專家、1名護理管理專家、1名ICU護士長、2名ICU?？谱o士、1名康復師、4名護理研究生組成。小組成員主要負責檢索文獻、編制專家函詢問卷、發(fā)放問卷、回收問卷、整合專家建議，并進行統(tǒng)計學處理及數(shù)據(jù)分析與解釋。

1.2 構建ICU氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案初稿

1.2.1 文獻檢索

在相關指南網及重癥醫(yī)學會網、中國知網、維普數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、CINAHL、PsycINFO、the Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫進行檢索。中文檢索詞為：“吞咽/咽下不適、機械通氣/氣管插管/拔管、重癥監(jiān)護/危重病人/ICU”；英文檢索詞為：“critical care/intensive care/intensive care unit*/ICU”，“deglutition disorder*/swallowing disorder*/dysphagia/oropharyngeal dysphagia/dysphagia，oropharyngeal/esophageal dysphagia/esophageal，dysphagia”“intubation，intratracheal/intratracheal intubation*/intubations，intratracheal/intubation*， endotracheal/endotracheal intubation*/mechanical ventilation*/intubation*/airway extubation/tracheal extubation*”。檢索時限為建庫至2022年9月13日。納入標準：年齡≥18歲；國內外公開發(fā)表的與吞咽障礙康復護理相關的文獻，文獻類型包括隨機對照試驗、類試驗研究、系統(tǒng)評價、指南、專家共識等；發(fā)表語言為中文或英文。排除標準：無法獲取全文或重復發(fā)表的文獻；已納入指南的翻譯版；正在進行的研究。

1.2.2 文獻篩選及質量評價

由2名參與過循證護理實踐培訓的研究生分別對初步檢索得到的文獻進行剔重、初篩與復篩。出現(xiàn)分歧時，交由第3名研究生進行評定。使用臨床指南研究與評價系統(tǒng)（Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREEⅡ）對納入的指南進行質量評價[10]；使用澳大利亞Joanna Briggs Institute（JBI）循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)的文獻質量評價工具對專家共識、系統(tǒng)評價、原始文獻等進行質量評價[11]。最終納入17篇文獻，其中4篇指南、6篇專家共識、3篇隨機對照試驗、2篇類試驗研究、1篇隊列研究及1篇橫斷面研究，對納入文獻中與吞咽障礙康復護理相關的證據(jù)進行匯總和分類。經研究小組協(xié)商討論，形成包括多學科團隊、拔管后吞咽障礙評估、拔管后吞咽障礙干預3個維度的方案初稿。

1.3 德爾菲專家函詢

1.3.1 擬定專家函詢問卷

函詢問卷內容包括4個部分。1）函詢表前言：介紹研究目的、意義和表格填寫方法及研究者聯(lián)系方式；2）專家基本情況調查表：包括專家的性別、年齡、學歷、工作年限、職稱和專業(yè)領域等基本信息；3）專家自評表：內容包括專家對函詢內容的熟悉程度及判斷依據(jù)；4）拔管后吞咽障礙康復護理干預方案函詢表：包括各級指標內容及指標重要性評分欄。評分采用Likert 5級評分法，“非常重要”計5分，“非常不重要”計1分。同時設置有修改意見欄及補充說明欄，供專家增加、刪減條目及提出意見和建議。

1.3.2 選擇函詢專家

本研究主要涉及重癥醫(yī)學、康復醫(yī)學及護理專業(yè)領域，經研究小組討論，共納入18名相關領域專家，分別來自北京市、天津市、河南省等開展重癥康復護理的三級甲等醫(yī)院。專家納入標準：1）從事重癥醫(yī)療、康復醫(yī)學、康復護理、護理管理等領域的工作；2）中級及以上職稱；3）本科及以上學歷；4）10年及以上臨床工作經驗；5）自愿參與本研究。

1.3.3 實施專家函詢

本研究于2023年1月—3月進行2輪專家函詢，以確定最終方案。通過電子郵箱將函詢問卷發(fā)送給18名專家。第1輪專家函詢問卷回收之后，整合專家意見、分析相關數(shù)據(jù)，進行小組討論，根據(jù)討論結果及數(shù)據(jù)分析結果對指標進行修改，形成第2輪專家函詢問卷。第2輪函詢問卷回收后再次對專家意見進行匯總整理及修訂，當專家意見趨于一致時，結束專家函詢。保留重要性評分滿足均值>3.5分且變異系數(shù)（CV）<0.3的條目[12]。同時結合專家意見，經研究小組集體討論后對條目進行增加、刪除或修改。

1.4 層次分析法（analytic hierarchy process，AHP）

層次分析法是采用群決策層次分析法對核心條目進行兩兩比較，以評定指標重要程度并進行定性和定量分析[13]，利用1～9標度法構建判斷矩陣以減少專家判斷的主觀性提升結果科學性。根據(jù)既往研究[14]，具體步驟：1）構建層次分析模型；2）構造判斷矩陣；3）統(tǒng)計分析。

1.4.1 構建層次結構模型

層次模型共分為3層，分別將3個一級指標作為目標層，10個二級指標為準則層，三級指標作為方案層，見圖1。

1.4.2 構造判斷矩陣

采用1～9標度法構造判斷矩陣，進行1輪專家評分，專家對每個層次或維度間的各指標進行兩兩比較，標度指標間的相對重要程度，從而獲得判斷矩陣[15]。1～9標度法見表1。

1.5 統(tǒng)計學方法

1）德爾菲法：使用SPSS 26.0進行統(tǒng)計分析，定性資料采用頻數(shù)、百分比進行統(tǒng)計描述；正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）進行統(tǒng)計描述，非正態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)[M（P25，P75）]進行統(tǒng)計描述。問卷有效回收率表示專家積極性；專家權威程度使用專家權威系數(shù)Cr表示，Cr由判斷系數(shù)（Ca）及專家對咨詢內容的熟悉程度（Cs）決定，Cr=（Ca+Cs）/2，一般認為Cr≥0.7權威性可以接受[16]；變異系數(shù)為標準差和均數(shù)的比值；肯德爾和諧系數(shù)表示協(xié)調程度，其取值范圍為0～1，值越大說明協(xié)調程度越好[17]。P<0.05為有統(tǒng)計學意義。2）層次分析法：計算判斷矩陣每個指標的幾何均數(shù)，將所求得的幾何均數(shù)進行歸一化，求得指標權重，再使用乘積法計算三級條目的組合權重，并對判斷矩陣進行一致性檢驗，一致性指標CI=（λmax-n）/（n-1），n為矩陣階數(shù)，λmax為最大特征值，計算判斷矩陣隨機一致性比率（CR）＝CI/RI，RI為平均隨機一致性檢驗指數(shù)。當CR<0.1時，則認為矩陣通過一致性檢驗[18]。

2? 結果

2.1 專家基本情況

本研究分別于北京、天津、河南等地區(qū)的6所醫(yī)院在臨床護理、重癥醫(yī)學和康復醫(yī)學領域納入6名專家，共納入18名專家。專家基本情況見表2。

2.2 專家積極程度和權威程度

2輪專家函詢均發(fā)放問卷18份，回收有效問卷18份，有效回收率均為100%。第1輪有11名專家提出26條修改意見，專家判斷依據(jù)系數(shù)和熟悉程度系數(shù)分別為0.97和0.83，權威程度系數(shù)為0.90。

2.3 專家意見協(xié)調程度

專家意見協(xié)調程度應用肯德爾協(xié)調系數(shù)表示，第1輪專家函詢專家意見肯德爾協(xié)調系數(shù)為0.480（χ2=216.190，P<0.001）；第2輪專家函詢專家意見肯德爾協(xié)調系數(shù)為0.567（χ2=296.048，P<0.001）。

2.4 專家咨詢結果

第1輪專家函詢后，根據(jù)指標篩選原則，并結合實際臨床工作，經研究小組成員集體討論后進行指標修改。1）增加7條具體措施：增加誤吸處理1個二級條目；增加頸部活動度訓練、呼吸訓練、咳嗽訓練、用力吞咽、側方吞咽和進食環(huán)境6個三級條目。2）修改4條具體措施：將“在拔管后24 h內進行吞咽評估”修改為“拔管后24 h內待病人意識清醒并且可遵循簡單指令后盡早進行吞咽評估”；將固定的訓練次數(shù)與時長修改為“具體次數(shù)視病人情況而定”；將酸冰刺激具體操作方法細化為“針對進行吞咽功能評估量表（GUSS）評估吞咽口水時流口水的病人不進行酸冰刺激”；將“取坐

位或半臥位”修改為“床頭搖起30°，頭前傾15°（根據(jù)病人具體情況調整體位）”。指標2.1.1，3.1.7及3.5.1重要性評分<3.5分，但結合專家意見及研究小組討論會予以保留，最終構建的干預方案包含3個一級指標、10個二級指標、30個三級指標，具體方案內容及指標權重見表3。

3? 討論

3.1 ICU氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案具有可靠性

本研究在專家選擇中，咨詢了北京市、天津市、河

南省等地區(qū)6所三級甲等醫(yī)院中在重癥醫(yī)學、康復治療和護理領域有豐富經驗的18名專家，包括護理人員、臨床醫(yī)生和康復治療師等。遴選的18名專家工作年限均≥10年，且均為科室骨干人員。在2輪專家函詢中，問卷的有效回收率均為100%，專家函詢的權威系數(shù)為0.90，專家權威性高；第2輪專家函詢后，變異系數(shù)為0.00～0.29，均<0.30，專家肯德爾協(xié)調系數(shù)為0.567，經過修改后條目的變異系數(shù)下降，專家協(xié)調系數(shù)上升，專家間的分歧減少，意見趨向統(tǒng)一，協(xié)調程度提高。根據(jù)專家意見進行修改后確立最終方案，確保其具有可靠性。

3.2 ICU病人氣管插管拔管后吞咽障礙康復護理干預方案具有科學性及實用性

本研究在循證的基礎上，通過德爾菲法，充分結合ICU病人氣管插管拔管后可能出現(xiàn)的需求與風險，形成了包括多學科團隊、拔管后吞咽障礙評估、拔管后吞咽障礙干預3個維度的康復護理干預措施。運用層次分析法將專家的主觀判斷進行數(shù)字化處理，增強了判斷結果的邏輯性和客觀性，更清晰地呈現(xiàn)了各項指標的重要程度。

在多學科團隊維度，多學科團隊人員構成包括重癥醫(yī)學科護士、醫(yī)生、康復治療師、鼻喉科?頭頸外科醫(yī)生、營養(yǎng)師、藥劑師。研究表明，多學科協(xié)作的綜合護理干預可有效改善吞咽障礙病人的吞咽功能，減少病人并發(fā)癥的發(fā)生[19]。層次分析法結果顯示，多學科團隊合作權重高于多學科團隊的組成，提示在有多學科的參與下，保證成員間的高效溝通十分重要。

在吞咽障礙評估維度中，層次分析法結果表明，評估方法權重最高，提示根據(jù)研究人群選擇合適的評估工具至關重要。電視X線透視吞咽功能檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）是診斷吞咽障礙的金標準[20]，但該檢查需要把病人搬運到放射科，對氣管插管的重癥病人而言，存在一定困難，在ICU不易開展。目前，不同國家及醫(yī)療單元在拔管后吞咽障礙篩查評估工具選擇及應用方面存在較大差異[21]，臨床大多通過非儀器工具對ICU病人進行吞咽障礙評估[22?23]。趙麗敏[24]使用GUSS評估長期氣管插管病人拔管后吞咽功能，以VFSS檢查結果為參考標準，對量表進行信效度檢驗，GUSS的敏感度為86.4%，特異度為82.5%，陽性預測值為74.4%，陰性預測值為91.2%，各維度Cronbach's α系數(shù)為0.793～0.859，總量表Cronbach's α系數(shù)為0.878，量表具有很好的內部一致性、內容效度及效標關聯(lián)效度。說明本方案所選擇的評估工具具有較好的科學性與實用性。

在拔管后吞咽障礙干預維度中，誤吸處理所占權重最高。誤吸是吞咽障礙病人嚴重并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可達36%[25]。誤吸可導致吸入性肺炎，嚴重者可突然出現(xiàn)呼吸困難、血氧下降、發(fā)紺、呼吸窘迫綜合征和窒息，甚至死亡[26?27]。因此，要積極改善病人吞咽功能，降低誤吸發(fā)生率。研究表明，吞咽相關肌群的力量訓練、口腔感覺訓練和氣道保護法等基礎訓練及包括進食體位及食物性狀選擇等內容的攝食訓練可降低吞咽障礙病人誤吸發(fā)生率[28?30]。本方案的基礎訓練與攝食訓練共包括22個訓練項目，并且加入了誤吸處理方法，以指導應對突發(fā)情況，避免不良事件的發(fā)生。

4? 小結

本研究聚焦ICU病人氣管插管拔管后吞咽障礙問題，在循證的基礎上，通過德爾菲法構建了干預方案，使用層次分析法確定了康復護理干預方案二級、三級指標權重及三級指標組合權重。構建的康復護理干預方案具有一定的可靠性、科學性與實用性。未來研究小組將在此研究基礎上開展隨機對照研究，進一步驗證該康復護理干預方案的有效性。

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（收稿日期：2023-07-01；修回日期：2024-06-03）

（本文編輯 崔曉芳）