牛晉艷 張曉紅 翟艷萍 史秀山 李倩 王中麗

作者簡介 牛晉艷，副主任護(hù)師，本科

通訊作者 王中麗，E?mail：502791055@qq.com

引用信息 牛晉艷，張曉紅，翟艷萍，等.護(hù)理專案管理在心力衰竭病人容量管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2024，38（13）：2435?2438.

Application of nursing project management in volume management of patients with heart failure

NIU Jinyan， ZHANG Xiaohong， ZHAI Yanping， SHI Xiushan， LI Qian， WANG Zhongli

Shanxi Bethune Hospital， Shanxi Academy of Medical Sciences， Third Hospital of Shanxi Medical University， Tongji Shanxi Hospital， Shanxi 030032 China

Corresponding Author? WANG Zhongli， E?mail： 502791055@qq.com

Keywords??? heart failure； capacity management； nursing projects； compliance； nursing

摘要? 目的：探討護(hù)理專案在心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）心力衰竭病人容量管理中的應(yīng)用效果。方法：選取2022年2月—6月在山西省某三級甲等醫(yī)院CCU住院治療的62例心力衰竭病人為對照組，給予常規(guī)護(hù)理和健康教育；選取2022年7月-11月在CCU住院治療的61例心力衰竭病人為試驗(yàn)組，成立護(hù)理專案小組，實(shí)施護(hù)理專案改善。比較專案干預(yù)前后護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識水平，兩組病人容量管理依從性及容量管理達(dá)標(biāo)率。結(jié)果：干預(yù)后，護(hù)理人員對心力衰竭容量管理知識水平高于干預(yù)前（P<0.001）；試驗(yàn)組病人容量管理依從性、容量管理達(dá)標(biāo)率高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：護(hù)理專案管理可提升護(hù)理人員對心力衰竭容量管理知識水平，提高病人容量管理依從性及容量管理達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

關(guān)鍵詞? 心力衰竭；容量管理；護(hù)理專案；依從性；護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.034

心力衰竭是心臟結(jié)構(gòu)或功能異常改變，使心室充盈或射血發(fā)生障礙的一組復(fù)雜的臨床綜合征[1?2]。心力衰竭是各種心臟疾病的嚴(yán)重和晚期階段，致殘率、病死率高[3]。歐洲成年人心力衰竭的患病率為1%～2%[4]；中國≥25歲人群中，心力衰竭標(biāo)準(zhǔn)化患病率為1.1%，每年新發(fā)心力衰竭病人297萬例[5]，心力衰竭住院病人病死率為2.8%[6]。心力衰竭的患病率和發(fā)病率隨著年齡的增長而升高[7]。體液潴留是心力衰竭的主要臨床表現(xiàn)，也是心力衰竭病人住院的主要原因，容量管理是心力衰竭管理中的一個重要組成部分，是治療急慢性心力衰竭的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一[8]。控制體液潴留、減輕容量超負(fù)荷是緩解心力衰竭癥狀、改善器官功能、降低再住院率、提高生活質(zhì)量的重要措施[9]。為提高心力衰竭病人容量管理，我院心血管重癥監(jiān)護(hù)病房（CCU）成立護(hù)理專案小組，開展護(hù)理專案改善活動，獲得了良好的效果。現(xiàn)報道如下。

1? 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年2月—6月在山西省某三級甲等醫(yī)院CCU住院治療的62例心力衰竭病人為對照組，選取2022年7月-11月在CCU住院治療的61例病人為試驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能Ⅲ級或Ⅳ級；住院時間預(yù)計(jì)>5 d；意識清楚，能夠配合治療、隨訪的病人；認(rèn)知功能正常，具有一定的閱讀、理解能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：心力衰竭為難治性終末期，合并嚴(yán)重內(nèi)分泌、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：病人依從性差，自行退出本研究者；疾病惡化或死亡。

1.2 干預(yù)方法

對照組給予常規(guī)護(hù)理和健康教育。試驗(yàn)組在對照組基礎(chǔ)上，實(shí)施基于護(hù)理專案改善的心力衰竭病人容量管理方案進(jìn)行干預(yù)，具體方案如下。

1.2.1 成立護(hù)理專案小組

分管護(hù)理質(zhì)量與安全的副主任1人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目立項(xiàng)的輔導(dǎo)、證據(jù)的審核及全程方法論指導(dǎo)；護(hù)理研究生1人，負(fù)責(zé)文獻(xiàn)檢索和方案設(shè)計(jì)；心血管內(nèi)科護(hù)士長1人，副主任醫(yī)師1人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的具體實(shí)施流程和質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；心血管內(nèi)科醫(yī)師4人、心血管?？谱o(hù)士20人，負(fù)責(zé)護(hù)理方案的實(shí)施和資料收集。

1.2.2 分析原因

護(hù)理專案改善小組應(yīng)用頭腦風(fēng)暴、魚骨圖、追蹤方法學(xué)對心力衰竭病人容量管理差的原因展開討論與分析，最終確定的主要原因如下：1）部分護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識缺乏，對心力衰竭病人容量管理重視程度不足；2）護(hù)理人員評估心力衰竭病人容量管理目標(biāo)、記錄出入量不準(zhǔn)確，交接班不全面，缺乏統(tǒng)一的容量管理工具；3）心力衰竭病人對容量管理差危險性認(rèn)知不夠，不能很好地配合護(hù)理人員進(jìn)行容量管理；4）未定期對心力衰竭病人容量管理護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行專項(xiàng)督查，監(jiān)管力度不夠。

1.2.3 制定并實(shí)施專案改善措施

1.2.3.1 開展全員專項(xiàng)培訓(xùn)與考核

1）培訓(xùn)內(nèi)容：心力衰竭病人容量管理的研究進(jìn)展及護(hù)理專案改善小組成員共同討論參與制定心力衰竭病人容量管理護(hù)理規(guī)范；2）培訓(xùn)形式與考核：采用線下、線上相結(jié)合的方式，線下培訓(xùn)方式為課堂授課、文獻(xiàn)閱讀分享及小組會議討論，同時錄課推送釘釘工作群。理論學(xué)習(xí)后進(jìn)行考核，包括問卷星答題、交接班提問等。以提高護(hù)理人員對心力衰竭病人容量管理的認(rèn)知和重視程度。

1.2.3.2 提供統(tǒng)一的容量管理工具

1）制定改良版CCU危重病人護(hù)理計(jì)劃單：改良版護(hù)理計(jì)劃單中加入心力衰竭病人容量管理的相關(guān)內(nèi)容，08：00～09：00醫(yī)護(hù)人員共同查房時，由醫(yī)護(hù)人員共同確定當(dāng)日病人目標(biāo)入量及負(fù)平衡量，早班護(hù)士在14：30～15：00觀察病人入量與出量，如發(fā)現(xiàn)出量與目標(biāo)相差較大時，及時向醫(yī)生匯報進(jìn)行處理，并與下一班護(hù)士進(jìn)行重點(diǎn)交接；注意病人的血壓、電解質(zhì)變化，防止水及電解質(zhì)失衡；2）制定統(tǒng)一的營養(yǎng)食堂食物含水量表：根據(jù)我院內(nèi)科樓營養(yǎng)食堂一日三餐餐量及種類，由營養(yǎng)師計(jì)算食物含水量，制定一日三餐食物含水量供護(hù)士計(jì)算固體食物含水量；3）液體食物使用量杯或帶刻度的容器飲用，杯子里水量始終不超過100 mL；4）尿液、引流液使用專用的量杯進(jìn)行測量，尿失禁未留置尿管病人尿量計(jì)算方法：尿量（kg）=濕尿片重量-干尿片重量，容量 （mL） =尿量（kg）×990；5）大便含水量計(jì)算方法：便秘及正常排便按次數(shù)計(jì)，不計(jì)毫升數(shù)；糊狀便及稀便（水樣便）使用雙耳式手提黑色垃圾袋（重量忽略不計(jì)）將大便稱重，糊狀便含水量50%～80%；稀便（水樣便）含水量80%以上。

1.2.3.3 采用多途徑健康教育方法，強(qiáng)化病人容量管理意識

護(hù)理專案改善小組成員共同討論參與制定通俗易懂、形式多樣的健康教育方法。1）三折頁：包括心力衰竭的概念、臨床表現(xiàn)、心功能分級、病因、如何記錄出入量及緩解口渴癥狀，圖文并茂，利于病人的理解記憶。2）視頻：手機(jī)掃描床頭移動宣教二維碼，觀看容量管理相關(guān)視頻，內(nèi)容包括“揭開心竭的神秘面紗”“心力衰竭飲水有學(xué)問”“心力衰竭口渴了怎么辦”等。3）針對性宣教：對于依從性較差的病人，進(jìn)行一對一反復(fù)宣教，并動態(tài)評價宣教效果。

1.2.3.4 容量管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

護(hù)士長全程一對一進(jìn)行個案追蹤，并做好個案登記，全程追蹤記錄病人入住CCU期間容量管理情況，針對發(fā)現(xiàn)的問題由護(hù)理專案改善小組每月組織召開的小組溝通協(xié)調(diào)會進(jìn)行分析整改，確保容量管理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，保障病人的安全。

1.3 評價指標(biāo)

兩組均于病人入院第5天進(jìn)行評價。

1.3.1 護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識得分

采用自行設(shè)計(jì)的護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識調(diào)查表，問卷內(nèi)容包括心力衰竭病人容量管理的研究進(jìn)展及護(hù)理專案改善小組成員共同討論參與制定心力衰竭病人容量管理護(hù)理規(guī)范。問卷均為選擇題，1～10題為單選題，答對1題計(jì)5分，答錯則計(jì)0分；11～15題為多選題，全都答對計(jì)10分，答對部分或全都答錯計(jì)0分?？偡?00分，分?jǐn)?shù)越高表示知曉程度越高。本研究分別于干預(yù)前和干預(yù)結(jié)束時發(fā)放問卷20份，回收有效問卷20份，有效回收率100%。

1.3.2 心力衰竭病人容量管理依從性得分

采用自行設(shè)計(jì)的容量管理依從性問卷，該調(diào)查問卷共10項(xiàng)條目，采用Likert 5級評分法，“非常不同意”至“非常同意”賦予2～10分，總分20～100分，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越高。采用問卷結(jié)合觀察法進(jìn)行調(diào)查，問卷回收率100%。

1.3.3 心力衰竭病人容量管理達(dá)標(biāo)率

慢性心力衰竭容量控制目標(biāo)以不出現(xiàn)短期內(nèi)體重快速增加或無心力衰竭癥狀和體征加重為準(zhǔn)。急性心力衰竭容量控制目標(biāo)為達(dá)到醫(yī)護(hù)人員共同確定的液體平衡量。容量管理目標(biāo)達(dá)標(biāo)率=達(dá)到容量管理目標(biāo)的病人例數(shù)/總病人例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件建立數(shù)據(jù)庫并進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（xs）描述，比較采用t檢驗(yàn)；定性資料以頻數(shù)、百分比（%）描述，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

干預(yù)過程中，對照組剔除2例，其中1例死亡；試驗(yàn)組失訪1例。對照組：年齡（60.52±2.21）歲；男35例，女25例；基礎(chǔ)疾病冠心病22例，高血壓15 例，其他23例。試驗(yàn)組：年齡（61.56±2.18）歲；男34例，女26例；基礎(chǔ)疾病冠心病20例，高血壓16 例，其他24例。兩組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 干預(yù)后護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識得分比較（見表1）

2.3 干預(yù)后兩組病人容量管理依從性得分和容量管理達(dá)標(biāo)率比較（見表2）

3? 討論

3.1 護(hù)理專案管理可提升護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識水平

護(hù)理專案管理應(yīng)用科學(xué)的方法系統(tǒng)分析臨床問題并進(jìn)行控制，最終達(dá)成目標(biāo)，目前已較多應(yīng)用于臨床[10?12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識得分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明護(hù)理專案管理可提升護(hù)理人員心力衰竭容量管理知識水平。分析其原因可能是：隨著醫(yī)院的快速發(fā)展和醫(yī)療需求的不斷增加，年輕護(hù)士承擔(dān)了大量的臨床護(hù)理工作，?？谱o(hù)理知識和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)缺乏；臨床護(hù)士的培訓(xùn)與考核多集中于?？瞥Ｒ娂膊∽o(hù)理常規(guī)和基礎(chǔ)、?？瞥Ｒ姴僮骷寄?。本研究護(hù)理專案管理中，通過成立護(hù)理專案改善小組、文獻(xiàn)查閱、制定心力衰竭病人容量管理護(hù)理規(guī)范，采用線下、線上相結(jié)合的方式，對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核。護(hù)理專案管理模式的實(shí)施有效提高了護(hù)理人員對心力衰竭病人容量管理的認(rèn)知和重視程度。

3.2 護(hù)理專案管理可提高心力衰竭病人容量管理依從性

本研究結(jié)果顯示，通過實(shí)施護(hù)理專案管理的試驗(yàn)組病人容量管理依從性得分高于對照組（P<0.001），提示護(hù)理專案管理可提高心力衰竭病人容量管理依從性?？赡艿脑蚴牵簩φ战M主要采用單純口頭健康指導(dǎo)和書面指導(dǎo)，宣教資料單一、缺乏吸引力；護(hù)理人員未接受心力衰竭容量管理的規(guī)范化培訓(xùn)，心力衰竭容量管理意識薄弱。在本研究中，護(hù)理專案改善小組成員共同討論參與制定通俗易懂、形式多樣的健康教育方法，利用三折頁、視頻、針對性宣教等方式對心力衰竭病人進(jìn)行健康教育對于依從性較差的病人，進(jìn)行一對一反復(fù)宣教，并動態(tài)評價宣教效果，增加了護(hù)患之間的有效溝通，提升了病人對容量管理差危險性的認(rèn)識程度，提高了病人的配合度，病人能夠主動配合護(hù)理人員進(jìn)行容量管理。護(hù)理人員接受系統(tǒng)的心力衰竭病人容量管理規(guī)范培訓(xùn)及考核，強(qiáng)化了其容量管理意識，也使護(hù)士宣教內(nèi)容有效性提高。通過本次專案改善，有效提高了心力衰竭病人容量管理的依從性。

3.3 護(hù)理專案管理可提高心力衰竭病人容量管理達(dá)標(biāo)率

護(hù)理專案管理作為一種持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法，可有效提升護(hù)理質(zhì)量，最終病人受益[13]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組病人容量管理達(dá)標(biāo)率高于對照組（P<0.05），提示護(hù)理專案管理可有效提高心力衰竭病人容量管理達(dá)標(biāo)率。究其原因可能如下：首先，對護(hù)理人員進(jìn)行心力衰竭病人容量管理規(guī)范培訓(xùn)和考核，護(hù)士能夠掌握并落實(shí)心力衰竭病人容量管理要求；其次，提供統(tǒng)一的容量管理工具，方便護(hù)理人員進(jìn)行心力衰竭病人容量管理；最后，采用多途徑健康教育方法，強(qiáng)化了心力衰竭病人容量管理的意識，提升了心力衰竭病人容量管理的依從性，因此，本次護(hù)理專案管理模式的實(shí)施有效提高了心力衰竭病人容量管理達(dá)標(biāo)率。

4? 小結(jié)

護(hù)理專案管理可有效提升護(hù)理人員對心力衰竭容量管理知識水平，提高病人容量管理依從性及容量管理達(dá)標(biāo)率，促進(jìn)護(hù)理管理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。但本研究納入樣本量有限，結(jié)論仍需多中心、大樣本的研究進(jìn)一步證實(shí)。

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（收稿日期：2023-07-28；修回日期：2024-04-09）

（本文編輯 崔曉芳）