宋麗芳 張穎惠 王彩玲 張麗玉

作者簡介 宋麗芳，主管護師，碩士，E?mail：928307193@qq.com

引用信息 宋麗芳，張穎惠，王彩玲，等.ICU病人譫妄嚴重程度對臨床結(jié)局影響的研究進展[J].護理研究，2024，38（13）：2323?2327.

Research progress on influence of ICU delirium severity on clinical outcomes

SONG Lifang， ZHANG Yinghui， WANG Cailing， ZHANG Liyu

Shanxi Medical University， Shanxi 030001 China

Corresponding Author? SONG Lifang， E?mail： 928307193@qq.com

Keywords??? delirium； degree of severity； intensive care unit； clinical outcome； review

摘要? 對重癥監(jiān)護室（ICU）病人譫妄嚴重程度與臨床結(jié)局的相關(guān)研究進行綜述，以期引起醫(yī)護人員對譫妄嚴重程度的重視，從而制定精準的譫妄管理策略，預(yù)防重度譫妄的發(fā)生，改善病人預(yù)后，減輕與譫妄相關(guān)的長期負擔(dān)。

關(guān)鍵詞? 譫妄；嚴重程度；重癥監(jiān)護病房；臨床結(jié)局；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.13.011

譫妄是一種意識和注意力的障礙，伴有認知功能的改變或感知障礙，以急性起病和病情反復(fù)波動為特征[1]。由于疾病的嚴重程度、多種合并癥、機械通氣、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物的使用以及重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU）獨特的封閉環(huán)境，ICU病人更容易發(fā)生譫妄[2?3]。既往文獻報道，ICU譫妄發(fā)生率為8.9%～80.0%[4?6]。ICU譫妄是指轉(zhuǎn)入ICU無精神疾病的病人經(jīng)受一連串應(yīng)激后呈現(xiàn)的一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)的急性功能障礙，臨床上常表現(xiàn)為定向力障礙、注意力不集中、晝夜顛倒、煩躁不安及恐懼[7?8]。ICU譫妄可導(dǎo)致病人死亡率升高、機械通氣時間和住院時間延長、再住院風(fēng)險增高、醫(yī)療費用增加，以及短期和長期的認知功能下降[9?11]。然而，ICU病人由于譫妄的易患因素、誘發(fā)因素等不同，導(dǎo)致其在病程進展、譫妄表現(xiàn)形式以及嚴重程度等方面存在差異[12]。目前，臨床一般是通過將譫妄診斷為陰性或陽性來探究與臨床結(jié)局的關(guān)系，或研究譫妄持續(xù)時間對病人預(yù)后的影響[5，13?14]，忽視了對譫妄嚴重程度的重視。2019年《重癥患者譫妄管理專家共識2019》[15]推薦，譫妄嚴重程度的評估應(yīng)是診斷譫妄必不可少的組成部分。譫妄嚴重程度與病人不良結(jié)局獨立相關(guān)[16]，有文獻報道，更嚴重的譫妄可導(dǎo)致病人住院時間延長、死亡率升高、認知功能下降等[17]?，F(xiàn)通過對ICU病人譫妄嚴重程度與臨床結(jié)局的相關(guān)研究進行綜述，旨在引起醫(yī)護人員對譫妄嚴重程度的重視，探究譫妄嚴重程度與病人結(jié)局之間的關(guān)系，以更準確地預(yù)測臨床結(jié)局，制定更精準的譫妄管理策略，有助于優(yōu)化譫妄的臨床管理。

1? 譫妄嚴重程度的相關(guān)概念

譫妄嚴重程度主要根據(jù)譫妄核心癥狀表現(xiàn)的程度進行分級，同時結(jié)合癥狀的波動性、病程的持續(xù)時間等進行評估[18?19]。Schulman?Green等[20]運用德爾菲專家函詢法從現(xiàn)象學(xué)和影響視角的維度定義了譫妄嚴重程度?，F(xiàn)象學(xué)維度將譫妄嚴重程度定義為譫妄頻率或強度的增加，包括意識水平、認知障礙和神經(jīng)精神癥狀；影響視角將譫妄嚴重程度定義為譫妄在履行社會角色（如家庭成員、病人）時所造成的損害程度，確立了7個譫妄嚴重程度的評估內(nèi)容，包括認知、意識水平、注意力、精神行為、精神運動特征、情緒失調(diào)和社會角色功能。Jones等[21]提出將譫妄嚴重程度定義為“與譫妄相關(guān)的癥狀或者行為累積的程度”。Gross等[22]進一步指出，譫妄嚴重程度是一個廣泛維度的概念，是指譫妄相關(guān)的多領(lǐng)域的癥狀或行為累積的程度或強度，反映不良結(jié)果的可能性或治療的緊迫性，而不僅僅是譫妄持續(xù)時間的延長。目前，對譫妄嚴重程度缺乏統(tǒng)一的概念，而且譫妄嚴重程度的診斷也缺乏特異的影像學(xué)或?qū)嶒炇覚z查[23]，臨床工作中主要是根據(jù)譫妄嚴重程度評估工具進行分級，根據(jù)譫妄癥狀的強度將譫妄嚴重程度分為輕度、中度和重度譫妄。研究表明，可以運用腦電雙頻指數(shù)（BSEEG）定量譫妄的嚴重程度和預(yù)測死亡率[24]。

2? 譫妄嚴重程度的流行病學(xué)特征

ICU病人是譫妄的高發(fā)人群，有研究對ICU病人不同譫妄嚴重程度的發(fā)生率進行了報道。Wintermann等[25]調(diào)查267 例氣管切開術(shù)后病人，結(jié)果顯示輕中度譫妄的發(fā)生率為11.6%，重度譫妄發(fā)生率為9.4%。Andrews等[26]調(diào)查發(fā)現(xiàn)輕中度譫妄發(fā)生率為43.3%，重度譫妄發(fā)生率為14.5%。Khan 等[27]調(diào)查了2020年入住ICU的268例新型冠狀病毒感染病人，首次譫妄評估時61.9%的病人為譫妄陽性，第14天時，譫妄嚴重程度評分的中位數(shù)為 6.5分，為重度譫妄。國內(nèi)對ICU譫妄嚴重程度的研究較少。孫丹丹等[5]對77例ICU譫妄病人分析結(jié)果顯示，混合型譫妄病人占比為51.9%，安靜型譫妄病人占比為39.0%，安靜型譫妄重癥監(jiān)護譫妄篩查量表（ICDSC）評分最低，單純躁動型譫妄病人最少，占比9.1%，但躁動型譫妄ICDSC評分最高，嚴重程度最高。國內(nèi)外研究聚焦在譫妄嚴重程度評估工具及預(yù)后方面，對譫妄嚴重程度的發(fā)生現(xiàn)狀和目標導(dǎo)向性干預(yù)的研究相對少見。

3? ICU譫妄嚴重程度評估工具

2009年，Huang等[28]將譫妄評定量表?98（DRS?R?98）引入中國，DRS?98是一種有效且可靠的譫妄嚴重程度測量方法，在連續(xù)給藥時可用于臨床監(jiān)測病程，是評估ICU病人譫妄及嚴重程度的推薦工具。2014年，吳宇潔等[29]漢化了記憶譫妄評定量表（MDAS），對評估老年病人譫妄嚴重程度具有良好的信效度。2019年，Mei等[30]對意識模糊評估量表（CAM?S）進行了漢化，驗證了中文版CAM?S在評估老年人術(shù)后譫妄病人嚴重程度方面具有良好的信效度。DRS?R?98、MDAS和CAM?S是臨床上常用的譫妄嚴重程度評估工具[22]，不僅適用于普通病房病人，而且適用于ICU意識清醒病人等。2022年，李鑫等[31]對ICU意識模糊評估表?7（CAM?ICU?7）進行漢化，中文版CAM?ICU?7具有良好的信效度，對重癥病人的院內(nèi)死亡率和ICU住院時間有較好的預(yù)測價值。CAM?ICU?7實用性較強，可以從CAM?ICU評估中得到譫妄嚴重程度分值，是一項有效、可靠、評估簡單、耗時短的譫妄嚴重程度測量工具。國內(nèi)學(xué)者對譫妄嚴重程度分級量表的漢化對于ICU譫妄嚴重程度的早期識別、積極干預(yù)和治療效果評價以及預(yù)后研究具有重要意義。

4? 譫妄嚴重程度對病人臨床結(jié)局的影響

4.1 譫妄嚴重程度對住院時間的影響

譫妄嚴重程度較重可延長ICU病人住院時間，多項研究報告了兩者顯著的相關(guān)性。Brown等[32]調(diào)查了接受冠狀動脈搭橋術(shù)和/或瓣膜手術(shù)后入住ICU的66例病人，使用意識模糊評估方法 （CAM） 評估未插管的病人，重癥監(jiān)護病房意識模糊評估量表（CAM?ICU）評估插管病人，每次評估后使用DRS?98評估病人譫妄嚴重程度，結(jié)果顯示，譫妄嚴重程度與住院時間之間存在“劑量反應(yīng)”關(guān)系。同樣，Khan等[33]調(diào)查了518例ICU病人，使用CAM?ICU?7評估譫妄嚴重程度，研究發(fā)現(xiàn)譫妄嚴重程度評分較高與ICU住院時間延長相關(guān)。Van Sleuwen等[34]調(diào)查了373例接受腦電圖檢查的病人，使用CAM?S對譫妄嚴重程度進行分級，結(jié)果顯示在調(diào)整年齡、性別和共病指數(shù)后，譫妄嚴重程度與住院時間顯著相關(guān)。

4.2 譫妄嚴重程度對認知功能的影響

認知障礙是指多種原因?qū)е麓竽X在攝取、存儲、重整和處理信息等神經(jīng)功能方面出現(xiàn)異常，包括判斷障礙、注意障礙、記憶障礙、推理能力降低、執(zhí)行功能障礙、交流困難等[35]。研究表明，21%～50%的ICU譫妄病人出院后存在持續(xù)的認知障礙[36?38]。日本一項前瞻性隊列研究[39]采用ICDSC對79例ICU譫妄病人進行嚴重程度評估，使用簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）在ICU出院或轉(zhuǎn)出第2天和第7天對病人進行隨訪，調(diào)整協(xié)變量后使用邏輯回歸的方法評估譫妄嚴重程度和認知障礙之間的關(guān)系，結(jié)果顯示病人在ICU住院期間的平均ICDSC評分和出院時的ICDSC評分與認知障礙呈正相關(guān)，這與Vasunilashorn等[40]對一項老年群體的研究結(jié)果相似，這項研究通過全球認知表現(xiàn)（GCP）量表評估認知功能，結(jié)果顯示重度譫妄病人表現(xiàn)出最大程度的認知功能下降，輕度和中度譫妄病人在2個月后恢復(fù)到基線GCP評分。

目前，關(guān)于ICU病人譫妄嚴重程度與認知功能關(guān)系的研究較少。有研究顯示，ICU譫妄持續(xù)時間與額葉、海馬體和局部腦萎縮以及胼胝體彌散張量成像（diffusion tensor imaging，DTI）異常有關(guān)[41?42]。DTI是一種靈敏的核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）工具，通過量化腦實質(zhì)內(nèi)水的流動性和方向性來測量微結(jié)構(gòu)異常。Morandi等[43]研究表明，譫妄的發(fā)生與譫妄持續(xù)時間的DTI變化具有相似的空間分布，譫妄嚴重程度表現(xiàn)出更廣泛的空間格局；譫妄嚴重程度與腦室周圍、額葉和顳葉白質(zhì)的縱向擴散改變有關(guān)，且與彌散變化的關(guān)聯(lián)更突出，而彌散變化與1年內(nèi)的認知變化有關(guān)。雖然譫妄目前被認為是一種急性發(fā)作的短暫狀態(tài)，研究已表明，更嚴重譫妄病人認知功能的下降可能是實質(zhì)性的和長期的。雖然不能從觀察性研究中確定因果關(guān)系，然而，觀察到的暴露?反應(yīng)關(guān)系是證明譫妄嚴重程度與長期認知功能下降之間直接關(guān)聯(lián)的關(guān)鍵一步，也是流行病學(xué)研究中因果推斷的重要標準。探討譫妄嚴重程度與認知障礙的關(guān)系，了解譫妄嚴重程度導(dǎo)致認知障礙的病理生理機制，可以更好地識別高危病人，并采取更有針對性的預(yù)防和管理策略，對改變認知障礙病人的生活質(zhì)量具有重要意義。

4.3 譫妄嚴重程度對生活質(zhì)量的影響

一項研究納入了105例ICU病人，使用CAM?ICU和意識模糊量表（NEECHAM）評估譫妄和譫妄嚴重程度，在ICU出院后3個月和6個月使用一般健康調(diào)查簡表（SF?20）評估病人的生活質(zhì)量，SF?20從身體、角色、社會功能、心理健康、健康感知和疼痛6個方面評估病人生活質(zhì)量，結(jié)果顯示NEECHAM評分較低（表明譫妄更嚴重）與SF?20評分降低相關(guān)[44?45]。Wintermann 等[25]同樣報道了譫妄嚴重程度和生活質(zhì)量之間的關(guān)系，結(jié)果顯示隨訪3個月時CAM?ICU?7評分與多維疲勞清單 （MFI?20）中精神疲勞相關(guān)，表現(xiàn)出較高的精神疲勞，但與3個月和6個月的健康相關(guān)生活質(zhì)量沒有顯著關(guān)聯(lián)。

4.4 譫妄嚴重程度對死亡率的影響

沒有確鑿證據(jù)表明譫妄嚴重程度與死亡率相關(guān)。有研究報告了譫妄嚴重程度與死亡率之間的顯著關(guān)聯(lián)，但也有研究報告關(guān)聯(lián)無統(tǒng)計學(xué)意義。Khan等[34]納入了518例ICU病人，開發(fā)了一種新的譫妄嚴重程度評估工具CAM?ICU?7，探討譫妄嚴重程度與死亡率的相關(guān)性。研究發(fā)現(xiàn)，與輕中度譫妄病人相比，重度譫妄病人的院內(nèi)死亡率更高。同樣，印度一項對140例病人的前瞻性隊列研究發(fā)現(xiàn)，院內(nèi)死亡率與DRS?R?98嚴重程度評分相關(guān)[6]。Van Sleuwen等[35]使用機器學(xué)習(xí)模型開發(fā)出基于前額腦電圖信號的一種生理學(xué)方法來量化譫妄的嚴重程度，即腦電圖意識模糊嚴重程度評分（E?CAM?S），在調(diào)整年齡、性別和共病指數(shù)后，E?CAM?S與院內(nèi)死亡率顯著相關(guān)。Lindroth等[18]對531例ICU譫妄病人進行觀察，連續(xù)7 d使用CAM?ICU評估譫妄和CAM?ICU?7評估譫妄嚴重程度，采用創(chuàng)新的數(shù)據(jù)驅(qū)動統(tǒng)計方法定義譫妄軌跡，通過綜合嚴重程度和持續(xù)時間來描述譫妄軌跡，發(fā)現(xiàn)不同的譫妄嚴重程度軌跡與30 d死亡率相關(guān)。同樣，德國一項前瞻性隊列研究納入了267例患有危重性多發(fā)性神經(jīng)病和/或危重性肌病的慢性危重癥病人，經(jīng)多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，CAM?ICU?7可被確定為 ICU 出院后3個月再次住院和死亡的獨立危險因素，CAM?ICU?7得分每增加1分，再住院的風(fēng)險增加5.5倍，死亡風(fēng)險增加8.0倍；出院6個月時，CAM?ICU?7 得分每增加1分，死亡風(fēng)險增加近5倍[25]。Tesh等[46]同樣使用機器學(xué)習(xí)模型開發(fā)出基于視覺腦電圖的意識模糊嚴重程度評估方法 （VE?CAM?S），用于預(yù)測繼發(fā)于急性腦病的譫妄或譫妄嚴重程度，結(jié)果顯示VE?CAM?S評分與院內(nèi)死亡率、3個月死亡率和出院時格拉斯哥評分（GCS）顯著相關(guān)。此外，關(guān)于譫妄嚴重程度對遠期死亡率的影響，研究者亦進行了探索。Andrews等[26]研究表明，重度譫妄病人在出院后2年內(nèi)死亡的可能性高于亞譫妄病人，但輕度至中度譫妄病人在出院后2年內(nèi)死亡的風(fēng)險并不高。相反，一項研究觀察了從ICU病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)移到降壓病房 （SDU） 的234例病人，結(jié)果顯示，ICDSC評分與死亡率的相關(guān)性無統(tǒng)計學(xué)意義[47]。

由于不同的譫妄病因和疾病嚴重程度等相關(guān)因素，在住院期間的不同時間點，使用不同的譫妄嚴重程度定義和評估工具來測量結(jié)果以及評估人員之間的異質(zhì)性，從而導(dǎo)致了研究結(jié)果的可變性和不一致。譫妄嚴重程度與死亡率相關(guān)性的研究越來越多，臨床上需要一種客觀的方法來準確量化譫妄嚴重程度，進一步的研究可能會受益于機器學(xué)習(xí)模型，將反映潛在病理生物學(xué)過程的腦電圖置于譫妄嚴重程度的背景下，基于生理學(xué)的自動化方法，創(chuàng)建一種生理性、數(shù)據(jù)驅(qū)動的、準確簡單的自動化生理測試工具，以持續(xù)、動態(tài)評估譫妄嚴重程度和干預(yù)措施的有效性，對客觀、準確地研究譫妄嚴重程度與臨床結(jié)局的關(guān)系以及預(yù)防和管理譫妄具有重要意義。

目前，關(guān)于譫妄嚴重程度影響病人臨床結(jié)局的機制尚不清楚，考慮可能與譫妄嚴重程度的病因及危險因素以及病理生理機制有關(guān)。2021韓國重癥醫(yī)學(xué)會關(guān)于《重癥監(jiān)護病房疼痛、躁動、譫妄、鎮(zhèn)靜和睡眠障礙的臨床實踐指南》[48]中指出，成人ICU病人譫妄的發(fā)生、持續(xù)時間和嚴重程度與各種危險因素密切相關(guān)。有研究顯示，譫妄嚴重程度與敗血癥、并發(fā)癥的數(shù)量、Barthel指數(shù)和器質(zhì)性腦損傷有關(guān)[25]，亦有研究顯示年齡增加、苯二氮?類藥物的使用以及既往有癡呆病史與譫妄嚴重程度呈正相關(guān)[49]，同時譫妄嚴重程度與譫妄持續(xù)時間高度相關(guān)，很少有病人表現(xiàn)出譫妄強度高且譫妄天數(shù)少[50]。由此可見，譫妄嚴重程度較高的病人通常病情復(fù)雜，合并癥較多，或伴隨著高齡、器質(zhì)性腦損傷等，且譫妄持續(xù)時間較長，使原發(fā)病的治療更加復(fù)雜和棘手，延長病人住院時間以及ICU住院時間，增加鎮(zhèn)靜藥物使用甚至影響ICU病人的死亡率。其次，從病理生理機制考慮，更嚴重的譫妄可能促使炎癥介質(zhì)和細胞因子釋放，造成血液循環(huán)障礙，血腦屏障受損，加重神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)，相繼發(fā)生腦缺血和神經(jīng)元凋亡，增加病人不良臨床結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險。Khan等[23]研究表明全身炎癥和星形膠質(zhì)細胞和膠質(zhì)細胞活化的生物標志物與譫妄持續(xù)時間更長、譫妄嚴重程度更高和住院死亡率更高相關(guān)，白細胞介素6（IL?6）、白細胞介素8（IL?8）和白細胞介素10（IL?10）、腫瘤壞死因子?α（TNF?α）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和S?100β蛋白（S?100β）水平與1周后譫妄的嚴重程度相關(guān)，IL?8和S?100β也與較高的住院死亡率相關(guān)。這些結(jié)果強調(diào)了炎癥和星形膠質(zhì)細胞在激活譫妄嚴重程度之外的作用，并可能解釋譫妄嚴重程度對死亡率影響背后的機制。IL?8和S?100β與死亡率之間的關(guān)系通過譫妄嚴重程度介導(dǎo)，反映出譫妄嚴重程度與不良結(jié)局之間的關(guān)系。也有研究顯示譫妄嚴重程度與tau蛋白顯著相關(guān)，在譫妄發(fā)作早期使用這些生物標志物可以識別出更嚴重和長期譫妄風(fēng)險較高的病人，并對死亡率進行預(yù)測[51]。此外，住院期間更嚴重的譫妄發(fā)生可能導(dǎo)致病人對治療的依從性下降，如口服藥物困難、液體攝入限制、非計劃性拔管等譫妄相關(guān)不良事件增加等，從而影響病人的臨床轉(zhuǎn)歸。

5? 小結(jié)與展望

目前，在ICU中譫妄嚴重程度尚未進行常規(guī)評估，譫妄嚴重程度沒有統(tǒng)一的定義，缺乏特異的實驗室或影像學(xué)檢查來診斷譫妄嚴重程度，譫妄嚴重程度也沒有本土化的分級評估工具，主要是引進國外學(xué)者開發(fā)和編制的量表，在工具的選擇及使用方面尚未統(tǒng)一。但越來越多的研究表明譫妄嚴重程度的分級及干預(yù)對ICU病人的重要性。譫妄嚴重程度較高可延長病人的住院時間，對病人近期或遠期的死亡率、認知功能、生活質(zhì)量產(chǎn)生不良的影響。譫妄嚴重程度分級具有重要的臨床和研究價值，與臨床結(jié)果直接相關(guān)，有助于跟蹤臨床過程和康復(fù)進程，提供有意義的預(yù)后信息。目前的研究代表了關(guān)聯(lián)而非因果關(guān)系，需要進一步驗證，因此，醫(yī)護人員不僅要重視譫妄的篩查、評估、預(yù)防和治療，亦要關(guān)注譫妄嚴重程度對病人臨床結(jié)局的影響。重視譫妄嚴重程度與臨床結(jié)局的關(guān)系，可能會識別出不良結(jié)局（如認知障礙或死亡）風(fēng)險較高的病人，嚴密監(jiān)測譫妄嚴重程度較高病人的病情變化，積極干預(yù)，可以預(yù)防更嚴重譫妄的發(fā)生，改善其臨床結(jié)局。

未來的研究可開發(fā)本土化的譫妄嚴重程度評估工具，譫妄嚴重程度的量化分級對于監(jiān)測住院病人的治療效果、了解疾病預(yù)后以及評估其住院期間和出院后的護理負擔(dān)、更好地設(shè)計臨床試驗、研究病理生理機制具有重要意義。需要進一步探討譫妄嚴重程度與死亡率、認知功能、身體功能、心理健康功能等的相關(guān)性，以期為譫妄嚴重程度相關(guān)干預(yù)措施的制訂提供依據(jù)。

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（收稿日期：2023-04-26；修回日期：2024-04-07）

（本文編輯 崔曉芳）