樊立剛 佘猷玉 郭華

摘要：加速康復(fù)外科（ERAS）是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)而采用的一系列圍術(shù)期相關(guān)優(yōu)化措施，目的是改善圍術(shù)期的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)，目前已成功應(yīng)用于不同外科領(lǐng)域。骨科患者因其患者群體老齡化特性，較易發(fā)生術(shù)后譫妄（POD）。近年來(lái)，關(guān)于加速康復(fù)外科對(duì)術(shù)后并發(fā)癥影響的研究已成為一大熱點(diǎn)話題。本文從近年來(lái)加速康復(fù)外科在骨科圍術(shù)期中的應(yīng)用現(xiàn)狀入手，對(duì)加速康復(fù)外科對(duì)骨科患者術(shù)后譫妄影響結(jié)果和可能機(jī)制作一綜述，以期為骨科術(shù)后譫妄的預(yù)防和診治提供一定參考。

關(guān)鍵詞：加速康復(fù)外科；術(shù)后譫妄；圍術(shù)期；骨科患者；應(yīng)激反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R687? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.040

文章編號(hào)：1006-1959（2024）12-0174-06

Research Progress of Enhanced Recovery After Surgery on Postoperative Delirium

in Orthopedic Patients

Abstract：Enhanced recovery after surgery （ERAS） is a series of perioperative optimization measures based on evidence-based medicine， which aims to improve perioperative physiological and psychological stress response. It has been successfully applied in different surgical fields. Orthopedic patients are prone to postoperative delirium （POD） because of the aging characteristics. In recent years， the research on the effect of enhanced recovery after surgery on postoperative complications has become a hot topic. This article starts with the application status of enhanced recovery after surgery in the perioperative period of orthopedics in recent years， and summarizes the effect and possible mechanism of enhanced recovery after surgery on postoperative delirium in orthopedic patients， in order to provide some reference for the prevention， diagnosis and treatment of orthopedic postoperative delirium.

Key words：Enhanced recovery after surgery;Postoperative delirium;Perioperative period;Orthopedic patients;Stress reaction

術(shù)后譫妄（postoperative delirium，POD）是指發(fā)生在麻醉或手術(shù)后的一種急性、波動(dòng)性的意識(shí)下降和注意力障礙的精神狀態(tài)改變，術(shù)后譫妄可從手術(shù)后復(fù)蘇時(shí)開(kāi)始，發(fā)生時(shí)間可長(zhǎng)達(dá)5 d左右[1]。POD是老年患者外科手術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，大約3.3%～77%的患者在各種手術(shù)后出現(xiàn)譫妄，尤其在骨科手術(shù)后更為常見(jiàn)，有研究統(tǒng)計(jì)老年髖部骨折術(shù)后POD發(fā)生率可達(dá)44%，接受脊柱手術(shù)的患者POD發(fā)生率可達(dá)43%[2，3]。POD可造成術(shù)后護(hù)理困難，延長(zhǎng)住院周期，使術(shù)后早期步態(tài)和康復(fù)復(fù)雜化，導(dǎo)致功能惡化，也會(huì)給患者、家屬和醫(yī)護(hù)人員造成壓力，并有可能誘發(fā)術(shù)后短期或長(zhǎng)期并發(fā)癥，如術(shù)后認(rèn)知功能障礙（postoperative cognitive dysfunction，POCD）[4]。術(shù)后譫妄的危險(xiǎn)因素較多，屬于多病因疾病，但目前高齡是唯一公認(rèn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。POD通常被認(rèn)為是由麻醉和手術(shù)應(yīng)激誘發(fā)的神經(jīng)炎癥引起的[5]。加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery， ERAS）概念由Kehlet H等[6]提出，是基于循證醫(yī)學(xué)而采用的一系列圍術(shù)期相關(guān)優(yōu)化措施，以維持圍術(shù)期內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)，減輕術(shù)后分解代謝、疼痛和免疫功能障礙等不良反應(yīng)，目前，ERAS已成功應(yīng)用于不同外科領(lǐng)域。盡管這些優(yōu)化措施在不同專業(yè)領(lǐng)域存在著些許差異，但其存在一個(gè)共同的主題，即改善圍術(shù)期的生理及心理應(yīng)激反應(yīng)[7]。骨科手術(shù)創(chuàng)傷較大，而其接受骨科手術(shù)的患者群體以老年人為主，所以骨科手術(shù)往往伴隨著較為強(qiáng)烈的術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，因此緩解圍術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)已成為改善骨科手術(shù)患者預(yù)后的前提及重要措施[8]?，F(xiàn)將ERAS在骨科患者圍術(shù)期中的具體應(yīng)用和ERAS對(duì)骨科患者術(shù)后譫妄的影響及可能機(jī)制進(jìn)行綜述，以期為臨床骨科患者術(shù)后譫妄的治療提供參考。

1 ERAS在骨科患者圍術(shù)期管理中的應(yīng)用

1.1術(shù)前管理

1.1.1術(shù)前評(píng)估? 術(shù)前評(píng)估是ERAS圍術(shù)期管理路徑中必不可少的一個(gè)環(huán)節(jié)。研究發(fā)現(xiàn)[9]，術(shù)前存在冠心病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、器官功能障礙等內(nèi)科并存疾病可影響骨科術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。在術(shù)前積極發(fā)現(xiàn)并評(píng)估相關(guān)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)對(duì)患者至關(guān)重要，它允許術(shù)前手術(shù)團(tuán)隊(duì)優(yōu)化器官功能障礙，解決可能引起某些潛在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的問(wèn)題。同時(shí)術(shù)前評(píng)估還啟動(dòng)了戒煙和戒酒計(jì)劃。

1.1.2術(shù)前宣教? ERAS提倡的術(shù)前宣教應(yīng)以患者可實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)為導(dǎo)向，包括術(shù)前進(jìn)行疼痛的知識(shí)宣教、術(shù)前進(jìn)行呼吸功能練習(xí)、提供詳細(xì)的手術(shù)相關(guān)信息和心理支持、講述術(shù)后注意事項(xiàng)及康復(fù)訓(xùn)練方法。一項(xiàng)針對(duì)于術(shù)前宣教的研究顯示[10]，有效的術(shù)前宣教能顯著緩解患者焦慮情緒和身心壓力，同時(shí)也能使患者建立更高的康復(fù)信心，獲得更高的住院滿意度。另外，及時(shí)、詳細(xì)的術(shù)前宣教能讓患者和家屬了解自己在ERAS管理路徑中的重要作用，使其能更好地配合后續(xù)ERAS項(xiàng)目的實(shí)施。

1.1.3術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持? 傳統(tǒng)的術(shù)前胃腸管理策略已受到ERAS理念的挑戰(zhàn)。研究表明[10]，長(zhǎng)時(shí)間禁食可誘發(fā)術(shù)前分解代謝狀態(tài)，從而增加機(jī)體對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致胰島素抵抗和血糖增高，延長(zhǎng)住院周期。相反，很多國(guó)家的麻醉協(xié)會(huì)已將傳統(tǒng)的術(shù)前6～8 h禁飲食策略改為術(shù)前2 h可進(jìn)食不含固體的清質(zhì)流食，術(shù)前2 h可飲用400 ml含12.5%碳水化合物的飲品。有研究表明[11]，這可以緩解術(shù)前饑餓及口渴感，降低胰島素抵抗，維持糖原水平，減少蛋白質(zhì)分解和增加術(shù)后肌力恢復(fù)，緩解圍術(shù)期焦慮感，提高患者住院滿意率且不增加麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)。傳統(tǒng)的術(shù)前胃腸管理以胃排空的最長(zhǎng)時(shí)間作為禁飲食標(biāo)準(zhǔn)，從而保證在術(shù)中不會(huì)發(fā)生麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)，而ERAS策略在保證麻醉安全的前提下，提倡術(shù)前給予胃排空時(shí)間較短的碳水化合物來(lái)進(jìn)行胃腸道營(yíng)養(yǎng)支持，以減輕術(shù)前禁食導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)。

1.1.4術(shù)前鎮(zhèn)痛? 術(shù)前應(yīng)行疼痛評(píng)估，根據(jù)疼痛評(píng)估的等級(jí)采用不同的鎮(zhèn)痛方式。術(shù)前可用鎮(zhèn)痛貼或口服鎮(zhèn)痛藥進(jìn)行預(yù)防性鎮(zhèn)痛，這可以減輕患者術(shù)后疼痛造成的應(yīng)激反應(yīng)[12]。用不同的鎮(zhèn)痛方法或不同藥理的鎮(zhèn)痛藥物，鎮(zhèn)痛效果可協(xié)同或相加，而且藥物不良反應(yīng)降低。

1.2術(shù)中管理

1.2.1麻醉選擇? 在ERAS理念中，椎管內(nèi)麻醉一直是首選并被認(rèn)為優(yōu)于全身麻醉。與全身麻醉相比，椎管內(nèi)麻醉阻滯了交感神經(jīng)，抑制應(yīng)激激素釋放，同時(shí)縮短了住院時(shí)間、減少了肺部并發(fā)癥、腎損傷、輸血等[13]。神經(jīng)阻滯、局部浸潤(rùn)麻醉可以抑制手術(shù)操作導(dǎo)致的炎性因子的產(chǎn)生和傳導(dǎo)，從而抑制應(yīng)激反應(yīng)。尤其在行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)周圍行局部浸潤(rùn)麻醉可提供術(shù)后6～12 h的鎮(zhèn)痛效果。ERAS理念建議聯(lián)合使用兩種或兩種以上的麻醉方式如全身麻醉聯(lián)合神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，可減少阿片類藥物的使用，提高患者的舒適性，減少術(shù)中或術(shù)后的并發(fā)癥[14]。脊柱開(kāi)放手術(shù)中大多采用全身麻醉，在全麻時(shí)可應(yīng)用起效速度快、作用時(shí)間短的麻醉藥物和阿片類藥物，可讓患者在麻醉及手術(shù)結(jié)束后能快速清醒，以減少麻醉并發(fā)癥[15]。

1.2.2術(shù)中體溫維持? 術(shù)中熱量丟失是導(dǎo)致應(yīng)激反應(yīng)增加的主要危險(xiǎn)因素。麻醉藥物影響體溫調(diào)節(jié)中樞、手術(shù)室較低的室溫、術(shù)中輸血及輸液、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等是導(dǎo)致患者術(shù)中體溫下降的常見(jiàn)原因[16]。在關(guān)節(jié)置換術(shù)的ERAS方案中，常溫已被認(rèn)為是麻醉管理的一部分。維持術(shù)中正常體溫和防止術(shù)中機(jī)體熱量丟失與預(yù)防術(shù)后感染、凝血功能障礙等并發(fā)癥有關(guān)[17]。所以術(shù)中維持患者體溫至關(guān)重要，具體可采用以下措施：對(duì)患者進(jìn)行預(yù)熱、提高手術(shù)間室溫、采用加熱輸液裝置、加熱床墊和使用升溫毯等[18]。

1.2.3術(shù)中血液及液體管理? 術(shù)中體液失衡可影響組織氧合，干擾創(chuàng)面愈合。ERAS理念建議以下幾種血液管理方法：術(shù)前使用鐵補(bǔ)充劑或促紅細(xì)胞生成素糾正貧血，特別是在多重高?；颊咧?；術(shù)中應(yīng)用控制性低血壓麻醉技術(shù)，能盡量減少失血，且不增加中風(fēng)、心肌梗死或腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)；應(yīng)用氨甲環(huán)酸，相關(guān)研究結(jié)果顯示[19-21]，在關(guān)節(jié)置換術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可有效抑制術(shù)中出血，且不會(huì)增加術(shù)后靜脈血栓栓塞癥（VTE）的風(fēng)險(xiǎn)。

目標(biāo)為導(dǎo)向的液體管理是所有類型手術(shù)ERAS方案的重要組成部分[22]。術(shù)中自由式輸液容易導(dǎo)致稀釋性凝血功能障礙，造成組織氧供缺乏，增加術(shù)中出血量[23]。因此嚴(yán)格的液體管理可能在骨科手術(shù)中更為重要，因?yàn)檫@些手術(shù)常伴隨著更多的失血。

1.3術(shù)后管理

1.3.1術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛? 疼痛是骨科患者術(shù)后最明顯的特征之一，術(shù)后疼痛是影響患者早期下床活動(dòng)、功能鍛煉及住院滿意度的主要因素，因此圍術(shù)期疼痛治療至關(guān)重要。ERAS術(shù)后疼痛管理中分為預(yù)防性鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛兩種鎮(zhèn)痛理念。多模式鎮(zhèn)痛是不同鎮(zhèn)痛技術(shù)與不同藥理作用的各種鎮(zhèn)痛藥物的結(jié)合。常用聯(lián)合鎮(zhèn)痛方式有硬膜外鎮(zhèn)痛、患者自控（PCA）、區(qū)域神經(jīng)阻滯等。硬膜外鎮(zhèn)痛不僅可以減少阿片類藥物的用量，而且還可減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、血栓栓塞現(xiàn)象、心律失常及肺部并發(fā)癥（肺不張、肺炎），并促進(jìn)腸功能早期恢復(fù)[24]。區(qū)域神經(jīng)阻滯作為術(shù)后疼痛管理的補(bǔ)充方法，在超聲引導(dǎo)下，通過(guò)對(duì)目標(biāo)區(qū)域神經(jīng)進(jìn)行阻滯可為手術(shù)提供理想的止痛效果，尤其在涉及上肢的骨科手術(shù)中應(yīng)用廣泛[25]。另外患者通過(guò)PCA可自控能接受的鎮(zhèn)痛藥劑量，限制了最大給藥劑量，減少了鎮(zhèn)痛藥副作用。

1.3.2預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥? 術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）會(huì)增加患者的術(shù)后應(yīng)激，影響患者的早期康復(fù)鍛煉、延長(zhǎng)術(shù)后住院時(shí)間（LOS）[26]。POVN的主要危險(xiǎn)因素是女性、不吸煙者、PONV病史、暈動(dòng)病和術(shù)后阿片類藥物的使用[27]。預(yù)防PONV的最佳方法是避免全身麻醉和阿片類藥物的合用。另外術(shù)前評(píng)估若發(fā)現(xiàn)有兩種及以上危險(xiǎn)因素應(yīng)在麻醉誘導(dǎo)時(shí)或麻醉結(jié)束時(shí)使用地塞米松，或在麻醉結(jié)束時(shí)使用5-HT受體拮抗劑。

1.3.3早期功能鍛煉? 早期功能鍛煉在各類骨科手術(shù)中起關(guān)鍵作用。術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間臥床與VTE、肺部感染、切口愈合不良等并發(fā)癥有關(guān)。術(shù)后早期下地活動(dòng)和功能鍛煉能減少很多術(shù)后并發(fā)癥[28]。早期功能鍛煉，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)是ERAS的最終目標(biāo)。

2 ERAS對(duì)骨科患者POD的影響

越來(lái)越多的研究證據(jù)表明，術(shù)后各種原因?qū)е碌难趸瘧?yīng)激反應(yīng)可能誘發(fā)了POD。Zhang J等[1]研究發(fā)現(xiàn)在麻醉及手術(shù)后出現(xiàn)行為異常的小鼠海馬區(qū)中氧化應(yīng)激標(biāo)志物（ROS）顯著升高。相反，抗氧化應(yīng)激標(biāo)志物（SOD、GSH-Px和CAT）水平明顯降低。另外，在使用免疫抑制劑環(huán)孢素A（CsA）后減輕了實(shí)驗(yàn)組小鼠的行為異常，而且CsA顯著恢復(fù)了實(shí)驗(yàn)組小鼠海馬組織中上調(diào)的ROS和下調(diào)的ATP、SOD、GSH-Px和CAT水平。Zhao S等[29]研究總結(jié)出手術(shù)和麻醉后NOD、LRR和Pyrin結(jié)構(gòu)域蛋白3（NLRP3）炎癥小體的過(guò)度激活促進(jìn)了POD的進(jìn)展，提示靶向NLRP3炎癥小體可能是治療POD的有效方法。Safavynia SA等[30]指出神經(jīng)炎癥在POD發(fā)病機(jī)制中起著重要作用，手術(shù)、麻醉，甚至是感染等來(lái)源的外周炎癥會(huì)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)（CNS）中級(jí)聯(lián)放大。

ERAS旨在優(yōu)化圍術(shù)期臨床路徑，緩解圍術(shù)期各種原因?qū)е碌膽?yīng)激反應(yīng)[31]。ERAS這一主旨與POD的發(fā)病機(jī)制顯得相得益彰。在對(duì)接受脊柱手術(shù)的老年患者中進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)[32-34]，圍術(shù)期應(yīng)用ERAS管理策略能減少患者術(shù)后阿片類藥物的使用，緩解術(shù)后疼痛，縮短手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間，并且比常規(guī)圍術(shù)期管理表現(xiàn)出更低的POD發(fā)病率。同樣，另外幾項(xiàng)對(duì)擇期行髖部手術(shù)的老年患者應(yīng)用ERAS理念的圍術(shù)期管理研究結(jié)果顯示[35-38]，圍術(shù)期ERAS管理提高了髖部骨折患者術(shù)后睡眠質(zhì)量，減少了再次住院率，提高了患者生活質(zhì)量，可有效預(yù)防老年髖部骨折手術(shù)患者POD的發(fā)生?？傊?，國(guó)內(nèi)外眾多研究均支持ERAS管理方案能降低POD發(fā)生率，并且可能通過(guò)以下幾種途徑來(lái)實(shí)現(xiàn)。

2.1疼痛? 腰椎手術(shù)是術(shù)后疼痛最嚴(yán)重的手術(shù)之一[39]。Gornitzky AL等[40]研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛與POD發(fā)生有關(guān)。術(shù)后疼痛會(huì)造成中樞系統(tǒng)5-HT、Ach和NE等神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂，從而導(dǎo)致POD的發(fā)生[41]。此外POD不僅與術(shù)后疼痛有關(guān)，圍術(shù)期過(guò)多的應(yīng)用阿片類藥物也可增加POD的發(fā)生率[32，42]，神經(jīng)受體假說(shuō)和可塑性假說(shuō)可能是阿片類藥物誘發(fā)術(shù)后譫妄的生理機(jī)制基礎(chǔ)[43]。ERAS強(qiáng)調(diào)的超前鎮(zhèn)痛及多模式鎮(zhèn)痛理念不僅能有效改善術(shù)后疼痛，而且還減少了阿片類藥物的用量[44]。

2.2心理與睡眠? 術(shù)前宣教是ERAS理念的重要內(nèi)容。骨折患者常因活動(dòng)受限和較強(qiáng)的疼痛感，容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等情緒，這不利于術(shù)后恢復(fù)，可能會(huì)增加POD發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[45]。睡眠障礙也是POD的危險(xiǎn)因素之一[46]，其可導(dǎo)致圍術(shù)期神經(jīng)系統(tǒng)炎癥反應(yīng)加重、神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)等，造成大腦結(jié)構(gòu)損傷和代謝紊亂，影響大腦網(wǎng)絡(luò)的功能性連接，最終誘發(fā)POD[47]。關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的快動(dòng)眼睡眠時(shí)間在術(shù)后第1天明顯縮短、清醒時(shí)間延長(zhǎng)、睡眠結(jié)構(gòu)紊亂，術(shù)后第4天才能逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平[48]。ERAS策略中的術(shù)前心理干預(yù)及超前鎮(zhèn)痛能夠有效緩解患者焦慮、抑郁情緒，改善患者睡眠，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)。

2.3麻醉? 手術(shù)和麻醉相結(jié)合作用于神經(jīng)系統(tǒng)是POD發(fā)生的一種可能機(jī)制。麻醉可能通過(guò)調(diào)節(jié)緊密連接蛋白表達(dá)的方式增加血腦屏障（BBB）的通透性，而手術(shù)則導(dǎo)致外周炎癥出現(xiàn)，并最終在CNS中級(jí)聯(lián)放大[49，50]。神經(jīng)系統(tǒng)炎癥已被證明是許多慢性和神經(jīng)退行性疾病的共同特征。ERAS建議采用兩種以上的聯(lián)合麻醉方式，使用起效速度快、作用時(shí)間短的麻醉藥物和短效的阿片類藥物。研究表明[34]，ERAS所建議的麻醉方式可讓患者在麻醉結(jié)束后快速清醒，顯著降低了術(shù)中全麻藥的用量，減少了由于麻醉引起的患者神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)。

2.4體溫? 術(shù)中較低的體溫可使全身血管收縮，從而造成組織供氧減少，增加了麻醉藥物的組織溶解度，延長(zhǎng)了麻醉藥物的代謝時(shí)間，可造成麻醉后復(fù)蘇延遲，誘發(fā)POD[38]。體溫降低也可導(dǎo)致IL-6和IL-8等炎性因子的水平增高，已經(jīng)有相關(guān)研究證明IL-6和IL-8水平的增高與POD存在相關(guān)性[51]。ERAS理念的術(shù)中體溫維持對(duì)POD的發(fā)生有預(yù)防效果。預(yù)防術(shù)中低體溫不僅能使組織耗氧量下降，還能夠加快麻醉藥物代謝速度，促進(jìn)麻醉復(fù)蘇，降低POD發(fā)生率。

2.5圍術(shù)期飲食管理? 術(shù)前禁食、禁飲是圍手術(shù)期的常規(guī)要求。然而，長(zhǎng)時(shí)間禁飲食會(huì)影響腸道菌群群落結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致機(jī)械性腸道黏膜屏障受損[52]。Wen J等[53]通過(guò)構(gòu)建腸道菌群失調(diào)小鼠模型，發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后的實(shí)驗(yàn)組小鼠相比于對(duì)照組表現(xiàn)出更高的BBB通透性和POD發(fā)生率。這一現(xiàn)象被歸因于是微生物-腸-腦軸（MGBA）的作用：腸道菌群失調(diào)改變了BBB通透性，麻醉和手術(shù)誘導(dǎo)炎癥因子的釋放，而循環(huán)炎癥因子通過(guò)功能失調(diào)的BBB誘導(dǎo)CNS炎癥，導(dǎo)致POD發(fā)生[54]。ERAS建議的術(shù)前禁飲食在保證麻醉安全范圍內(nèi)的前提下相比于常規(guī)管理時(shí)間更短，而且建議術(shù)前2 h補(bǔ)充<400 ml的清潔飲品，這些舉措能保護(hù)腸道菌群穩(wěn)態(tài)，減少神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)，從而預(yù)防POD發(fā)生。

3總結(jié)

自ERAS被提出至今近20余年的時(shí)間中，其應(yīng)用于各專業(yè)學(xué)科的圍術(shù)期中的安全性和有效性已得到證實(shí)。國(guó)內(nèi)外眾多研究均表明ERAS圍術(shù)期管理策略能降低術(shù)后并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間、節(jié)省住院費(fèi)用。骨科患者因其患者群體老齡化特性，較易發(fā)生POD，一旦發(fā)生POD對(duì)手術(shù)醫(yī)生和患者及家屬都是一種打擊。雖然POD是一種短期、可逆的精神狀態(tài)改變，但易誘發(fā)醫(yī)患矛盾，而且有可能向長(zhǎng)期的POCD轉(zhuǎn)變。ERAS模式可通過(guò)多種途徑來(lái)降低POD的發(fā)生率。然而一些研究中的部分ERAS措施缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，而且大多數(shù)文章局限于臨床研究，這雖然能有效證實(shí)ERAS對(duì)降低POD發(fā)病率的作用，但其可能的相關(guān)機(jī)理依靠既往的動(dòng)物基礎(chǔ)研究來(lái)推測(cè)，缺乏大樣本的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)驗(yàn)證。另外，ERAS理念的推廣實(shí)踐和多學(xué)科協(xié)作也是個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題。

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