周君 楊美娟 彭如情

【摘要】 目的：分析剖宮產術后子宮瘢痕憩室（CSD）相關異常子宮出血患者應用宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療的可行性。方法：回顧性分析2018年1月—2023年5月于貴溪市人民醫(yī)院就診的80例CSD相關異常子宮出血患者的臨床資料，按照治療方式的不同將其分為聯(lián)合組（n=38）和基礎組（n=42），其中基礎組采用宮腔鏡手術進行治療，聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療。比較兩組患者的圍手術期相關指標，觀察兩組術后月經改善率，對比兩組子宮憩室深度，比較兩組手術并發(fā)癥（傷口感染、膀胱損傷、大出血）發(fā)生率。結果：聯(lián)合組患者的手術用時顯著長于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合組患者的手術出血量少于基礎組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。聯(lián)合組痊愈率高于基礎組，好轉率低于基礎組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組無效率及改善率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術后，兩組宮憩室深度情況均較術前顯著改善（P<0.05）；術后，兩組子宮憩室深度情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。兩組傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但聯(lián)合組并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：CSD相關異常子宮出血患者應用宮腹腔聯(lián)合手術用時較長，但可加快術后康復及月經恢復正常，療效與安全性較好。

【關鍵詞】 剖宮產術后瘢痕憩室 異常子宮出血 宮腔鏡 宮腹腔鏡聯(lián)合手術

Feasibility Analysis of Hysteroscope Combined Laparoscope Surgery in the Treatment of Patients with Cesarean Scar Diverticulum Related Abnormal Uterine Bleeding/ZHOU Jun， YANG Meijuan， PENG Ruqing. //Medical Innovation of China， 2024， 21（13）： -117

[Abstract] Objective： To analyze the feasibility of hysteroscope combined laparoscope surgery in the treatment of patients with cesarean scar diverticulum （CSD） related abnormal uterine bleeding. Method： The clinical data of 80 patients with CSD related abnormal uterine bleeding in Guixi People's Hospital from January 2018 to May 2023 were retrospectively analyzed. According to different treatment methods， they were divided into combined group （n=38） and basic group （n=42）， in which the basic group was treated with hysteroscopy and the combined group was treated with hysteroscope combined laparoscope surgery. The perioperative related indexes of the two groups were compared. The improvement rate of menstruation after surgery of the two groups were observed. The depth of uterine diverticulum was compared between the two groups. The incidence of surgical complications （wound infection， bladder injury and massive bleeding） were compared between the two groups. Result： The operation time of patients in the combined group was significantly longer than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The surgical bleeding volume in the combined group was less than that in the basic group， and the time to clear lochia and the length of hospital stay were significantly shorter than those in the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The recovery rate of the combined group was higher than that of the basic group， and the effective rate was lower than that of the basic group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no significant differences in the inefficiency and improvement rate between the two groups （P>0.05）. After surgery， the depth of uterine diverticulum in both groups were significantly improved compared with that before operation （P<0.05）. After surgery， there was no significant difference in the depth of uterine diverticulum between the two groups （P>0.05）. There were no significant differences in the incidence of wound infection， bladder injury and massive bleeding between the two groups （P>0.05）， but the total incidence of complications in the combined group was significantly lower than that in the basic group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The application of hysteroscope combined laparoscope surgery in patients with CSD related abnormal uterine bleeding takes a long operation time， but it can accelerate postoperative recovery and normal menstruation， and has good efficacy and safety.

[Key words] Cesarean scar diverticulum Abnormal uterine bleeding Hysteroscopy Hysteroscope combined laparoscope surgery

First-author's address： Department of Obstetrics and Gynecology， Guixi People's Hospital， Guixi 335400， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.13.026

剖宮產術后子宮瘢痕憩室（CSD）是剖宮產術后切口愈合不良導致的，由于我國的剖宮產率較高，作為剖宮產的遠期并發(fā)癥之一，其主要臨床癥狀表現(xiàn)為子宮異常出血、痛經甚至不孕，對有生育需求的患者來說，其影響是十分不利的[1]。其中異常子宮出血主要表現(xiàn)為經量過多、經期延長、非經期出血等，治療方式主要是藥物治療和手術治療，但藥物治療只適用于短期治療，且停藥后癥狀復發(fā)率較高[2]，因此，手術治療受到越來越多患者的關注和重視。臨床上針對CSD相關異常子宮出血一般采用宮腔鏡手術、陰式手術及宮腹腔鏡手術，其中開放式手術對患者身體的創(chuàng)傷較大，且手術視野受到局限，對術者要求較高，逐漸被宮腔鏡手術替代[3]。宮腔鏡手術是微創(chuàng)手術的一種，具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但其手術后會使患者子宮瘢痕處更加薄，對有孕育要求的患者來說不是最佳選擇[4]。宮腹腔鏡聯(lián)合手術，可對患者子宮瘢痕處的肌層進行修復和加固，有助于患者的預后[5]。為分析CSD相關異常子宮出血患者應用宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療的可行性，本文做了以下研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月—2023年5月于貴溪市人民醫(yī)院就診的80例CSD相關異常子宮出血患者的臨床資料。納入標準：（1）經臨床診斷后確診為CSD相關異常子宮出血[5]；（2）年齡24～40歲；（3）采用手術進行治療。排除標準：（1）宮內放置節(jié)育器；（2）存在婦科腫瘤疾?。唬?）存在其他原因導致異常子宮出血；（4）病例資料有丟失。按照治療方式的不同將其分為聯(lián)合組（n=38）和基礎組（n=42）。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 方法

基礎組采用宮腔鏡手術進行治療：麻醉后常規(guī)鋪巾，置入陰道窺器，擴宮至10號后，置入宮腔鏡，觀察子宮形態(tài)、位置及大小，采用連續(xù)灌注式宮腔鏡，壓力為80～100 mmHg，選用8 mm的雙極電切鏡切除瘢痕組織，修正下緣組織，促進血流，若見出血點，行定點電凝止血，妊娠組織完全清除后，采用球形電極電凝法對憩室處子宮內膜組織進行電凝，在傷后無明顯出血時結束手術。

聯(lián)合組采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術治療：麻醉后常規(guī)鋪巾，置入陰道窺器，進行擴宮，置入宮腔鏡，使用宮腔鏡探查發(fā)現(xiàn)憩室，并確定憩室的大小、形態(tài)等。在臍孔處置入腹腔鏡，建立氣腹，采用腹腔鏡探查發(fā)現(xiàn)膀胱子宮反折腹膜處粘連，并注入生理鹽水，將該部分進行分離，將膀胱下推至陰道前穹隆處，暴露子宮下段，經宮腔鏡置入探針。采用探針頂出子宮峽部憩室最薄的部位，并將其切除，直至暴露新鮮基層，在切除過程中，若患者出現(xiàn)活動性出血，對其進行電凝止血。確認子宮峽部光滑、無凹陷、盆腔內的創(chuàng)面無滲血后，使用生理鹽水將其洗凈，解除氣腹，取出手術器械，縫合切口，并于切口處粘貼無菌敷料。

1.3 觀察指標及判定標準

（1）觀察并比較兩組患者的圍手術期相關指標，主要包括手術用時、手術出血量、排凈惡露時間及住院時長。（2）比較兩組患者術后月經改善率，隨訪3個月，月經恢復正常即為痊愈；經期縮短，但仍>8 d即為好轉；經期無明顯變化為無效。月經改善率=（痊愈+好轉）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）患者手術前及手術2周后均采用彩色多普勒超聲診斷儀對患者子宮進行檢查，主要觀察患者子宮憩室深度，子宮憩室深度分為輕、中、重3種程度，其中輕度表示子宮黏膜缺失伴有部分子宮肌層缺失；中度是指在輕度的基礎上，子宮肌層缺失相對較大；重度是指子宮肌層幾乎全部缺失，深達漿膜層。（4）記錄并比較兩組患者手術并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括傷口感染、膀胱損傷、大出血。

1.4 統(tǒng)計學處理

本文數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析。計數(shù)資料均以率（%）表示，比較采用字2檢驗，等級資料采用秩和檢驗；計量資料均以（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基線資料

兩組基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 圍手術期相關指標

聯(lián)合組患者的手術用時顯著長于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；聯(lián)合組患者的手術出血量少于基礎組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3 月經改善率

聯(lián)合組痊愈率高于基礎組，好轉率低于基礎組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）；兩組無效率及改善率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表3。

2.4 子宮憩室深度

術后，兩組患者的子宮憩室深度情況均較術前顯著改善（P<0.05）；術前術后，兩組患者的子宮憩室深度情況比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。見表4。

2.5 并發(fā)癥

兩組患者傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），但聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表5。

3 討論

CSD在臨床上常見癥狀為產后經期延長、惡露時間長、陰道出血不規(guī)律等異常子宮出血，為提高剖宮產產婦的生活質量，臨床上目前多采用手術的方式進行治療[6]。隨著宮腔鏡的應用，臨床上發(fā)現(xiàn)宮腔鏡手術雖然在改善CSD相關異常子宮出血上具有良好的效果，但是對肌層較薄且有生育需求的患者而言，宮腔鏡手術并不是最佳選擇[7]。為避免肌層較薄且有生育要求的患者再次妊娠時發(fā)生子宮破裂的風險，現(xiàn)臨床上推薦采用宮腹腔鏡聯(lián)合手術進行治療，聯(lián)合手術可在良好的視野下，對患者的子宮腔、盆腔及腹腔的情況進行探查，可同時處理粘連、肌瘤等問題[8-9]。本次研究結果顯示，聯(lián)合組患者的手術用時顯著長于基礎組，聯(lián)合組患者的手術出血量少于基礎組，排凈惡露時間及住院時長均顯著短于基礎組，這說明，宮腹腔鏡聯(lián)合手術能更有效地改善患者的圍手術期相關指標。分析其原因：（1）宮腹腔鏡聯(lián)合手術更為復雜，可進行更為精準的手術操作，因此，手術用時更久[10-11]；（2）宮腹腔鏡的手術視野更加開闊，能更精準的定位憩室，且腹腔鏡能徹底去除瘢痕，對患者的經期改善具有一定效果，可有效縮短患者排凈惡露時間及住院時長[12-13]。

CSD相關異常子宮出血的機制是子宮下段瘢痕愈合不良形成的突起囊袋樣結構或峽部隆起引起月經血液的引流不暢，導致出現(xiàn)的月經延期或月經量過多[14-15]。本次研究觀察到，聯(lián)合組患者痊愈及好轉率與基礎組具有統(tǒng)計學差異，聯(lián)合組患者的憩室深度與基礎組均有改善，且無統(tǒng)計學差異，這說明，宮腹腔鏡聯(lián)合手術能更有效地改善患者的月經情況。分析其原因：（1）宮腹腔鏡的手術視野更加開闊，能夠更加徹底的切除憩室周圍影響經血或積液流出的纖維瘢痕，并將憩室底部的異物清除，使流出道恢復平緩，有利于患者的月經改善[16]；（2）宮腹腔鏡可同時探查腹部及子宮腔內其他影響不孕的因素，進行治療后患者的月經也可得到有效的改善，對于有生育要求的患者來說是十分有利的[17-18]。

除此之外，本次研究還觀察到，兩組患者傷口感染、膀胱損傷、大出血發(fā)生率并無顯著差異，但聯(lián)合組的并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于基礎組，這說明宮腹腔鏡聯(lián)合手術可有效降低患者的并發(fā)癥總發(fā)生率。分析其原因：（1）宮腹腔鏡在視野開闊的情況下，切除憩室周圍異物，使流出道恢復平緩，可有效避免患者出現(xiàn)大出血的情況[19]；（2）腹腔鏡可暴露更多的手術視野，能有效減少對血管及其他組織的損傷，可有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[20]。

綜上所述，CSD相關異常子宮出血患者應用宮腹腔聯(lián)合手術所需手術時長較長，但其可有效改善患者的圍手術期相關指標，且能提高患者的月經改善率，降低患者的術后并發(fā)癥發(fā)生率，對于有生育需求的患者來說，具有更高的臨床價值。

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（收稿日期：2023-09-25） （本文編輯：陳韻）