劉琦 蘇聯(lián)彬 李楠竹

*基金項(xiàng)目：廈門市醫(yī)療衛(wèi)生指導(dǎo)性項(xiàng)目（3502Z20209268）

【摘要】 目的：研究閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折的臨床效果。方法：選擇廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院2017年9月—2023年6月收治的橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折患兒86例為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患兒分為兩組。對(duì)照組43例，接受常規(guī)閉合復(fù)位聯(lián)合石膏固定治療；觀察組43例，接受閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針聯(lián)合石膏固定治療。對(duì)比兩組的臨床效果、疼痛程度、腕關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥發(fā)生情況、骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間。結(jié)果：觀察組臨床總有效率為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%（P<0.05）。治療前兩組患兒的骨折部位疼痛程度基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；但觀察組治療后48 h及出院后1周的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組（P<0.05）。治療前兩組的腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估（PRWE）評(píng)分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組的PRWE評(píng)分為（47.32±6.18）分，對(duì)照組為（48.62±6.34）分，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為1例，占比2.33%，而對(duì)照組的并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)為9例，占比20.94%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，固定物拆除時(shí)間早于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定在治療兒童橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折中的臨床效果較好，有效緩解疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間。

【關(guān)鍵詞】 兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折 閉合復(fù)位 經(jīng)皮克氏針 石膏固定 并發(fā)癥

Clinical Effect of Closed Reduction Percutaneous Kirschner Wire and Plaster Fixation in the Treatment of Salter-Harris Type Ⅰ/Ⅱ Epiphyseal Fractures of the Distal Radius in Children/LIU Qi， SU Lianbin， LI Nanzhu. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 00-005

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of closed reduction percutaneous Kirschner wire and plaster fixation in the treatment of Salter-Harris type Ⅰ/Ⅱ epiphyseal fractures of the distal radius in children. Method： A total of 86 children with Salter-Harris type Ⅰ/Ⅱ epiphyseal fractures of the distal radius admitted to the First Affiliated Hospital of Xiamen University from September 2017 to June 2023 were selected as the study subjects， they were divided into two groups according to the random number table method. 43 cases in the control group received conventional closed reduction combined with plaster fixation treatment; 43 cases in the observation group received closed reduction and percutaneous Kirschner wire combined with plaster fixation treatment. The clinical outcomes， degree of pain， wrist joint function， incidence of complications， fracture healing time， and fixation removal time between the two groups were compared. Result： The total clinical effective rate of the observation group was 97.67%， which was higher than 81.40% in the control group （P<0.05）. Before treatment， the pain degree of the fracture site was basically the same between the two groups， there was no statistical significance （P>0.05）; however， the pain scores of the observation group 48 h after treatment and 1 week after discharge were lower than those of the control group （P<0.05）. There was no significant difference in the patient-rated wrist evaluation （PRWE） scores between the two groups before treatment （P>0.05）; after treatment， the PRWE score of the observation group was （47.32±6.18） points， and that of the control group was （48.62±6.34） points， with no statistical significance （P>0.05）. The number of complications in the observation group was 1 case， accounting for 2.33%， while the number of complications in the control group was 9 cases， accounting for 20.94%， the difference between the two groups was statistically significant （P<0.05）. The fracture healing time of observation group was shorter than that of control group， and the fixation removal time was earlier than that of control group （P<0.05）. Conclusion： The clinical effect of closed reduction percutaneous Kirschner wire and plaster fixation in the treatment of Salter-Harris type Ⅰ/Ⅱ epiphyseal fractures of the distal radius in children is good， effectively relieving pain， reducing the incidence of complications， shortening fracture healing time and fixation removal time.

[Key words] Pediatric distal radius epiphyseal fracture Closed reduction Percutaneous Kirschner wire Plaster fixation Complications

First-author's address： Department of Pediatric Orthopedics， the First Affiliated Hospital of Xiamen University， Xiamen 361003， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.001

兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折是一種常見(jiàn)的骨折類型，主要分型為Salter-Harris Ⅰ型/Ⅱ型經(jīng)骺板骨折，其患病率相對(duì)較高[1-2]。兒童骨骺骨折若沒(méi)得到良好復(fù)位且維持復(fù)位，易引起骨骺早閉等問(wèn)題，造成生長(zhǎng)紊亂，橈骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)障礙，甚至畸形。因人體的腕關(guān)節(jié)部位活動(dòng)較為頻繁，骨折后其對(duì)功能恢復(fù)方面的要求較高，若處理不當(dāng)，極易引起關(guān)節(jié)疼痛或僵硬，給患者的生活造成不便[3]。臨床治療過(guò)程中，醫(yī)生會(huì)根據(jù)損傷機(jī)制、骨折類型和患者的個(gè)體差異，采用不同的固定和復(fù)位方法，以有效恢復(fù)其關(guān)節(jié)活動(dòng)度[4]。兒童橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折雖然大部分可以通過(guò)手法復(fù)位取得較好的療效，但在符合手法復(fù)位指征的情況下，仍有一定程度的復(fù)位失敗，或者再移位，并引發(fā)骨折畸形愈合、生長(zhǎng)紊亂、腕關(guān)節(jié)疼痛及功能障礙等并發(fā)癥[5-6]。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針技術(shù)逐漸被應(yīng)用于兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折的治療，該治療方法具有創(chuàng)傷小、固定牢靠等優(yōu)點(diǎn)[7]。本研究通過(guò)對(duì)兩種治療方法的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，探討閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定治療兒童橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折的臨床效果，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院于2017年

9月—2023年6月收治的86例Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折患兒為研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<16周歲；②經(jīng)X線檢查符合文獻(xiàn)[8]《實(shí)用骨科學(xué)》中橈骨遠(yuǎn)端骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；③認(rèn)知能力正常，可與人正常溝通；④無(wú)嚴(yán)重的視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、肢體障礙；⑤具有良好的依從性。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①白血??；②伴有嚴(yán)重的遺傳性疾??；③凝血功能障礙；④中途因各種原因退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將所有患兒分為對(duì)照組（n=43）和觀察組（n=43）。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患兒及其家屬均已知情同意。

1.2 方法

對(duì)照組給予患兒手法復(fù)位及石膏固定治療：經(jīng)CT或X線確診骨折類型及位置，采用利多卡因?qū)純旱墓钦勰┒诵芯植拷?rùn)麻醉?；純喝⊙雠P位，肩部外展至90°位置，沿前臂縱向進(jìn)行軸向牽引減輕骨折末端受力?；诠钦蹞p傷的生理學(xué)機(jī)制，實(shí)施封閉牽引復(fù)位。確認(rèn)骨折對(duì)位位置正確且穩(wěn)固，采用管型石膏對(duì)患兒前臂患側(cè)肢體進(jìn)行外固定操作。視骨折部位及遠(yuǎn)端的移位情況塑形石膏，復(fù)位骨折。經(jīng)過(guò)X線檢查確認(rèn)骨折處位于理想解剖位置。對(duì)患側(cè)肢體進(jìn)行懸吊，并在盡可能早的時(shí)機(jī)引導(dǎo)患兒進(jìn)行手指彎曲和伸展運(yùn)動(dòng)。1周后，通過(guò)X線照射對(duì)患兒進(jìn)行復(fù)查，若有骨折移位，需要再次行手法復(fù)位，若復(fù)位未成功，則需要考慮實(shí)施切開(kāi)復(fù)位手術(shù)。4～6周后，再次進(jìn)行X線檢查，并依據(jù)骨折的愈合程度適時(shí)拆除外固定裝置，同時(shí)指導(dǎo)患兒進(jìn)行腕部功能訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)。

觀察組給予患兒閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定治療：給予患兒全身麻醉，采取仰臥位，將患肢外展放置在手術(shù)側(cè)臺(tái)上，并進(jìn)行牽引復(fù)位。醫(yī)生觸摸骨折斷端，判斷其是否平整。同時(shí)，使用克氏針經(jīng)皮撬拔復(fù)位或斷端搖桿復(fù)位技術(shù)，C臂機(jī)透視下確認(rèn)骨折部位對(duì)位吻合，鋪消毒鋪巾覆蓋。橈骨骨折部位插入1枚克氏針，直徑1.5 mm或2.0 mm。調(diào)整克氏針的進(jìn)針?lè)较蚣敖嵌?，確保克氏針跨越骨折斷端并實(shí)現(xiàn)骨折處固定牢固。之后，將第2枚克氏針經(jīng)橈骨骨折近端引入遠(yuǎn)端，實(shí)現(xiàn)對(duì)骨折斷端進(jìn)行交叉固定。通過(guò)C臂機(jī)透視觀察復(fù)位和固定效果，若效果不理想，則將兩枚克氏針從骨折的斷端中抽離，再次進(jìn)行抗?fàn)恳麖?fù)。確認(rèn)對(duì)位正確，重復(fù)上述的克氏針操作方法。通過(guò)X線再次復(fù)查，確認(rèn)橈骨復(fù)位后，檢查克氏針的長(zhǎng)度、位置和固定狀況，將其彎曲并剪斷，尾端留出0.3～0.5 cm，并用石膏固定。6周后再次拍片，并根據(jù)患兒實(shí)際情況適當(dāng)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)鍛煉，囑患兒及家屬期間若有不適隨時(shí)復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床效果：觀察兩組治療后2周的臨床效果。經(jīng)治療后，患兒骨折部位正常愈合，患兒學(xué)習(xí)與生活不受限，為顯效；經(jīng)治療后，患兒骨折部位基本愈合，患兒學(xué)習(xí)與生活輕微受限，為有效；經(jīng)治療后，患兒的骨折部位愈合延遲或畸形愈合，為無(wú)效。臨床總有效率=顯效率+有效率。（2）疼痛程度：觀察兩組患兒治療前、治療后48 h、出院后1周三個(gè)不同節(jié)點(diǎn)的疼痛程度。利用面部表情分級(jí)評(píng)分法（face rating scales，F(xiàn)RS）對(duì)患兒實(shí)施評(píng)估，囑患兒以自身感受為準(zhǔn)進(jìn)行選擇，該量表主要包含6個(gè)表情圖，疼痛程度由輕到重依次排序，表情從快樂(lè)、悲傷再到哭泣依次為0、2、4、6、8、10分。

分值越低表示疼痛越輕。（3）腕關(guān)節(jié)功能：對(duì)兩組患兒治療前、治療后2周的腕關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)估。利用腕關(guān)節(jié)患者自行評(píng)估（patient-rated wrist evaluation，PRWE）予以評(píng)價(jià)，PRWE評(píng)分量表共計(jì)15個(gè)條目，包括5項(xiàng)疼痛相關(guān)的條目，6項(xiàng)與特殊活動(dòng)相關(guān)的條目，4項(xiàng)與日?；顒?dòng)相關(guān)的條目。特殊活動(dòng)與日常活動(dòng)之和除以2為功能得分，總分值為50分；疼痛評(píng)分5項(xiàng)總分值也是50分，腕關(guān)節(jié)功能最終得分為功能評(píng)分與疼痛評(píng)分之和（即100分）。分值越高提示腕關(guān)節(jié)功能越差。（4）并發(fā)癥：記錄兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況，主要包括骨折再移位、延遲愈合、畸形愈合。（5）骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間：觀察兩組患兒骨折部位愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 27.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理文中數(shù)據(jù)。其中，年齡、疼痛程度、PRWE評(píng)分、骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間等計(jì)量資料均符合正態(tài)性分布，以（x±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；臨床效果、并發(fā)癥等計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，組間比較行字2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的基線資料比較

對(duì)照組男女比例為24︰19，年齡5～14歲，平均（7.86±3.18）歲，左側(cè)骨折23例，右側(cè)骨折20例，Salter-Harris分型：Ⅰ型20例，Ⅱ型23例；觀察組男女比例為25︰18，年齡5～14歲，平均（7.81±3.22）歲，左側(cè)骨折21例，右側(cè)骨折22例，Salter-Harris分型：Ⅰ型21例，Ⅱ型22例。兩組基線資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組的臨床效果比較

觀察組臨床總有效率為97.67%，對(duì)照組為81.40%，觀察組明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.468，P=0.035），見(jiàn)表1。

2.3 兩組的疼痛程度比較

治療前兩組患兒的骨折部位疼痛程度基本一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組治療后48 h及出院后1周的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組的PRWE評(píng)分比較

治療前兩組的PRWE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后2周，觀察組的PRWE評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

2.5 兩組的并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，對(duì)照組為20.94%，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.545，P=0.019），見(jiàn)表4。

2.6 兩組的骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間比較

觀察組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，固定物拆除時(shí)間早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表5。

3 討論

兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折是小兒骨科常見(jiàn)病，主要是由于摔倒、暴力撞擊、直接按壓等因素引起[9-10]。而間接的外傷，如跌倒時(shí)手掌著地，力量從手掌傳遞到橈骨遠(yuǎn)端部位，也會(huì)造成骨折[11]?；純褐饕憩F(xiàn)為腕關(guān)節(jié)明顯疼痛、畸形、腫脹、伸屈活動(dòng)受限等，由于患兒年齡較小，不易配合，復(fù)位難度有所增加，故對(duì)預(yù)后也相對(duì)不利[12-14]。針對(duì)兒童橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折，需要盡早使骨折解剖復(fù)位，穩(wěn)妥固定，減少再移位可能，從而降低骺板早閉的風(fēng)險(xiǎn)，避免日后出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端生長(zhǎng)紊亂；同時(shí)也要兼顧骨折愈合和拆除石膏的時(shí)間，盡快開(kāi)始腕關(guān)節(jié)功能鍛煉，避免腕關(guān)節(jié)僵硬影響功能，使患兒早日復(fù)學(xué)[15-16]。目前，臨床上主要采用手法復(fù)位、外固定和外科內(nèi)固定相結(jié)合的方法，但是常規(guī)的手法和外固定方法很難滿足患兒的病情需要[17-18]。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定較常規(guī)治療有較大優(yōu)勢(shì)，有助于患兒術(shù)后早期功能鍛煉，加速康復(fù)進(jìn)程，并降低骨折再移位等并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究結(jié)果顯示，觀察組臨床總有效率為97.67%，高于對(duì)照組的81.40%，且經(jīng)治療后的疼痛評(píng)分低于對(duì)照組。原因分析，兒童橈骨遠(yuǎn)端血供充足，且有很強(qiáng)的局部可塑性，手法復(fù)位是臨床上較為常見(jiàn)的治療方式之一，但臨床上仍有部分兒童因早期復(fù)位不成功而需二次手術(shù)，嚴(yán)重影響了骨折愈合速度和功能恢復(fù)。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定是一種微創(chuàng)的骨折復(fù)位固定技術(shù)，目前已在多種骨折的治療中廣泛應(yīng)用。其核心機(jī)制是通過(guò)手法復(fù)位恢復(fù)骨折部位至正常位置，隨后采用克氏針對(duì)骨折部位進(jìn)行內(nèi)固定操作，有效減輕骨折內(nèi)部不穩(wěn)定所引起的塌陷、成角、移位等問(wèn)題，維持良好的解剖學(xué)復(fù)位。相較于其他的手術(shù)固定方式，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定具有操作簡(jiǎn)單，固定可靠，對(duì)骺板影響小，療效優(yōu)良等特點(diǎn)。此外，有效的固定能夠防止骨折斷端縮短、側(cè)向移位，確保骨折正常的掌傾角和尺偏角恢復(fù)至正常范圍，對(duì)于患側(cè)腕功能恢復(fù)具有關(guān)鍵性作用。橈骨遠(yuǎn)端Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型骨骺骨折，盡管可以手法復(fù)位，但是因?yàn)椴糠止钦鄄环€(wěn)定，加之前臂肌肉的牽拉，會(huì)導(dǎo)致骨折再移位。閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針技術(shù)屬微創(chuàng)技術(shù)，對(duì)組織損傷較小，配合石膏固定可有效降低骨折再移位的風(fēng)險(xiǎn)，增強(qiáng)固定效果，有效緩解患兒的疼痛，促進(jìn)其盡早進(jìn)行腕關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練，減少二次手術(shù)的發(fā)生。孫亮等[19]的研究結(jié)果顯示，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定治療后患者的疼痛感評(píng)分有所降低，這與本研究結(jié)果存在相似性。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為2.33%，對(duì)照組為20.94%，觀察組低于對(duì)照組，且觀察組骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間均短于對(duì)照組。主要原因是閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針技術(shù)在復(fù)位成功后，將克氏針內(nèi)固定與石膏托外固定相結(jié)合，可有效維持復(fù)位，減少骨折再移位可能，同時(shí)縮短骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間，從而使并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)降低。通過(guò)對(duì)比分析兩種治療方法的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定在治療兒童Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折中具有更好的臨床效果，該結(jié)果與王林濤等[20]研究結(jié)果趨于一致。與手法復(fù)位聯(lián)合石膏固定相比，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定的患者愈合時(shí)間更短、功能恢復(fù)更好，且并發(fā)癥發(fā)生率較低。此外，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針固定方法具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)點(diǎn)。

綜上所述，閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針與石膏固定在治療兒童Salter-HarrisⅠ型/Ⅱ型橈骨遠(yuǎn)端骨骺骨折中的臨床效果較好，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，有效緩解疼痛，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短骨折愈合時(shí)間及固定物拆除時(shí)間。

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（收稿日期：2023-11-30） （本文編輯：張爽）